Narkose-Sedierung für die Magen-Darm-Endoskopie

Dr. G. M. Andrew, BA (Hons), MBBS

In den letzten dreißig Jahren wurden in der Magen-Darm-Endoskopie (Gastroskopie, Koloskopie, ERCP und verwandte Techniken) rasante Fortschritte erzielt. Die Magen-Darm-Endoskopie, die früher vor allem der Diagnose diente, hat sich so entwickelt, dass häufig gleichzeitig therapeutische Verfahren durchgeführt werden. Dadurch kann eine größere Operation vermieden werden. Eine sichere und wirksame Sedierung war ein wichtiger Faktor bei der Entwicklung der therapeutischen Endoskopie. Allerdings benötigen nicht alle Patienten eine Sedierung für endoskopische Verfahren. Manche Patienten fühlen sich auch ohne oder nur mit einer minimalen Sedierung wohl, je nach Art und Dauer des Eingriffs.

Patienten haben in der Regel drei Hauptbedenken vor einer Endoskopie – das Ergebnis des Eingriffs (könnte es Krebs sein?), Komplikationen des Eingriffs und vor allem die Frage: „Herr Doktor, wie stark werde ich den Eingriff spüren?“ oder „Wird er schmerzen?“ Mit moderner Sedierung und sorgfältiger Überwachung fühlen sich die meisten Patienten während des Eingriffs wohl.

Vor der Endoskopie

Es ist sehr wahrscheinlich, dass Sie Ihre Endoskopie in einer Tagesklinik in einem öffentlichen oder privaten Krankenhaus erhalten. Während des Eingriffs wird ein Anästhesist oder Sedator (ein Arzt oder eine Krankenschwester, der/die in Sedierung und Reanimation geschult ist) anwesend sein, um Ihren Bewusstseinszustand und Ihren kardiorespiratorischen Zustand zu überwachen und die richtige Menge an Narkosemitteln zu verabreichen, damit Sie sich während des gesamten Eingriffs wohl fühlen.

Vor dem Eingriff werden Sie den Arzt kennenlernen, der die Sedierung verabreicht. Sie werden (vom Arzt oder vom Pflegepersonal) nach Ihrer Krankengeschichte gefragt, einschließlich des Grundes für die Untersuchung, ob Sie an einer Herz- oder Lungenerkrankung (einschließlich Asthma, Angina pectoris oder Herzinsuffizienz), einer Leber- oder Nierenerkrankung, Magen-Darm-Blutungen oder anderen Blutungsproblemen oder Blutarmut leiden. Der Anästhesist wird sich vergewissern, dass Sie vor dem Eingriff die erforderliche Anzahl von Stunden gefastet haben (d. h. nichts gegessen oder getrunken haben). Möglicherweise wird eine kurze körperliche Untersuchung durchgeführt. Wenn Sie dehydriert sind, kann Ihnen intravenös Flüssigkeit verabreicht werden. Der Arzt wird Sie nach Ihren Allergien und einer Liste Ihrer Medikamente fragen.

Dies ist der Zeitpunkt, an dem Sie alle Fragen stellen können, die Sie bezüglich der Sedierung haben. Eine intravenöse Kanüle oder Nadel wird in den Handrücken oder Unterarm eingeführt. Dies dient der Verabreichung von intravenösen Beruhigungsmitteln.

Während der Endoskopie

Wenn Sie in den Untersuchungsraum gefahren werden, werden Sie an ein Überwachungsgerät angeschlossen, das bei der Verwendung von Beruhigungsmitteln unerlässlich ist. Durch die Überwachung werden frühzeitige Anzeichen einer Beeinträchtigung der Lungen- oder Herzfunktion durch die Beruhigungsmittel erkannt, so dass eine frühzeitige Korrektur möglich ist und die Sicherheit des Patienten maximiert wird. Vor Jahren überwachte der Anästhesist den Patienten, indem er die Hautfarbe, den Pulsschlag und die Atemfrequenz kontrollierte. Moderne Geräte in Verbindung mit einer sorgfältigen klinischen Beobachtung können dies viel besser leisten.

