Hypomanie wird oft als euphorische Erfahrung, als „milde Version der Manie“ bezeichnet. Zum Beispiel hier, WebMD:

„Es ist eine weniger schwere Form der Manie. Sie kann sich sogar ziemlich gut anfühlen, weil Ihre Stimmung besser ist und Sie mehr Energie haben als sonst, aber sie ist nicht außer Kontrolle. Das Problem ist, dass sich die Hypomanie bei Menschen mit bipolarer Störung zu einer Manie entwickeln kann. Oder sie kann in eine schwere Depression übergehen.“

Oder Wikipedia; obwohl etwas ausgewogener (Reizbarkeit wird erwähnt), wird Hypomanie folgendermaßen beschrieben:

„Charakteristische Verhaltensweisen sind extrem energiegeladen, gesprächig und selbstbewusst, häufig verbunden mit einer Flut von kreativen Ideen.“

Hört sich das nicht verlockend an? Wenn es sich bei der Hypomanie nur um eine leichte Manie handeln würde, warum sollte man dann nicht zu ihr zurückkehren wollen? Diese Art, über Hypomanie zu denken, verstärkt die Neigung mancher Therapeuten, den Patienten die Schuld dafür zu geben, dass sie sich nicht an die Regeln halten: „Sie wollen nur ihr Hochgefühl.“

Das Problem ist, dass rein euphorische Hypomanien meiner Erfahrung nach eher selten sind. Es stimmt, die Patienten kommen nicht zu uns, um über euphorische Hypomanie zu klagen. Aber ich höre auch nicht so oft davon, wenn sie anschließend depressiv werden. Häufiger durchlaufen die Patienten eine Phase, die zunächst angenehm ist; später jedoch, vielleicht aufgrund des verminderten Schlafs, der die frühe Hypomanie begleitet, kann die Erfahrung in etwas viel Dysphorischeres umschlagen.

Ein Blogger schreibt zum Beispiel: „Ich fange an, mich ausgebrannt zu fühlen. Ich habe zwar immer noch viel Energie, aber ich habe nicht mehr dieses ‚Ich liebe die Welt‘-Gefühl … Die Dinge fallen mir nicht mehr so leicht von der Hand. Ich versuche zwar, die Leute nicht anzuschnauzen, aber es gelingt mir nicht immer… Ich bin dann viel weniger glücklich, fröhlich und freundlich. Ich mag es nicht, wenn ich in irgendeiner Weise kritisiert werde.“

Ein weiteres anschauliches Beispiel finden Sie im Blog von Sarah Sullivan über dysphorische Hypomanie. Oder lesen Sie das Buch Lost Marbles von Natasha Tracy, das die Komplexität von Stimmungserlebnissen beschreibt – falls Sie diese Details nicht täglich zu hören bekommen. Sie beschreibt quälende Unruhe mit intensiven, unerbittlichen Selbstmordgedanken in Nächten, in denen sie überhaupt nicht schlafen konnte. Sie entdeckte, dass moderate Selbstverletzungen eine gewisse vorübergehende Linderung dieser Zustände bewirkten, was zeigt, dass Schneiden nicht pathognomonisch für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung ist, wie auch andere Blogger und Forscher festgestellt haben.1,2

Ist die dysphorische Hypomanie eine Phase der Manie selbst? Oder stellt sie einen Abstieg in einen Mischzustand dar? Ist dies überhaupt von Bedeutung? Die Schilderungen der Patienten über die Komplexität ihrer Stimmungserlebnisse, wie die oben genannten, machen die durch das DSM-5 ausgelöste Kontroverse darüber, welche Symptome zu einem gemischten Zustand gezählt werden sollen, fast schon komisch. Zugegeben, mehrere Stellen wollen irgendwo eine Grenze ziehen (z. B. Versicherungsgesellschaften, die FDA, das Militär, das Rechtssystem). Wir können den Mitgliedern des DSM-Ausschusses für ihre Bemühungen danken. Aber wir sollten die Kriterien nicht mit der komplexen Realität der Krankheit verwechseln.

Wir können den Mitgliedern des DSM-Ausschusses für ihre Bemühungen danken. Aber wir sollten die Kriterien nicht mit der komplexen Realität der Krankheit verwechseln.

Nehmen wir die Reizbarkeit. Obwohl dieses Symptom nach der DSM-5-Definition für gemischte Zustände nicht zulässig ist, wird es in Forschungsstudien, die die Symptome während gemischter Zustände quantifizieren, häufig genannt. In der BRIDGE-II-MIX-Studie zum Beispiel war Reizbarkeit insgesamt das häufigste Mischzustands-Symptom (je nachdem, welche Definition für den Zustand verwendet wurde).3In Malhi und Kollegen aus Australien wurde kürzlich das Akronym „DIP“ für Ablenkbarkeit, Reizbarkeit und psychomotorische Unruhe geprägt. Sie stellten fest, dass diese 3 Symptome, die alle im DSM-5 nicht zugelassen sind, „Kardinalmerkmale gemischter Zustände sein können. „4

Nehmen wir Schlaflosigkeit. Bei dysphorischer Hypomanie handelt es sich nicht um das klassische „verminderte Schlafbedürfnis“. Die Patienten würden gerne Lorazepam oder Zolpidem einnehmen. In der Tat können sie von den Ärzten als „drogensüchtig“ wahrgenommen werden, was äußerst ironisch ist, wenn derselbe Arzt ein Antidepressivum verschreibt, das diese Mischzustands-Symptome hervorrufen könnte. Leider ist dies meines Erachtens sehr häufig der Fall, wenn man die psychiatrischen Konsultationen in der Primärversorgung betrachtet, die ich heutzutage durchführe.

