Abstract
Die Divertikelperforation ist eine häufige Komplikation der Divertikulitis und kann zur Bildung von Abszessen führen. Das Vorhandensein solcher Abszesse an der Bauchdecke ist selten und kann zu Fehldiagnosen führen. Wir präsentieren den Fall eines Patienten mit Bauchschmerzen und die Bildung eines großen linken lumbalen Abszess aufgrund der Perforation eines Divertikels des linken Kolon und unsere chirurgische Behandlung der Wahl mit günstigen Ergebnissen.
1. Einleitung
Divertikelkrankheiten betreffen vor allem in den westlichen Ländern hauptsächlich Patienten über vierzig Jahre, wobei das linke Kolon die häufigste Lokalisation darstellt. Die meisten Patienten bleiben asymptomatisch, während 20 % der Fälle Symptome aufweisen. Zu den Risikofaktoren gehören Fettleibigkeit, Rauchen und ballaststoffarme Ernährung, aber die Pathophysiologie kann auch eine Verbindung zwischen Divertikulitis, entzündlichen Erkrankungen und Reizdarmsyndrom beinhalten. Zu den möglichen Komplikationen gehören Abszesse, Perforation, Strikturen oder die Bildung von Fisteln, insgesamt mit einer Rate von 25 %.
Die Perforation eines Divertikels kann in der Regel zur Bildung eines Abszesses führen, da sich die benachbarten Strukturen durch die Gewebekontinuität entzünden. Das Vorhandensein eines Abszesses an der Bauchdecke aufgrund einer solchen Perforation ist jedoch selten. Wir stellen den seltenen Fall eines Patienten mit einem großen perforierten Abszess in der linken Lendengegend und unklaren Bauchschmerzen vor, der als Divertikelperforation diagnostiziert und entsprechend den bestehenden Leitlinien chirurgisch behandelt wurde.
2. Fallbericht
Ein 50-jähriger männlicher Patient wurde in die Notaufnahme unserer Klinik eingeliefert und klagte über leichte diffuse Bauchschmerzen, ohne dass eine spezifische Schmerzempfindlichkeit vorlag. Diese Schmerzen traten bereits am Vortag auf, zusammen mit Fieber bis zu 38,3°C. Er erwähnte keine anderen Symptome wie Übelkeit, Appetitlosigkeit oder Darmstörungen. Vor unserer Untersuchung wurde der Patient in die Notaufnahme der Inneren Medizin überwiesen, wo eine Blutuntersuchung und eine Röntgenuntersuchung des Abdomens vorgesehen waren (Abbildung 2). Seine Laborwerte waren WBC 8,43 K/μL mit 74,5 % Neutrophilen, Hb 11,2 gr/dL und Ht 34,3 %. Seine Vitalparameter lagen im Normalbereich. Aus seiner Anamnese ging hervor, dass er in den letzten fünf Jahren zwei akute Divertikulitis-Episoden erlitten hatte (jeweils fünf und drei Jahre vor dieser Aufnahme), die er konservativ behandelt hatte. Zum Zeitpunkt der Aufnahme nahm er weder Immunsuppressiva noch andere Medikamente ein.
Bei der klinischen Untersuchung wurde eine leichte diffuse Empfindlichkeit bei der Palpation des linken Bauchbereichs festgestellt, ohne spezifische Anzeichen von Bauchschmerzen. Bei der Inspektion des Patienten wurde jedoch ein Abszess im linken Lendenbereich festgestellt, der nach Angaben des Patienten seit etwa drei Monaten vorhanden war und sich nach dem Stuhlgang tendenziell verkleinerte. Der Abszess schien unkompliziert, nicht zu groß und durch eine Drainage unter lokaler Anästhesie am Krankenbett beherrschbar zu sein. Daher wurde er inzidiert, wobei fast zwei Liter eitrige Flüssigkeit abgelassen wurden (Abbildung 1). Obwohl vor der Drainage kein klinischer Verdacht für die Durchführung einer abdominalen CT bestand, machten Menge und Qualität der abgeleiteten Flüssigkeit diese Untersuchung zur weiteren Kontrolle notwendig. Das CT zeigte das Vorhandensein von freier Luft in der Lendenwand im Bereich des Abszesses (aber nicht im Bauchraum) sowie Entzündungszeichen (Abbildungen 3(a) und 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Aufgrund dieser bildgebenden Befunde in Kombination mit dem Zustand des Patienten entschieden wir uns für eine explorative Laparotomie, bei der ein perforiertes Divertikel des linken Kolons festgestellt wurde. Diese Perforation führte zu einer Entzündung der hinteren Bauchwand durch Gewebekontinuität und zur Bildung des Lendenabszesses. Es gab jedoch keine Anzeichen einer generalisierten Peritonitis, da die Faszie nicht infiziert war. Das entzündete Segment des Dickdarms wurde an gesunden Rändern exzidiert und eine End-zu-End-Anastomose durchgeführt (Abbildungen 4, 5(a) und 5(b)). Die postoperative Phase verlief ereignislos, und der Patient wurde am siebten Tag nach der Operation mit einem guten Zustand des Wandtraumas und mit einer Empfehlung zur Antibiotikaeinnahme für die folgenden zwei Wochen entlassen.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Die Divertikulitis wird nach der klassischen Hinchey-Klassifikation als perikolischer Abszess oder Phlegmon (Hinchey I), Becken-, Bauch- oder retroperitonealer Abszess (Hinchey II), generalisierte eitrige Peritonitis (Hinchey III) und generalisierte fäkale Peritonitis (Hinchey IV) eingeteilt. Es wurden auch viele andere Klassifizierungen gemeldet (Hughes, modifizierter Hinchey, Köhler, Hansen/Stock und Siewert). Eine Divertikelperforation äußert sich in der Regel durch akute Bauchschmerzen und Peritonitis. Sie kann jedoch auch mit untypischen Anzeichen auftreten, und zwar durch Komplikationen wie chronische Abszesse, Fistelbildung und Darmverschluss. So wurden Fälle mit kolovesikalen und kolovaginalen Fisteln, perianalen Fisteln, Abszessbildung an der Bauchdecke, am Oberschenkel oder an der Nierengrube bei Nierenerkrankungen im Endstadium, subkutanem Emphysem und einer Perforation einer Lendenhernie berichtet.