Sie erhalten außerdem eine Maske oder eine Art Sauerstoffzufuhrsystem, um den Sauerstoffgehalt in der Atemluft zu erhöhen – dies ist heute Standard bei endoskopischen Verfahren. Die Sauerstoffzufuhr wird während des gesamten Eingriffs fortgesetzt. Wenn Sie schlafen, werden Sie vielleicht ein Absaugen im Mund oder Rachen wahrnehmen, um unerwünschte Sekrete zu entfernen.

Pulsoximetrie

Pulsoximeter sind die wichtigsten Messgeräte, die in den letzten fünfzehn Jahren entwickelt wurden. Sie sollten in jedem Endoskopieraum verwendet werden und in den Aufwachräumen verfügbar sein.

Das Pulsoximeter misst die unterschiedliche Absorption von rotem und infrarotem Licht durch sauerstoffhaltiges und sauerstoffarmes Hämoglobin. Eine Leuchtdiode, die sich in einer Fingerspitzensonde befindet, sendet eine Lichtwelle durch das Gewebe und überwacht die reflektierten Wellenlängen, die zurückkommen, wenn das Blut durch die Kapillaren fließt. Die Pulsfrequenz und der Sauerstoffgehalt (Sättigung) des Hämoglobins im Blut können gemessen werden. Alle gesunden Patienten haben eine Sauerstoffsättigung von mehr als 96 %, wenn sie Raumluft atmen. Sinkt die Sauerstoffsättigung im Blut, schlägt das Gerät Alarm, und der Anästhesist ergreift Maßnahmen, um die Situation zu korrigieren und einen Notfall zu vermeiden.

Blutdruck- und EKG-Überwachung

Diese Maßnahmen werden auch häufig bei der Verabreichung von Beruhigungsmitteln eingesetzt, insbesondere bei älteren Patienten oder bei Patienten mit einer kardialen Vorgeschichte. Das EKG ist nützlich, um Herzrhythmusstörungen (Arrhythmien) und eine unzureichende Blutversorgung des Herzmuskels (Herzischämie) festzustellen.

Ein typischer Ausdruck von einem Patientenmonitor ist unten dargestellt. Die obere Kurve ist ein EKG, die untere Kurve die Pulsfrequenz. Der Monitor zeigt auch kontinuierlich die Pulsfrequenz, die letzte Blutdruckmessung und die Sauerstoffsättigung an.

Sedativa und Anästhetika in der Endoskopie

Im Idealfall sollte der Patient leicht sediert (d.h. schläfrig, aber noch weckbar), schmerzfrei und kooperativ sein, sich nicht an den Eingriff erinnern können und frei von Angst und Furcht sein.

Zu den Merkmalen eines idealen Medikaments zur Sedierung für die Endoskopie gehören:
– Anxiolytikum (reduziert die Angst)
– Amnestisch (reduziert die Erinnerung an den Eingriff)
– Analgetikum (nimmt den Schmerz)
– Schneller Wirkungseintritt
– Vorhersehbare sedierende Effekte, im Verhältnis zur Dosis
– Sicher über einen weiten Dosisbereich
– Wasserlöslich und frei von Schmerzen oder Reizungen bei der Injektion
– Schnelle Erholung ohne Kater

Kein einzelnes Mittel hat all diese Eigenschaften, daher werden häufig 2 oder sogar 3 Medikamente verwendet. Die Sedierung wird häufig mit einem Benzodiazepin in Kombination mit einem Opioid zur Schmerzlinderung und einem Barbiturat-ähnlichen Hypnotikum erreicht, wenn eine tiefere Sedierung erforderlich ist.

Alle verwendeten Wirkstoffe verursachen eine leichte vorübergehende Depression der Lungenfunktion und einige leichte vorübergehende Auswirkungen auf das Herz, insbesondere wenn sie in Kombination verwendet werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer angemessenen Überwachung durch direkte Beobachtung und Überwachungsgeräte.

