Arten von Frakturen

Distale Radiusfrakturen

Distale Radiusfrakturen, auch als Col-les-Frakturen bezeichnet, machen bis zu einem Sechstel aller behandelten Frakturen aus. Sie treten am häufigsten bei jungen Erwachsenen und bei älteren Menschen auf.4 Der Verletzungsmechanismus ist bei diesen beiden Gruppen in der Regel unterschiedlich, wobei die jüngere Bevölkerung in der Regel Frakturen aufgrund eines energiereichen Traumas erleidet, während die ältere Bevölkerung in der Regel eine Verletzung mit geringer Einwirkung erleidet, z. B. durch einen einfachen Sturz.

Diese Frakturen wurden traditionell durch geschlossene Manipulationen und Gipsverband behandelt. Es ist jedoch inzwischen anerkannt, dass viele dieser Frakturen instabil sind und ein Gipsverband möglicherweise keine akzeptable Reposition gewährleistet.5 Außerdem haben Fortschritte in der chirurgischen Technik die Stabilität der Frakturen verbessert, so dass eine frühere Bewegung und Rehabilitation möglich ist.5

Viele der Nachweise zur Unterstützung der verschiedenen Behandlungsmethoden sind noch nicht erbracht worden. Cochrane-Reviews randomisierter, kontrollierter Studien zu chirurgischen und medikamentösen Eingriffen bei Frakturen des distalen Radius bei Erwachsenen ergaben unzureichende Belege für die Behandlung.9,10 Aus diesem Grund werden Behandlungsentscheidungen häufig von der Erfahrung des Arztes und der Meinung von Experten geleitet.

Für Hausärzte gehört zur Erstversorgung die Entscheidung, ob der Patient an einen Orthopäden überwiesen werden soll. Ein junger, aktiver Patient mit einem Beruf oder einem Hobby, das eine hochfunktionelle Hand und ein hochfunktionelles Handgelenk erfordert, wird möglicherweise eine aggressivere Behandlung bevorzugen als ein älterer, sitzender Patient, der eher an einer Schmerzlinderung interessiert ist und eine gewisse Bewegungseinschränkung in Kauf nehmen kann. Da eine nicht-chirurgische Behandlung von Personen mit intraartikulären Frakturen das Risiko von Komplikationen, wie z. B. radiokarpale Arthritis, erhöht,4,6,7,11 sollte bei allen Frakturen, die in das radiokarpale Gelenk oder das distale Radioulnargelenk hineinreichen, eine Überweisung in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus sind Frakturen, die eine Reposition erfordern, potenziell instabil und müssen möglicherweise chirurgisch fixiert werden.7,11,12 Sofern der Hausarzt nicht über umfangreiche Erfahrungen mit der Frakturversorgung verfügt, ist es am besten, Patienten mit Frakturen des distalen Radius, die eine Manipulation erfordern, an einen orthopädischen Chirurgen zu überweisen.

Eine vollständige radiologische Beurteilung einer Fraktur des distalen Radius erfordert mindestens zwei Aufnahmen (posteroanterior und lateral) des Handgelenks. Schrägröntgenaufnahmen sind häufig erforderlich, um das Ausmaß der Fraktur vollständig zu beurteilen. Die Röntgenbilder sollten auf intraartikuläre Frakturen, Verletzungen der Handwurzel, Verrenkungen des distalen Radioulnargelenks und andere damit verbundene Frakturen, z. B. des Styloideus ulnaris, untersucht werden. Das Vorhandensein eines dieser Befunde rechtfertigt die Überweisung an einen Orthopäden.

Angulation und Verschiebung der Fraktur können auf dem Röntgenbild durch Messung der radialen Höhe, der radialen Neigung und der volaren Neigung beurteilt werden. Der Radiologe kann diese Daten auf Anfrage zur Verfügung stellen. Die Abbildungen 2 und 3 veranschaulichen diese Messungen.13 Die Meinungen über das Ausmaß der Verschiebung, das tolerierbar ist, gehen auseinander, aber es wird allgemein angenommen, dass die Wahrscheinlichkeit eines schlechten Ergebnisses zunimmt, je weiter die einzelnen Parameter von der Norm abweichen. Indikationen für eine Reposition und Überweisung sind der Verlust der volaren Neigung mit einer daraus resultierenden dorsalen Angulation der distalen radialen Gelenkfläche von mehr als 5 bis 10 Grad, eine Veränderung der radialen Neigung von mehr als 5 bis 10 Grad oder eine radiale Verkürzung von mehr als 2 mm.5-7,14

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Abbildung 2.

