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Von Emily Littlejohn, DO, MPH

Eine 25-jährige Frau mit systemischem Lupus erythematosus (SLE), der sich mit einer Lupusnephritis der Klasse IV manifestierte, Lupus cerebritis, Antiphospholipid-Syndrom, hämolytischer Anämie, oralen Geschwüren, Alopezie und Arthritis manifestierte, wurde kürzlich in unserer Klinik zur Nachuntersuchung vorgestellt. Die derzeitige Therapie umfasste Prednison, Hydroxychloroquin und intravenöse Rituximab-Infusionen, wobei die letzte Dosis zwei Monate vor diesem Besuch verabreicht wurde. Sie stellte sich nach einem komplexen Krankenhausaufenthalt vor, bei dem ein atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom diagnostiziert wurde und sie eine Eculizumab-Therapie erhielt.

Bei unserem Besuch gab die Patientin an, dass sie fröstelte, Myalgien und Magen-Darm-Beschwerden hatte. Ihre Vitalzeichen zeigten eine Tachykardie von 130 Schlägen pro Minute und eine Temperatur von 38,6 °C. Sie wurde umgehend ins Krankenhaus eingeliefert, wo bei der Blutuntersuchung eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (ESR) und ein erhöhtes C-reaktives Protein (CRP) sowie eine Leukopenie bei stabilem Hämoglobin und Blutplättchen festgestellt wurden.

Infektion oder Krankheitsschub? Verwendung des ESR:CRP-Verhältnisses

Rheumatologische Erkrankungen und ihre Behandlungen setzen Patienten oft einem erhöhten Infektionsrisiko aus. Daher sind wir sehr aufmerksam und fragen ständig nach infektiösen Anzeichen und Symptomen. Hierin liegt eines der häufigsten Dilemmata, mit denen Rheumatologen konfrontiert sind: die Unterscheidung der Ursache von Fieber bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen. Dies gilt insbesondere für Lupus, wo Fieber eine häufige Manifestation eines Lupusschubs sein kann.

Die Forschung, die Ärzten Instrumente zur Verfügung stellen kann, um die Ursache von Fieber bei Lupuspatienten zu klären, ist noch nicht abgeschlossen. SLE-Aktivitätsmessungen – wie Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper, Komplemente und das vollständige Blutbild – können hilfreich sein, obwohl diese Messungen nicht immer mit der Lupusaktivität übereinstimmen oder sich mit ihr verändern und bei einer Infektion sicherlich abnormal sein können. CRP und ESR, beides unspezifische Marker für systemische Entzündungen, sind potenziell nützliche Biomarker in diesem häufig anzutreffenden klinischen Szenario.

Interessanterweise korreliert der CRP-Spiegel nicht mit Markern für die Krankheitsaktivität, wie z. B. Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörpern und Komplementspiegeln, während ESR-Erhöhungen stark mit Krankheitsverschlechterungen bei SLE verbunden sind. Die abgeschwächte CRP-Antwort bei SLE-Patienten könnte auf die Wirkung von Interferon-a zurückzuführen sein, einem Molekül, das bei Lupus-Patienten stark exprimiert wird, indem es die CRP-Promotoraktivität und die CRP-Sekretion in Hepatozyten hemmt.

Da die ESR sowohl bei Lupus-Aktivität als auch bei einer Infektion ansteigt, ist sie allein zu unspezifisch, um zwischen einem Lupus-Schub und einer Infektion zu unterscheiden. CRP-Werte von >6,0 mg/dl bei SLE-Patienten wurden mit infektiösen Prozessen in Verbindung gebracht, und es wurden höhere CRP-Werte bei SLE-Infektionen im Vergleich zu SLE-Schüben ohne Infektionen beobachtet. Wenn CRP während eines Schubs erhöht ist, weisen Schübe mit Serositis (Pleuritis, Perikarditis, Pneumonitis) und Schübe mit Nephritis oder Myositis ein deutlich höheres CRP auf als andere Arten von SLE-Schüben.

In einem kürzlich in der Zeitschrift Lupus veröffentlichten Artikel wurde eine Überprüfung der Krankenakten von SLE-Patienten durchgeführt, um die Nützlichkeit des ESR:CRP-Verhältnisses bei der Unterscheidung zwischen einer Infektion und einem Schub bei Lupus-Patienten mit Fieber zu bewerten.

