Von Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
September 10, 2019
Thaddeus Mason Pope, JD, PhD
Viele Kliniker sind verwirrt über die sich entwickelnde Richtlinie zur Verschreibung von Opioiden, die von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) herausgegeben wurde, um die steigende Epidemie von Opioidabhängigkeit und Überdosierung in den Vereinigten Staaten einzudämmen.1 Viele sind auch besorgt über die behördliche Aufsicht durch die U.S. Drug Enforcement Administration und die Ärztekammern der Bundesstaaten bei der Behandlung ihrer Patienten mit Krebs und anderen Krankheiten, die chronische Schmerzen haben.2 Trotz der Zusicherung der CDC, dass ihre neue Richtlinie nicht für Patienten gedacht ist, die sich in aktiver Behandlung von Krebs oder Sichelzellenanämie befinden oder die palliativmedizinisch oder am Lebensende betreut werden, hat sich unter den Ärzten ein „Klima der Angst“ in Bezug auf die Behandlung von Krebsschmerzen breit gemacht.3 Und obwohl Onkologen ihren Patienten mit chronischen Schmerzen nach wie vor Opioide verschreiben, zögert eine wachsende Zahl von ihnen, Opioide in die Behandlungspläne ihrer Patienten aufzunehmen, insbesondere wenn sie den Verdacht haben, dass die Patienten unter Drogenmissbrauch leiden.
Es gibt bisher keine Hinweise darauf, dass Onkologen aus Angst vor den Behandlungsbeschränkungen der CDC-Leitlinie diese Patienten aus ihrer Praxis ausschließen. Aber in einigen Fällen wählen Ärzte anderer medizinischer Fachrichtungen nicht nur aus, sondern gehen auch den extremen Schritt, Patienten mit chronischen Schmerzen aus ihren Praxen zu entlassen.4-6
Diese Reaktion ist beunruhigend, aber nicht überraschend. Die Entlassung von Patienten beseitigt rechtliche Risiken im Zusammenhang mit der übermäßigen Verschreibung (oder der vermeintlichen übermäßigen Verschreibung) von Opioiden. Die Entlassung eines Patienten wegen Drogenmissbrauchs – oder aus einem anderen Grund – birgt jedoch neue rechtliche Risiken, die mit der Aufgabe des Patienten verbunden sind, wenn sie nicht korrekt durchgeführt wird.
Im Juni 2019 verhängte die Ärztekammer von New Hampshire beispielsweise eine Geldstrafe und einen Verweis gegen einen auf Schmerztherapie spezialisierten Arzt, weil er einen Patienten entlassen hatte, der sich über die Verringerung seiner Schmerzmedikation beschwert hatte.7 In Zukunft wird es wahrscheinlich noch mehr Fälle wie diesen geben. Nachdem sich ein Arzt bereit erklärt hat, einen Patienten zu behandeln, muss er diese Behandlung fortsetzen, bis die Beziehung ordnungsgemäß beendet wird. Hier erklären wir, wie man eine Behandlungsbeziehung richtig beendet.
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Gründe für die Beendigung einer Behandlungsbeziehung
Es gibt vier Möglichkeiten, wie eine Beziehung zu einem Patienten beendet werden kann. Erstens kann der Patient den Arzt aus jedem beliebigen Grund und zu jeder beliebigen Zeit entlassen. Zweitens kann der Patient die Behandlung abschließen und damit seinen Bedarf an medizinischer Versorgung beenden. Drittens können sich Arzt und Patient einvernehmlich darauf einigen, die Beziehung zu beenden. Viertens kann der Arzt die Beziehung einseitig und ohne Zustimmung des Patienten beenden, solange der Patient noch behandelt werden muss. Wir konzentrieren uns auf diese letzte Möglichkeit, wenn der Arzt den Patienten entlässt.
Ärzte beenden die Behandlungsbeziehung mit Patienten aus verschiedenen Gründen, von denen die meisten das unzulässige Verhalten des Patienten betreffen. Zum Beispiel zahlen Patienten ihre Arztrechnungen nicht, obwohl sie sich bemühen, einen geeigneten Zahlungsplan anzubieten. Zweitens zeigen Patienten unangemessenes Verhalten, z. B. wiederholtes Versäumen oder Absagen von Terminen, störendes oder gewalttätiges Verhalten, Fälschung der Krankengeschichte oder Nichteinhaltung von Behandlungsplänen. Drittens: Patienten verlangen Behandlungen (insbesondere Rezepte), die der Arzt nicht bereit ist zu geben. Und viertens reichen Patienten Klagen oder Beschwerden ein.