Die radiale Höhe (blaue Linien) ist die Differenz in mm zwischen dem distalsten Punkt des radialen Styloids und dem distalsten Punkt der ulnaren Gelenkfläche. Die radiale Inklination (rote Linien) ist der relative Winkel der distalen radialen Gelenkfläche zu einer Linie, die senkrecht zur Längsachse des Radius verläuft. Diese Abbildung stellt Normalwerte dar.

Informationen aus Referenz 13.

Abbildung 2.

Radiale Höhe (blaue Linien) ist die Differenz in mm zwischen dem distalsten Punkt des radialen Styloids und dem distalsten Punkt der ulnaren Gelenkfläche. Die radiale Inklination (rote Linien) ist der relative Winkel der distalen radialen Gelenkfläche zu einer Linie, die senkrecht zur Längsachse des Radius verläuft. Diese Abbildung stellt Normalwerte dar.

Informationen aus Referenz 13.

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Abbildung 3.

Die molare Neigung ist der Winkel zwischen einer Linie, die die distalen Punkte des volaren und dorsalen Randes des Radius verbindet, und einer zweiten Linie, die senkrecht zur Längsachse des Radius verläuft. Diese Abbildung stellt normale Werte dar.

Informationen aus Referenz 13.

Abbildung 3.

Die molare Neigung ist der Winkel zwischen einer Linie, die die distalen Punkte des volaren und dorsalen Randes der Speiche verbindet, und einer zweiten Linie, die senkrecht zur Längsachse der Speiche verläuft. Diese Abbildung stellt Normalwerte dar.

Informationen aus Referenz 13.

Distale Radiusfrakturen, die minimal verschoben oder impaktiert sind (Abbildung 4), können mit einer Ruhigstellung für vier bis acht Wochen behandelt werden.5,11,12 Anfänglich kann eine volare oder zuckerseitige Schiene erforderlich sein, wenn eine erhebliche Schwellung vorliegt. Die endgültige Behandlung sollte von den Merkmalen der Fraktur und den Präferenzen des Patienten abhängen. Jüngere Patienten mit guter Knochengesundheit und nicht verschobenen Frakturen können oft mit einer volaren Schiene behandelt werden, während Patienten mit minimaler Verschiebung oder osteoporotischen Knochen den zusätzlichen Schutz eines Kurzarmgipses erhalten sollten.5,11,12 Die Universität Ottawa, Ontario, Kanada, bietet unter http://intermed.med.uottawa.ca/procedures/cast Videodemonstrationen zu korrekten Gips- und Schienentechniken. In den ersten drei Wochen sollten unbedingt wöchentliche Röntgenaufnahmen durchgeführt werden, da sich selbst scheinbar stabile Frakturen während der Frühbehandlung verschieben können, insbesondere bei älteren Patienten.6 Jeder Gips oder jede Schiene sollte die Bewegung des Ellenbogens, des Großzehengrundgelenks oder der Finger nicht behindern.

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Abbildung 4.

Minimal verschobene distale Radiusfraktur (Pfeile). (A) Posteroanteriore Ansicht. (B) Seitliche Ansicht.

Abbildung 4.

Minimal verschobene distale Radiusfraktur (Pfeile). (A) Posteroanteriore Ansicht. (B) Laterale Ansicht.

Mittelarmfrakturen

Frakturen der Speiche und der Elle (beidseitige Knochenbrüche) sind komplex und schwer erfolgreich zu behandeln.11,15 Nicht verschobene Frakturen können sich trotz externer Ruhigstellung verschieben.11 Isolierte Radiusschaftfrakturen sind ebenfalls schwierig zu behandeln. Patienten mit diesen Frakturen sollten an einen Orthopäden überwiesen werden, es sei denn, der Hausarzt verfügt über umfangreiche Erfahrungen in dieser Behandlung.