In unserem Fall trat die Perforation als Abszess im linken Lendenbereich von dreimonatiger Dauer auf, für den der Patient zuvor keine Behandlung in Anspruch genommen hatte, da er keine anderen Symptome aufwies. Abgesehen von unserem Fall sind in der Literatur nur zwei weitere Fälle beschrieben, bei denen sich ein Abszess im Lendenbereich nach einer Divertikelperforation gebildet hat (Tabelle 1). Es wird angenommen, dass rezidivierende Anfälle von Divertikulitis Narbenbildung und Adhäsionen provozieren, so dass lokalisierte Perforationen und Abszesse anstelle einer generalisierten Peritonitis auftreten können .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Die Behandlung der akuten Divertikulitis umfasst die Unterstützung mit Flüssigkeit und Antibiotika, die perkutane Drainage des Abszesses oder die Resektion und die 1- oder 2-stufige Anastomose, je nach Einzelfall. Die erste Dickdarmresektion zur Behandlung einer Divertikelperforation wurde 1907 von Mayo berichtet. Neue Strategien in der Behandlung der perforierten Divertikelkrankheit legen nahe, dass wir bei Patienten mit perforierter Divertikulitis nach Hinchey I und Hinchey II zunächst eine laparoskopische Lavage und anschließend eine Kolonresektion mit gleichzeitiger Anastomose durchführen sollten. Bei der perforierten Divertikulitis Hinchey III und Hinchey IV empfehlen die Fachärzte für kolorektale Chirurgie entweder eine sofortige definitive Sigmaresektion mit primärer Anastomose mit oder ohne Anlage einer protektiven Ileostomie oder das Verfahren nach Hartmann.
Viele Studien haben je nach Erfahrung des Chirurgen bessere Ergebnisse durch die primäre Anastomose gezeigt, während andere sie als häufige Operation ohne höhere Morbidität oder Mortalität im Vergleich zum Verfahren nach Hartmann betrachten. In unserem Fall wurden die Resektion des geschädigten Dickdarms und die primäre End-zu-End-Anastomose als durchführbar angesehen, und die Genesung des Patienten verlief ereignislos.
Die CT des Abdomens ist die bildgebende Untersuchung der Wahl, da sie die eindeutige Diagnose stellt, das Ausmaß der abdominalen Entzündung zeigt und andere Ursachen für akute Bauchschmerzen ausschließt. In unserem Fall wurde unmittelbar nach der Drainage des Lendenabszesses ein CT durchgeführt, da in Kombination mit den Bauchschmerzen, dem Röntgenbefund und der Anamnese der klinische Verdacht auf eine Divertikelperforation bestand. Die frühzeitige Diagnose ist entscheidend, da eine verzögerte Diagnose einer solchen Perforation mit einer hohen Sterblichkeit verbunden ist. Da diese Form der Divertikelperforation nicht typisch ist, sollte sich ein Chirurg dieser Möglichkeit stets bewusst sein und eine Fehldiagnose vermeiden.
4. Schlussfolgerung
Die Diagnose einer Divertikelperforation, insbesondere wenn sie mit unspezifischen Symptomen wie einem Abszess im Lendenbereich auftritt, kann schwierig zu stellen sein und wird oft falsch interpretiert. Es muss eine ausführliche klinische Anamnese erhoben werden, und der Patient sollte gründlich untersucht werden. Bildgebende Verfahren wie die CT können bei der Differenzialdiagnose helfen und zu einer präzisen Diagnose und einer frühzeitigen chirurgischen Behandlung führen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels gibt.