Benzodiazepine

Sie bewirken eine Sedierung, haben aber keine Wirkung auf den Schmerz. Das ursprünglich in der Tageschirurgie und Endoskopie eingesetzte Benzodiazepin war Diazepam. Die Plasma-Eliminationshalbwertszeit von Diazepam wird jedoch auf 24 bis 57 Stunden geschätzt, und seine Abbauprodukte haben ebenfalls sedierende Eigenschaften. Das bedeutet, dass es sehr lange dauert, bis man sich von der Wirkung erholt, die oft bis zum nächsten Tag anhält. Es ist daher ein ungeeignetes Mittel für Tagesbehandlungen.

Ein neueres Sedativum namens MIDAZOLAM wird jetzt sehr häufig verwendet. Dabei handelt es sich um ein kurz wirksames Benzodiazepin mit nützlicher Amnesie für Ereignisse während des Eingriffs (es verursacht keine Amnesie für Ereignisse vor oder nach dem Eingriff). Die Plasma-Eliminationshalbwertszeit beträgt ein Zehntel der von Diazepam, so dass es sehr schnell aus dem Blut ausgeschieden wird. Außerdem sind die Abbauprodukte (Metaboliten) kurzlebig und haben keine sedierenden Eigenschaften. Die Dosierungen reichen von 1 mg bis etwa 10 mg.

Midazolam hat nur wenige Nebenwirkungen und wenn sie auftreten, sind sie sehr selten schwerwiegend. Am wichtigsten ist die Beeinträchtigung der Atmung. Andere Nebenwirkungen sind eine juckende Nase, Hautausschlag, Schwindel, Angst, Reizbarkeit, lebhafte Träume und Zuckungen. Midazolam sollte nicht bei Patienten mit Myasthenia gravis, akutem Glaukom und bei Patienten, die bekanntermaßen allergisch auf diese Klasse von Medikamenten reagieren, angewendet werden. Midazolam sollte bei Patienten mit schweren Lungenerkrankungen, insbesondere mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung, mit Vorsicht angewendet werden.

Schwangerschaft: Obwohl Midazolam beim Menschen keine fötalen Missbildungen verursacht, sollte es in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft vermieden werden, es sei denn, der mögliche Nutzen überwiegt die Risiken.
Stillen: Midazolam wird in die Muttermilch ausgeschieden und sollte bei stillenden Müttern vermieden werden. Alternativ kann eine Milchpumpe verwendet werden und die Milch in den ersten Stunden nach dem Eingriff verworfen werden.

Opioide

Sie dienen der Schmerzlinderung. Das kurz wirksame Opioid Fentanyl (oder sein Verwandter Alfentanil) wird häufig in Kombination mit Midazolam verwendet. Die Wirkung von Fentanyl hält etwa dreißig Minuten an und bietet eine gute Schmerzlinderung. Die wichtigste Nebenwirkung ist die Verlangsamung der Atmung. Die Atemfrequenz und -tiefe nehmen innerhalb von etwa einer Minute nach der Injektion des Medikaments ab. Auch ein Abfall der Pulsfrequenz (Bradykardie) kann auftreten. Die Dosierung liegt im Bereich von 1 – 1,5 ug/kg, mit niedrigeren Dosen bei älteren Menschen oder bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion. Bei Patienten mit Lungen- und Herzerkrankungen sowie bei Patienten, die neuere MAOI-Medikamente vom Typ 2 (eine Art von Antidepressiva) einnehmen, kann eine niedrigere Dosis erforderlich sein. Fentanyl ist bei Patienten, die ältere MAOI-Medikamente vom Typ 1 einnehmen, kontraindiziert.