Die Definition von Mischzuständen, einschließlich dysphorischer Hypomanie, ist weniger schwierig, wenn man einen „dimensionalen“ (im Fachjargon für Spektrum) Ansatz für die Diagnose wählt, wie er von der Leiterin der Bipolar Spectrum Division des National Institute of Mental Health empfohlen wird.5 (Man beachte den Titel ihrer Abteilung.) Bei einer dimensionalen Betrachtung von Mischzuständen wird die Depression als ein Kontinuum betrachtet, das von überhaupt nicht gemischt bis vollständig gemischt reicht.6

Die Forscher ziehen es jedoch vor, Grenzwerte zu verwenden. In einer der jüngsten Analysen des Längsschnittdatensatzes der Stanley Foundation wurde die Young Mania Rating Scale (YMRS) verwendet und als Grenzwert für gemischte Depressionen ein Wert von mehr als 2 auf der YMRS festgelegt. Von allen Besuchen mit bipolarer Depression über einen Zeitraum von 7 Jahren waren 43 % nach dieser Definition gemischt.7 Mit anderen Worten, gemischte Zustände – breiter definiert als die DSM-5-Kriterien – sind extrem häufig.

Ist diese ganze Terminologie wichtig?

Mischzustände sind für Patienten – und einige Ärzte – äußerst verwirrend. Schon der Begriff „bipolar“ fördert die gegenteilige Vorstellung: gegensätzliche „Pole“, die sich als solche nicht „vermischen“ können. Eine Patientin erkannte ihre Bipolarität aufgrund dieser Terminologie 24 Jahre lang nicht; mit individueller Psychoedukation (20 Minuten pro Therapiebesuch, in denen sie aus einem Lehrbuch vorlas!) erlebte sie eine dramatische Wende im Verlauf und im Verständnis.8 Unsere Gruppe fand heraus, dass das Absetzen von Antidepressiva in einer kleinen Fallserie von Patienten, die wahrscheinlich gemischte Zustände hatten, aber nicht die DSM-IV-Kriterien für bipolare Störungen erfüllten, mit der Auflösung von Selbstmordgedanken verbunden war.9

Das Fazit

Mit der Einführung des DSM-5 kann Bipolar II endlich auch als Mischzustand anerkannt werden (im DSM-IV zählten nur vollständige Manie und vollständige Depression). Jetzt kann also auch die dysphorische Hypomanie offiziell anerkannt werden. Vielleicht hilft uns das, über vereinfachende Beschreibungen der Hypomanie hinauszugehen, die Patienten und Ärzte fragen lassen, ob dysphorische, unruhige Zustände „bipolar“ sein können.

Angaben:

Dr. Phelps ist Direktor des Mood Disorders Program bei Samaritan Mental Health in Corvallis, Ore. Er ist Redakteur der Sektion Bipolare Störungen der Psychiatric Times. Dr. Phelps nimmt seit 2008 keine Honorare von Pharmaunternehmen mehr an, erhält aber Honorare von McGraw-Hill und W.W. Norton & Co. für seine Bücher über bipolare Störungen.

1. John H, Sharma V. Misdiagnosis of bipolar disorder as borderline personality disorder: clinical and economic consequences. World J Biol Psychiatry. 2009;10(4 Pt 2):612-615.

2. Pope CJ, Xie B, Sharma V, Campbell MK. Eine prospektive Studie über Selbstverletzungsgedanken und Suizidgedanken während der postpartalen Phase bei Frauen mit Stimmungsstörungen. Arch Womens Ment Health. 2013;16:483-488.

4. Malhi GS, Fritz K, Allwang C, et al. Are manic symptoms that ‚dip‘ into depression the essence of mixed features. J Affect Disord. 2016;192:104-108.

5. Leibenluft E. Categories and dimensions, brain and behavior: the yins and yangs of psychopathology. JAMA Psychiatry. 2014;71:15-17.

6. Phelps J. A Spectrum Approach to Mood Disorders: Not Fully Bipolar But Not Unipolar – Practical Management. New York: W.W. Norton & Company; 2016.

7. Miller S, Suppes T, Mintz J, et al. Mixed depression in bipolar disorder: prevalence rate and clinical correlates during naturalistic follow-up in the Stanley Bipolar Network. Am J Psychiatry. 2016;173:1015-1023.

8. Saito-Tanji Y, Tsujimoto E, Taketani R, et al. Effectiveness of simple individual psychoeducation for bipolar II disorder. Case Rep Psychiatry. 2016;2016:6062801.

9. Phelps J, Manipod V. Behandlung von Angstzuständen durch Absetzen von Antidepressiva: eine Fallserie. Med Hypotheses. 2012;79:338-341.