Das Verhalten von Patienten ist zwar der häufigste Grund für die Beendigung von Behandlungsbeziehungen durch Ärzte, aber nicht der einzige. Manchmal liegt der Grund für die Beendigung nicht beim Patienten, sondern beim Arzt. So kann der Arzt beispielsweise in den Ruhestand gehen oder umziehen, aus dem Versicherungsnetz des Patienten ausscheiden oder aus gesundheitlichen Gründen seinen Tätigkeitsbereich wechseln.
Strafen für Patientenabbruch
Obgleich es eine Vielzahl von Gründen für die Beendigung einer Behandlungsbeziehung gibt, ist der Grund fast nie rechtlich relevant, um festzustellen, ob die Beendigung angemessen ist. Der grundlegende Test ist eine Frage des Zeitpunkts. Unabhängig davon, wie zwingend der Grund ist, muss der Arzt den Patienten so rechtzeitig benachrichtigen, dass die Kontinuität der Behandlung gewährleistet ist und der Patient genügend Zeit hat, sich anderweitig eine ebenso qualifizierte Behandlung zu suchen.
Ein Patientenabbruch liegt vor, wenn ein Arzt eine Behandlungsbeziehung beendet, ohne den Patienten so rechtzeitig zu benachrichtigen, dass er einen Ersatzarzt finden kann. Dies ist eine Form des ärztlichen Kunstfehlers. Patienten verklagen Ärzte regelmäßig wegen Verletzungen, die auf eine fehlende oder verzögerte Behandlung zurückzuführen sind.8 Darüber hinaus setzt die Aufgabe eines Patienten den Arzt nicht nur Ansprüchen und Haftungsansprüchen aus, sondern auch der Gefahr, wegen unprofessionellen Verhaltens von der Ärztekammer disziplinarisch belangt zu werden.7 Da die Einhaltung von Berufs- und Standesregeln in der Regel in Arbeits- und anderen Verträgen verankert ist, kann ein Verstoß gegen diese Regeln auch einen Vertragsbruch und die Verwirkung von Rechten bedeuten.9
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Ärzte keinen „guten“ Grund für die Beendigung einer Behandlungsbeziehung benötigen, solange sie den Patienten rechtzeitig informieren. Allerdings gibt es eine harte Einschränkung. Ärzte dürfen ein Behandlungsverhältnis nicht aus einem diskriminierenden Grund beenden, der eine Diskriminierung darstellt. Sie dürfen einen Patienten nicht aufgrund seiner Rasse, Hautfarbe, Religion, nationalen Herkunft oder Staatsangehörigkeit, seines Geschlechts, seiner Geschlechtsidentität oder seines Geschlechtsausdrucks, seiner Schwangerschaft, seiner sexuellen Ausrichtung, seines Alters, seiner Behinderung oder seines militärischen Status entlassen.
Wie man eine Patientenbeziehung beendet
Wenn die Beziehung zu einem Patienten nicht mehr reparabel ist, kann der Arzt die Behandlung beenden. Da das oberste Ziel die Kontinuität der Betreuung ist, konzentrieren sich alle Anforderungen auf den Zeitpunkt und den Übergang. Der American Medical Association Code of Ethics beispielsweise rät: „Wenn ein Arzt erwägt, sich aus einem Fall zurückzuziehen, muss er: (a) den Patienten … lange genug im Voraus benachrichtigen, um dem Patienten die Möglichkeit zu geben, einen anderen Arzt zu finden, und (b) gegebenenfalls die Übergabe der Betreuung erleichtern. „10
Zunächst ist dem Patienten schriftlich mitzuteilen, ab welchem Datum er nicht mehr betreut wird. Obwohl die Vorschriften von Bundesland zu Bundesland unterschiedlich sind, verlangen die Regeln und Leitlinien im Allgemeinen, dass die Mitteilung per Einschreiben mit Rückschein verschickt wird. Bewahren Sie eine Kopie der Mitteilung und der Empfangsbestätigung in der Krankenakte des Patienten auf.
