Einführung
Diabetes und Demenz: der Zusammenhang
Diabetes und Demenz: das Risiko
Diabetes und Demenz: die Folgen
Diabetes und Demenz: praktisches Management
Diabetes und Demenz: Glykämische Ziele
Schlussfolgerung

Einleitung

Mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung und den Veränderungen des Lebensstils wird die Prävalenz von Diabetes wahrscheinlich zunehmen – vor allem bei älteren Menschen im Alter von ≥75 Jahren.1 Das Alter geht mit einer Vielzahl von Komorbiditäten einher, die wiederum die Versorgung älterer Menschen mit Diabetes komplexer machen (Kasten 1). Geriatrische Syndrome wie kognitive und körperliche Funktionsstörungen treten als dritte Kategorie von Komplikationen zusätzlich zu den traditionellen mikro- und makrovaskulären Erkrankungen bei älteren Menschen mit Diabetes auf.2 (Abbildung 1) Infolgedessen ist Diabetes als Risikofaktor für die Institutionalisierung älterer Menschen anerkannt und erhöht das Risiko der Aufnahme in ein Pflegeheim um das Dreifache.3 Im Gegensatz zu anderen chronischen Erkrankungen hängt die Pflege bei Diabetes von der Fähigkeit des Patienten ab, sich selbst zu versorgen, was durch das Vorliegen geriatrischer Syndrome, insbesondere kognitiver Dysfunktionen, beeinträchtigt werden kann.

Diabetes und Demenz: der Zusammenhang

Dauerhafte Hyperglykämie erhöht das Risiko zerebrovaskulärer Erkrankungen, indem sie Entzündungen, endotheliale Dysfunktion, oxidativen Stress und Insulinresistenz hervorruft, was zu einer erhöhten Inzidenz vaskulärer Demenzen führt.4 Andererseits kann eine beschleunigte Hirnalterung aufgrund eines veränderten Amyloid-Stoffwechsels, einer erhöhten Proteinglykosylierung und einer direkten zerebralen Glukotoxizität das vermehrte Auftreten von Demenz vom Alzheimer-Typ erklären.5 Wiederholte Episoden von Hypoglykämie, die bei älteren Menschen häufig vorkommen, können zu kognitiven Störungen beitragen, und diese Beziehung scheint bidirektional zu sein. Eine schwere Hypoglykämie in der Vorgeschichte erhöht das Risiko einer kognitiven Dysfunktion6 , und umgekehrt erhöht eine kognitive Dysfunktion das Risiko einer Hypoglykämie.7 Es wurde festgestellt, dass strukturelle Veränderungen des Gehirns mit Diabetes und Demenz in Verbindung stehen. So wird beispielsweise bei älteren Menschen mit Diabetes häufiger über eine Atrophie des Gehirns und des Hippocampus berichtet, die zu kognitiven Funktionsstörungen beitragen, insbesondere zu einer Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses.8 Es scheint, dass die Insulinresistenz im Gehirn bei der Alzheimer-Krankheit korrelativ zunimmt, was darauf hindeutet, dass die Alzheimer-Krankheit durch eine Art „Hirn-Diabetes“ verursacht werden könnte.

Diabetes und Demenz: das Risiko

Eine fortschreitende Verschlechterung der kognitiven Funktionen, die zu Demenz führt, kommt bei älteren Menschen mit Diabetes häufig vor. Das Risiko, eine Alzheimer-Krankheit oder eine vaskuläre Demenz zu entwickeln, ist bei älteren Menschen mit Diabetes doppelt so hoch wie bei einer altersgleichen Kontrollgruppe ohne Diabetes.9 Bei Diabetikern ist das relative Risiko, an Alzheimer zu erkranken, nachweislich um 1,56 (95% CI 1,41 bis 1,73) bzw. 56% erhöht, bei vaskulärer Demenz um 2,27 (1,94 bis 2,66) bzw. 127% und bei allen Arten von Demenz um 1,73 (1,65 bis 1,82) bzw. 73%.10 Über einen Zeitraum von 10 Jahren beträgt das Risiko eines Diabetikers, eine Demenz zu entwickeln, 5,3 % (95 % CI 4,2 bis 6,3) für den niedrigsten (-1) und 73,3 % (64,8 bis 81,8) für den höchsten (12-19) Summenscore.

Alter, mikrovaskuläre Erkrankung, diabetischer Fuß, zerebrovaskuläre Erkrankung, kardiovaskuläre Erkrankung, akute Stoffwechselereignisse, Depression und Ausbildung waren am stärksten prädiktiv für eine Demenz und bildeten den Risikoscore.11 Darüber hinaus erhöht das Vorhandensein von Diabetes die Sterblichkeitsrate bei Demenzpatienten. In einer retrospektiven australischen Studie starben Patienten mit einer Kombination aus Demenz und Diabetes fast doppelt so schnell wie Patienten ohne Diabetes (Hazard Ratio 1,9, 95% CI 1,3 bis 2,9).12

