ÜBERSICHT: Was jeder Arzt wissen muss

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient eine Hyponatriämie hat? Was sind die typischen Befunde für diese Erkrankung?

Hyponatriämie (Serumnatriumkonzentration <130 mEq/L) bei Kindern ist meist die Folge einer schweren Dehydratation, eines Natriummangels oder einer übermäßigen Verabreichung von hypotonen Flüssigkeiten (insbesondere im Säuglingsalter). Im Gegensatz dazu ist das Syndrom der unangemessenen Ausschüttung von antidiuretischem Hormon (SIADH) bei Kindern selten.

Der intravaskuläre Volumenstatus wird durch eine sorgfältige Überprüfung der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, der Gewichtsveränderungen und der Vitalzeichen ermittelt. Die Anamnese sollte sich darauf konzentrieren, kürzlich erfolgte Änderungen der Flüssigkeitsaufnahme/-abgabe, die Einnahme von Medikamenten, Erkrankungen des zentralen Nervensystems oder der Nieren, die mit der Regulierung des Wasserhaushalts in Zusammenhang stehen, oder Erkrankungen, die den onkotischen Druck oder Verschiebungen in den intravaskulären Flüssigkeitskompartimenten beeinflussen (z. B.,

Bei der körperlichen Untersuchung sollte festgestellt werden, ob der intravaskuläre Volumenstatus erhöht oder verringert ist und ob extravaskuläre Flüssigkeit vorhanden ist.

Die Feststellung einer Hyper- oder Hypovolämie ist von zentraler Bedeutung für die Beurteilung und kann durch Laboruntersuchungen unterstützt werden.

Serum: Elektrolyt-, Blut-Harnstoff-Stickstoff-, Kreatinin-, Harnsäurewerte und Osmolalität

Urin: Natriumspiegel, spezifisches Gewicht, Osmolalität

Ursachen der Hyponatriämie

Volumenkontraktion

Systemische Dehydratation (häufige Ursache der Hyponatriämie)

Was auch immer die Ursache sein mag, die anfängliche Manifestation der systemischen Dehydratation ist in der Regel eine Hypernatriämie und Hyperosmolalität, die zu einer entsprechenden Stimulierung der Vasopressinsekretion und einer verringerten Clearance des freien Wassers führt. Die Kombination aus anhaltender übermäßiger Aufnahme von freiem Wasser und Salzverlust kann zu einer Hyponatriämie führen. Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems führt zu einer Natriumretention mit einem niedrigen (<10 mEq/L) Urin-Natriumspiegel (unter der Annahme, dass keine Nierenerkrankung oder Diuretikatherapie vorliegt).

Ein vermindertes effektives Plasmavolumen (verminderter onkotischer Druck) (Volumenkontraktion)

Zustände, die mit einem verminderten Herzzeitvolumen einhergehen – wie kongestive Herzinsuffizienz, schwere Verbrennungen, Zirrhose, nephrotisches Syndrom, bronchopulmonale Dysplasie, Überdruckbeatmung und pulmonale Obstruktion aufgrund von zystischer Fibrose oder schwerem Asthma – führen zu einer erhöhten Vasopressinfreisetzung und damit zu Hyponatriämie. Darüber hinaus führen Erkrankungen, die mit einem erhöhten Vorhofvolumen einhergehen, zu einer erhöhten Freisetzung von atrialem natriuretischem Peptid, was die Hyponatriämie durch Natriurese weiter fördert. Aufgrund der Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kommt es bei diesen Patienten jedoch typischerweise zu peripheren Ödemen aufgrund einer übermäßigen Natriumanreicherung im Körper.

Primärer Salzverlust (renal) (nicht renal) (Volumenkontraktion)

Krankheiten, die zu einem Natriumchloridverlust über die Niere führen (polyzystische Erkrankung, interstitielle Nephritis, Nierenversagen, obstruktive Uropathie und Einnahme von Diuretika), den Magen-Darm-Trakt (Gastroenteritis) oder die Schweißdrüsen (zystische Fibrose) führen in erster Linie zu einer Hypovolämie mit einer sekundären Erhöhung der Vasopressin-Sekretion, die zu einer Hyponatriämie führt. Weitere Ursachen für den Natriumverlust sind Hypoaldosteronismus und Pseudohypoaldosteronismus (verursacht durch vererbte Defekte des epithelialen Natriumkanals oder des Mineralokortikoidrezeptors).