Schwangerschaft: Die sichere Anwendung von Fentanyl in den ersten 3 Monaten der Schwangerschaft ist nicht erwiesen und sollte daher nur dann erfolgen, wenn der potenzielle Nutzen mögliche Risiken überwiegt.
Stillen: Es ist nicht bekannt, ob Fentanyl in die Muttermilch ausgeschieden wird, und Fentanyl sollte bei stillenden Müttern vermieden werden, oder es sollten Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden, um zu verhindern, dass das Baby Fentanyl erhält (siehe oben).

Propofol und andere hypnotische Mittel

Barbiturate werden seit vielen Jahren verwendet, um Menschen zu Beginn einer Operation in Schlaf zu versetzen (oft als „Induktion“ bezeichnet). Propofol ist ein neueres, nicht-barbiturathaltiges, kurz wirksames Narkoseinduktionsmittel, das sich aufgrund seines raschen Wirkungseintritts und seiner kurzen Erholungsphase ideal für die Sedierung bei Endoskopien eignet. Es verstärkt die sedierende Wirkung der anderen Analgetika und Hypnotika und bewirkt je nach Dosis eine tiefgreifende Sedierung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Propofol eine „stärkere“ Sedierung bewirkt als Midazolam, was es sehr nützlich macht, aber ein höheres Maß an Überwachung erfordert. Propofol verursacht bei etwa 30 % der Patienten bei der Injektion Schmerzen im Arm, die jedoch nach etwa einer Minute abklingen.

Schwangerschaft: Propofol sollte in der Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Stillzeit: Propofol sollte bei stillenden Müttern nicht angewendet werden.

Wiederauftreten der Sedierung

Normalerweise ist die Erholung von den Wirkungen der oben genannten Mittel allmählich und angenehm. Für Notfälle und (selten) elektive Eingriffe stehen jedoch spezifische Antagonisten für Benzodiazepine und opioide Narkotika zur Verfügung, die die Wirkung der oben genannten Medikamente sehr schnell aufheben.
Flumazenil ist ein spezifischer Benzodiazepin-Rezeptor-Antagonist, der innerhalb von Sekunden wirkt. Naloxon ist ein Opioid-Antagonist, der die respiratorischen und analgetischen Wirkungen von Opioiden aufhebt.

Nach der Endoskopie

In der Regel erlangen Sie Ihr Bewusstsein wieder, sobald Sie in den Aufwachraum gebracht werden. Sie können an dieselben Monitore angeschlossen werden, die auch im Operationsbereich verwendet wurden. Sie werden in dieser Zeit von erfahrenem Pflegepersonal engmaschig überwacht, das Ihren Blutdruck und Ihre Vitalwerte regelmäßig überprüft. In dieser Zeit können Sie sich entspannen und allmählich erwachen. Etwa eine Stunde nach dem Eingriff können Sie eine lang erwartete Tasse Tee und eine leichte Mahlzeit zu sich nehmen. Oft ist es ratsam, für den Rest des Tages nach einem endoskopischen Eingriff nur noch wenig zu essen.

Sie sind entlassungsfähig, wenn Sie hellwach sind, etwas gegessen haben und in der Lage sind, aufzustehen, sich anzuziehen und ohne Unsicherheit umherzugehen. Eine andere Person sollte Sie nach Hause begleiten. Für den Rest des Tages dürfen Sie nicht mehr Auto fahren oder Maschinen bedienen.

Erinnern Sie sich:

Für den Rest des Tages (und manchmal für den nächsten, wenn Sie sich immer noch müde und unsicher fühlen),

nicht –

• Kraftfahrzeug fahren
• Maschinen bedienen, die Urteilsvermögen oder Geschicklichkeit erfordern
• Alkohol trinken
• kochen (wegen der Gefahr von Verbrennungen)
• Beruhigungsmittel einnehmen Medikamente einnehmen, es sei denn, sie wurden vom Arzt verschrieben
• Rechtsdokumente unterschreiben
• Große finanzielle Entscheidungen treffen
• Alleinverantwortlich für Kinder oder andere abhängige Personen sein.