Diabetes und Demenz: die Folgen

Ältere Menschen mit Diabetes und Demenz haben Schwierigkeiten bei der Durchführung von Selbstversorgungsaufgaben. In einer gemeindebasierten Studie mit 1.398 älteren Patienten mit Diabetes, Durchschnittsalter (SD) 70 (7,4) Jahre, nahm die Einhaltung der Aufgaben der Diabetes-Selbstversorgung (Einnahme von Diabetes-Medikamenten, regelmäßige Bewegung, Befolgung eines empfohlenen Ernährungsplans, Durchführung von Blutzuckermessungen und Fußinspektionen) mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung ab. Spezifische Selbstversorgungsaufgaben wie Bewegung und Einhaltung der Diät wurden am stärksten mit kognitiven Beeinträchtigungen in Verbindung gebracht.13 Bei diesen Personen ist es auch wahrscheinlicher, dass behandlungsbedingte Komplikationen wie schwere Hypoglykämien auftreten, bei denen sie Hilfe benötigen.14 Aufgrund von unregelmäßigen Essensgewohnheiten, die mit Demenz einhergehen, besteht bei älteren Menschen mit Diabetes auch das Risiko einer Mangelernährung und Dehydrierung und damit einer Verschlechterung der Diabeteseinstellung (Abbildung 2). Pflegekräfte von Patienten mit Diabetes und Demenz stehen vor außerordentlichen Herausforderungen bei der Pflege beider Erkrankungen, insbesondere bei Personen, die Verhaltensänderungen entwickeln. Ihre Bedürfnisse sollten frühzeitig erkannt werden, damit sie vom Gesundheitssystem besser unterstützt werden können.

Diabetes und Demenz: Praktisches Management

Obwohl ein Zusammenhang zwischen Hyperglykämie und kognitiver Dysfunktion besteht, hat sich gezeigt, dass eine strenge Blutzuckereinstellung eine Verschlechterung der geistigen Funktionen nicht verhindern kann.15 Wie bereits erörtert, verschlechtert sich die Selbstversorgung mit Diabetes, sobald sich eine Demenz entwickelt. Daher sollte die Überprüfung auf kognitive Funktionsstörungen für den Arzt oberste Priorität haben, wenn er beobachtet, dass ein Patient seine Selbstversorgungsaufgaben nicht erfüllt (Kasten 2). Kliniker sollten sich auch bewusst sein, dass eine Demenz mit Sprachstörungen, Desorientierung und Persönlichkeitsveränderungen einhergehen kann, die die Symptome einer Hypoglykämie nachahmen können.16 Der Mini-Cog-Test ist ein einfaches Screening-Instrument für Demenz, das eine Sensitivität von 86,4 % (95 % CI 64,0 bis 96,4 %) und eine Spezifität von 91,1 % (85,6 bis 94,6 %) aufweist und in nur drei Minuten durchgeführt werden kann; ideal für Kliniker mit begrenzter Sprechzeit.17 (Kasten 3)

Mit fortschreitender Abnahme der kognitiven Funktionen haben ältere Menschen mit Diabetes und Demenz aufgrund der zunehmenden Abhängigkeit und unvorhersehbaren Verhaltensänderungen komplexe Bedürfnisse. So sollte beispielsweise die Flüssigkeitszufuhr aufgrund des eingeschränkten Durstgefühls aufrechterhalten werden, um das Risiko einer Volumendepletion und hyperglykämischer Krisen zu vermeiden. Bei insulinbehandelten Patienten kann die neue Klasse der langwirksamen Insulinanaloga eine gute Option sein, da sie das Risiko einer Hypoglykämie verringern und bequem einmal täglich injiziert werden können.18 Patienten mit unregelmäßigem Essverhalten und unvorhersehbarer Kalorienzufuhr könnten mit einem Regime behandelt werden, bei dem kurzwirksame Insulinanaloga erst nach dem Verzehr einer Mahlzeit verabreicht werden, wodurch eine insulininduzierte Hypoglykämie verhindert wird, wenn eine Mahlzeit ausgelassen oder nur teilweise verzehrt wird.

Diabetes und Demenz: glykämische Ziele

Ältere Menschen mit Demenz sind wahrscheinlich gebrechlich und haben eine begrenzte Lebenserwartung, so dass ein HbA1c-Zielwert von 64-75 mmol/mol (8-9 %) angemessen ist. Eine strenge Blutzuckerkontrolle in dieser Bevölkerungsgruppe kann schädlich sein, da sie zu Hypoglykämien führt und die Lebensqualität beeinträchtigt. Auch ein höherer HbA1c-Wert >75mmol/mol (>9,0%) ist nachweislich mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden.19 Noch wichtiger ist, dass sich die Ziele in dieser Bevölkerungsgruppe auf die kurzfristigen täglichen Blutzuckerwerte konzentrieren sollten und nicht auf einen langfristigen HbA1c-Wert – aufgrund der begrenzten Lebenserwartung. Dadurch wird sowohl eine Hyperglykämie – die zu Lethargie, Dehydrierung, Sehstörungen und Infektionen führen kann – als auch eine Hypoglykämie – die zu Stürzen und Verwirrung führen kann – vermieden. Kurzfristige Ziele in einem angenehmen täglichen Bereich von Blutzuckerwerten >4 aber <15mmol/L sind angemessen, da Blutzuckerwerte außerhalb dieses Bereichs wahrscheinlich symptomatisch sind und zu kognitiven Veränderungen führen.20

Schlussfolgerung

Durch die alternde Bevölkerung wird Diabetes zunehmend zu einer Alterskrankheit. Infolgedessen ist Diabetes bei älteren Menschen mit zahlreichen Komorbiditäten verbunden, einschließlich einer erhöhten Prävalenz geriatrischer Syndrome wie kognitiver und körperlicher Dysfunktion. Obwohl die Versorgung dieser besonderen Patientengruppe mit komplexen Bedürfnissen eine Herausforderung darstellt, ist es daher unerlässlich, das Management auf die Maximierung des Nutzens und der Sicherheit der Diabetesbehandlung zu konzentrieren.

Bhavna Sharma, Abteilung für Altersmedizin, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham
Ahmed H Abdelhafiz, Abteilung für Altersmedizin, Rotherham General Hospital, Moorgate Road, Rotherham

Interessenkonflikt: keiner erklärt

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