Auch wenn sie selten sind, können isolierte Ulnarschaftfrakturen erfolgreich mit konservativen Methoden behandelt werden. Viele Ulnaschaftfrakturen werden durch einen direkten Schlag auf den angehobenen Unterarm verursacht.16 Zur vollständigen Beurteilung ist eine posteroanteriore und laterale Röntgenaufnahme des gesamten Unterarms, einschließlich des Handgelenks und des Ellenbogens, erforderlich. Der Arzt muss sicherstellen, dass bei Frakturen des proximalen Drittels der Ulna (z. B. Monteggia-Fraktur) keine Dislokation des Radiusköpfchens vorliegt, da diese Frakturen eine orthopädische Beratung erfordern. Isolierte Ulnaschaftfrakturen, die nicht um mehr als 50 Prozent des Knochendurchmessers verschoben und um weniger als 10 Grad abgewinkelt sind, können vier bis acht Wochen lang mit einem Kurzarmgips oder einer funktionellen Unterarmschiene behandelt werden.11,15-17 Eine funktionelle Schiene ermöglicht eine uneingeschränkte Bewegung des Handgelenks und des Ellenbogens und verringert das Risiko einer Steifheit nach der Ruhigstellung. Wird anfangs ein Kurzarmgips verwendet, sollte er nach etwa zwei Wochen durch eine Funktionsschiene ersetzt werden. Röntgenaufnahmen sollten in den ersten drei Wochen wöchentlich wiederholt werden, um eine Verschiebung der Fraktur zu erkennen.

RADIALKOPFBRÜCHE

Radialkopfbrüche machen bis zu 5,4 Prozent aller Frakturen und etwa 33 Prozent der Ellenbogenfrakturen aus.18 Sie werden in der Regel durch einen Sturz auf eine ausgestreckte Hand mit proniertem Unterarm oder mit leicht gebeugtem Ellenbogen oder durch einen direkten Schlag auf den seitlichen Ellenbogen verursacht. Die Bewegungen des Unterarms sind bei Radiusköpfchenfrakturen schmerzhaft und eingeschränkt. Über dem Radiusköpfchen distal des lateralen Epikondylus kann eine Zärtlichkeit hervorgerufen werden. Eine Standard-Röntgenaufnahme ist im Allgemeinen ausreichend, obwohl eine schräge oder radiokapitellare Ansicht erforderlich sein kann.

Radiusköpfchenfrakturen werden nach dem Mason-System klassifiziert (Tabelle 2).19 Frakturen vom Typ I nach Mason werden im Allgemeinen konservativ behandelt und können in der Primärversorgung versorgt werden. Bei diesen Frakturen wird der Ellenbogen fünf bis sieben Tage lang in einer posterioren Schiene gelagert, gefolgt von einer frühzeitigen Mobilisierung und einer Schlinge für mehr Komfort. Eine Aspiration des Ergusses kann in Betracht gezogen werden, um Schmerzen zu lindern und eine frühere Mobilität zu ermöglichen. Es gibt einige Belege dafür, dass bei Patienten mit einer Fraktur vom Typ I nach Mason eine sofortige Bewegung des Ellenbogens möglich ist. In einer Studie wurden 60 Patienten mit minimal verschobenen Radiusköpfchenfrakturen nach dem Zufallsprinzip entweder sofort mobilisiert oder erst mit fünftägiger Verspätung mobilisiert.20 Nach vier Wochen oder drei Monaten gab es keine Veränderung der Ergebnisse; allerdings hatten die Patienten mit früherer Mobilisierung sieben Tage nach der Verletzung weniger Schmerzen und eine bessere Funktion. Eine randomisierte Studie über die sofortige Mobilisierung mit einer Schlinge für den Komfort im Vergleich zu einer zweiwöchigen Gipsbehandlung ergab keinen Vorteil für die Gipsbehandlung.21

Die Bildgebung von Mason-Typ-I-Frakturen sollte nach ein bis zwei Wochen wiederholt werden, um eine angemessene Ausrichtung sicherzustellen. Zur Förderung des Bewegungsumfangs kann eine physikalische Therapie durchgeführt werden.22 Bei mehr als 85 % der Patienten mit einer Mason-Fraktur Typ I sind die Ergebnisse gut, d. h. die Schmerzen verschwinden und die normale Funktion kehrt innerhalb von zwei bis drei Monaten zurück.23 Die häufigste Komplikation ist der Bewegungsverlust, insbesondere die Unfähigkeit, den Ellenbogen vollständig zu strecken. Anhaltende Schmerzen oder eine verzögerte Wiedererlangung der Ellenbogenfunktion weisen darauf hin, dass eine erneute Bildgebung oder eine Konsultation eines Orthopäden erforderlich ist.