„Obwohl Ärzte ihre Beziehung zu ihren Patienten ethisch und rechtlich beenden können, sollten sie zunächst prüfen, ob sie wiederhergestellt werden kann.“
– Thaddeus Mason Pope, JD, PhDTweet this quote
Zweitens: Legen Sie das Beendigungsdatum fest, damit der Patient genügend Zeit hat, eine alternative Versorgung zu organisieren. Die überwiegende Mehrheit der staatlichen Aufsichtsbehörden und Berufsverbände verlangen oder empfehlen 30 Tage, aber manche Patienten brauchen vielleicht mehr Zeit, um einen neuen Arzt zu finden. So leben zwar 20 % der US-Bevölkerung in ländlichen Gebieten, aber nur 3 % der medizinischen Onkologen11 , so dass es für diese Patienten schwieriger ist, eine onkologische Versorgung zu finden. In jedem Fall sollten Sie die Behandlung zwischen dem Kündigungsdatum und dem Beendigungsdatum fortsetzen, es sei denn, es findet ein sofortiger Wechsel zu einem anderen Arzt statt.
Drittens sollten Sie dem Patienten helfen, einen neuen Arzt zu finden. Dabei muss es sich nicht um eine spezielle Überweisung handeln. Geben Sie dem Patienten stattdessen die Kontaktdaten einer Landesärztekammer oder einer ähnlichen Organisation, die eine Datenbank mit Anbietern unterhält. Erleichtern Sie dann den Übergang, indem Sie entweder anbieten, die Krankenakte des Patienten zur Verfügung zu stellen oder sie schnell zu übermitteln.
Bevor Sie eine Patientenbeziehung beenden, versuchen Sie es mit Mediation und Verhandlung
Obgleich Ärzte ihre Beziehung zu ihren Patienten ethisch und rechtlich beenden können, sollten Sie zunächst prüfen, ob die Beziehung wiederhergestellt werden kann.12 Im Idealfall hat der Arzt ein Protokoll über Probleme geführt, wie z. B. die schlechte Behandlung von Ärzten oder Personal, die Nichteinhaltung von Terminen oder die Vernachlässigung der empfohlenen Pflege. Besprechen Sie die problematischen Punkte mit dem Patienten und geben Sie ihm Gelegenheit, sein Verhalten zu ändern. Manchmal sind sich die Patienten der Auswirkungen ihres Handelns nicht bewusst. Kurzum, arbeiten Sie, wenn möglich, an einer Lösung. ■
Dr. Pope ist Direktor des Instituts für Gesundheitsrecht und Professor für Recht an der Mitchell Hamline School of Law in Saint Paul, Minnesota (www.thaddeuspope.com).
DISCLOSURE: Dr. Pope meldete keine Interessenkonflikte.
1. Centers for Disease Control and Prevention: Leitfaden für die Verschreibung von Opioiden bei chronischen Schmerzen. Verfügbar unter www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/Guidelines_Factsheet-a.pdf. Accessed August 21, 2019.
3. Doyle C: Die große Opioid-Debatte: Krebsschmerzen sicher behandeln. The ASCO Post, December 25, 2018.
4. Dowell D, Haegerich T, Chou R: No shortcuts to safer opioid prescribing. N Engl J Med 380:2285-2287, 2019.
8. Dreschler CT: Liability of physician who abandons care. 57 A.L.R.3d 432, 2018.
11. Charlton M, Schlichting J, Chioreso C, et al: Challenges of rural cancer care in the United States. Oncology 29:633-640, 2015.
12. Willis DR, Zerr A: Terminating a patient: Is it time to part ways? Fam Pract Manag 12:34-38, 2005.
Anmerkung des Herausgebers: Die Rubrik Recht und Ethik in der Onkologie soll allgemeine Informationen zu rechtlichen Themen liefern, keine Rechtsberatung. Das Recht ist komplex und von Staat zu Staat unterschiedlich, und jeder Sachverhalt ist anders. Den Lesern wird empfohlen, sich von ihrem eigenen Anwalt beraten zu lassen.