Für diese Studie kamen Krankenhausaufenthalte in Frage, bei denen die Patienten bei der Aufnahme eine Temperatur von >37,9°C (100,3°F) oder subjektives Fieber als Hauptbeschwerde hatten. Bei der Aufnahme wurden klinische und Labordaten erhoben, einschließlich der Patientensymptome, der infektiösen Untersuchung (Röntgenbilder, Blut- und Urinkulturen), der Basislaborwerte (einschließlich des vollständigen Blutbildes), der ESR und des CRP.

Wir stellten fest, dass die ESR-Werte bei Patienten mit Schüben und Infektionen ähnlich waren. Die CRP-Werte waren bei Infektionen signifikant höher als bei Schüben (Tabelle). Das ESR:CRP-Verhältnis war positiv mit dem Auftreten von Schüben assoziiert, wobei jede Einheit Anstieg des ESR:CRP-Verhältnisses mit einem 13-prozentigen Anstieg der Wahrscheinlichkeit verbunden war, dass die Ätiologie des Fiebers einem SLE-Schub gegenüber einer Infektion zugeschrieben wurde. Der Anteil der Schübe im Vergleich zu Infektionen variierte je nach Verhältnis von ESR:CRP (Tabelle und Abbildung), wobei Infektionen bei Verhältnissen von ≤2 und Schübe bei Verhältnissen von ≥15 überwogen (P = 0,000).

Tabelle. Nicht-spezifische Entzündungsmarker, die den Episoden von Schüben und Infektionen entsprechen.

Abbildung. Relative Häufigkeit von Schüben vs. Infektionen nach dem Verhältnis von Erythrozytensedimentationsrate (ESR) zu C-reaktivem Protein (CRP) (kategorisiert als ≤2, 2-15 oder ≥15). Es bestand ein signifikanter Unterschied in der Verteilung der Schübe gegenüber den Infektionen nach dem ESR:CRP-Verhältnis (P = 0,000).

Wie das ESR:CRP-Verhältnis die Behandlung lenkte

Unsere Patientin wurde umgehend ins Krankenhaus eingeliefert, wo bei der Blutuntersuchung ein erhöhter ESR-Wert von 27 mm/Std. (Normalbereich 0-20 mm/Std.) und ein CRP-Wert von 2,3 mg/dL (normal <0,9 mg/dL) mit einem ESR:CRP-Verhältnis von 11,7 festgestellt wurde. Die Komplementwerte waren normal, und auch die Anti-Doppelstrang-DNA-Antikörper waren normal. Ihr komplettes Blutbild zeigte eine Leukopenie, sowohl mit Lymphopenie als auch mit Neutropenie. In den Blutkulturen wurde Methicillin-resistenter Staphylococcus epidermidis nachgewiesen, und unsere Patientin erhielt eine vollständige Antibiotika-Infusion, die ihr Fieber senkte und ihre Zytopenien normalisierte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei unserer Patientin um eine Patientin mit schwer kontrollierbarem, an mehreren Organen beteiligtem Lupus handelte, die eine laufende Immunsuppression erhielt und mit einer Temperatur von 38,6 °C eingeliefert wurde. Die Blutuntersuchungen bei der Aufnahme waren schwer zu interpretieren, und es bestand der dringende Verdacht auf eine Infektion und einen SLE-Schub. Das ESR:CRP-Verhältnis war ein nützliches Hilfsmittel, um die klinische Beurteilung zu unterstützen und den Einsatz hochdosierter Glukokortikoide oder anderer immunsuppressiver SLE-Medikamente hinauszuzögern.

Diese prekäre Situation zwischen der Behandlung einer Infektion und eines Schubs ist den Rheumatologen nicht fremd. Durch die Analyse der Nützlichkeit des ESR:CRP-Verhältnisses hoffen wir, Licht auf ein potenziell nützliches Instrument zu werfen, das die Behandlung in diesem häufigen klinischen Dilemma leiten kann.

Dr. Littlejohn ist Mitarbeiterin der Abteilung für rheumatische und immunologische Erkrankungen.

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emily littlejohn systemischer lupus erythematodes (SLE)