Mason-Frakturen vom Typ II mit nur geringer Verschiebung können ohne Operation behandelt werden. Eine signifikante Verschiebung (mehr als 2 mm) oder Abwinkelung (mehr als 30 Grad) erfordert eine Operation durch Exzision oder offene Reposition mit interner Fixierung. Verletzungen des Mason-Typs III können eine Fixierung, Exzision oder den Ersatz des zertrümmerten Teils des Radiusköpfchens erfordern.24 Für die Behandlung von Frakturen des Mason-Typs II bis IV ist in der Regel eine orthopädische Konsultation erforderlich.

OLEKRANONBRÜCHE

Die subkutane Lage des Olekranons macht es anfällig für Frakturen, insbesondere wenn der Ellenbogen gebeugt wird. Der übliche Verletzungsmechanismus ist ein direktes Trauma. Die Verletzung kann auch als Abriss an der Stelle des Trizepssehnenansatzes auftreten. Die damit verbundene Schwellung kann erheblich sein, da sich der angrenzende Schleimbeutel mit Flüssigkeit füllt. Liegt kein Erguss vor, ist die Palpation der Fraktur möglicherweise möglich, da keine Weichteilstrukturen vorhanden sind. Daher ist eine gründliche Inspektion auf offene Wunden wichtig. Bei der Erstuntersuchung muss der Arzt sicherstellen, dass der Patient den Ellbogen strecken kann. Bei Defiziten des Streckmechanismus ist eine orthopädische Beratung erforderlich. Da die Fraktur in der Regel auf dem seitlichen Röntgenbild des Ellenbogens gut zu erkennen ist, ist eine weitergehende Bildgebung nur selten erforderlich.23

Olecranonfrakturen können je nach ihrem röntgenologischen Erscheinungsbild als intra- oder extraartikulär klassifiziert werden. Extraartikuläre Frakturen sind seltener (Abbildung 5) und werden in der Regel durch eine Abrissverletzung des Trizeps verursacht. Diese können nicht chirurgisch behandelt werden, wenn der Streckmechanismus intakt ist.25 Viele Olekranonfrakturen weisen ein intraartikuläres Verletzungsmuster auf und werden nach Verschiebung, Stabilität des Ellbogens, Zerkleinerung und Integrität des Streckmechanismus klassifiziert. Die Behandlung von intraartikulären Olekranonfrakturen ist etwas umstritten und erfordert im Allgemeinen eine orthopädische Beratung. Bei aktiveren Patienten kann eine chirurgische Fixierung erforderlich sein. Bei Patienten mit minimaler Verschiebung (weniger als 2 mm), normaler Stabilität des Ellenbogens, fehlender Zerkleinerung und intaktem Streckmechanismus kann eine nicht-chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden.19,24

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Abbildung 5.

Dislozierte extraartikuläre Olekranonfraktur (Pfeil).

Abbildung 5.

Verschobene extraartikuläre Olekranonfraktur (Pfeil).

KORONOIDPROZESSFRAKTUREN

Frakturen des Koronoidfortsatzes der proximalen Ulna sind selten. Der Processus coronoideus ist ein dreieckiger Vorsprung an der Vorderseite des Olekranons, der als Stütze dient, um eine Verschiebung des Ellenbogens nach hinten zu verhindern. Diese Frakturen sind am besten auf seitlichen Röntgenbildern des Ellenbogens zu erkennen (Abbildung 6) und treten bei 10 bis 15 Prozent der Ellenbogenluxationen auf.26 Sie sind im Allgemeinen Teil eines Spektrums von Verletzungen, die mit einer Ellenbogenluxation einhergehen. Die Akutversorgung sollte sich auf die Reposition der Luxation konzentrieren, wobei auf den neurovaskulären Status der oberen Extremität zu achten ist. Der Puls der Arteria radialis sollte bei einer Beugung des Arms um 90 Grad untersucht werden. Bei einer Ellenbogenluxation oder einer Fraktur des Processus coronoideus mit erheblicher Verschiebung oder Instabilität sollte ein Orthopäde hinzugezogen werden. Als isolierte Verletzung können Frakturen mit einer Verschiebung von weniger als 5 mm und einem stabilen Ellenbogen konservativ mit einer Langarmschiene behandelt werden, wobei der Ellenbogen für ein bis drei Wochen um 90 Grad gebeugt wird. Wenn eine erneute Bildgebung keinen Hinweis auf eine weitere Verschiebung zeigt, kann mit Bewegungsübungen begonnen werden.

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Abbildung 6.

Nicht dislozierte Fraktur (Pfeil) des Processus coronoideus der Ulna.

Abbildung 6.

Nicht dislozierte Fraktur (Pfeil) des Processus coronoideus der Ulna.