Zerebraler Salzverlust (CSW; Volumenkontraktion)

Dieser Zustand ist in der Regel mit schweren Hirnverletzungen verbunden, die auf Ursachen wie Trauma, Tumore, Schlaganfall oder Hydrozephalus und Salzverlust im Urin zurückzuführen sind. Im Gegensatz zur SIADH geht die CSW mit einer hohen Urinausscheidung und einem hohen Natriumgehalt im Urin (>150 mEq/L), einer Volumenkontraktion und normalen/erhöhten Serumharnsäurespiegeln einher. Der Mechanismus dieses Zustands ist nicht bekannt, und seine Existenz wird von einigen als umstritten angesehen. Die Diagnose hängt vom eindeutigen Nachweis eines verminderten Volumenstatus und eines schweren Salzverlustes im Urin im Zusammenhang mit einer akuten Hirnverletzung ab. Die Unterscheidung zwischen CSW und SIADH ist angesichts der unterschiedlichen Behandlungsstrategien unerlässlich: CSW erfordert eine Substitution mit normaler Kochsalzlösung, während SIADH eine Flüssigkeitsrestriktion erfordert.

Läuferhyponatriämie (Volumenkontraktion)

Langstrecken-Marathonläufe erhöhen das Risiko einer Hyponatriämie bei hypovolämischen Personen, die aufgrund ihres entsprechend erhöhten Vasopressinspiegels übermäßig viel freies Wasser zu sich nehmen.

Hyperglykämie-assoziierte Hyponatriämie (Volumenkontraktion)

Unter normalen physiologischen Bedingungen ist Plasmaglukose nicht osmotisch aktiv; unter Insulinmangel werden hohe Glukosespiegel jedoch osmotisch aktiv, was zu Dehydratation, Stimulation der Vasopressinfreisetzung und Wasserretention führt. Die Natriumkonzentration im Serum sinkt um 1,6 mEq/L pro 100 mg/dl Blutglukose über dem Ausgangswert von 100 mg/dl, was sich klinisch bei einer Glukose >500 mg/dl bemerkbar macht.

Volumenexpansion

SIADH (seltene Ursache der Hyponatriämie) (Volumenexpansion)

Die meisten Fälle sind iatrogen oder stehen im Zusammenhang mit der Behandlung von Diabetes insipidus und resultieren aus der übermäßigen Verabreichung von freiem Wasser in Kombination mit Vasopressin (oder seinem Analogon DDAVP).

Zusätzliche Ursachen sind Enzephalitis, Tumore des Zentralnervensystems, Kopftrauma, Lungenentzündung, psychiatrische Erkrankungen, anhaltende Übelkeit, AIDS, tuberkulöse Meningitis und die postiktale Phase nach generalisierten Anfällen.

Primäre Polydipsie (Volumenexpansion)

Personen mit normaler Nierenfunktion und der Fähigkeit, ihren Urin bis auf 50 mOsm/kg H2O zu verdünnen, können bis zu 10 L/m2 verbrauchen, um die durchschnittliche tägliche gelöste Last von 500 mOsm/kg/d auszuscheiden. Die Aufnahme von mehr als dieser Menge führt zu einer Wasserintoxikation. Säuglingen fehlt jedoch die Fähigkeit, ihren Urin in diesem Umfang zu verdünnen, und sie sind nach der Verabreichung von freiem Wasser einem erhöhten Risiko einer Wasserintoxikation und hyponatriämischer Anfälle ausgesetzt.

Verminderte Ausscheidung von freiem Wasser (Volumenexpansion)

Die Ausscheidung von freiem Wasser hängt von einer normalen Nebennieren- und Schilddrüsenfunktion ab. Patienten mit ungeklärter Hyponatriämie sollten auf einen Mangel an Cortisol, Aldosteron und Schilddrüsenhormonen untersucht werden. Wichtig ist, dass Patienten, die sowohl eine Nebenniereninsuffizienz als auch einen Diabetes insipidus aufweisen, möglicherweise keine Anzeichen des Diabetes insipidus zeigen, bis sie durch die Gabe eines Glukokortikoids demaskiert werden. Darüber hinaus können auch bestimmte Medikamente die Ausscheidung von freiem Wasser aus der Niere blockieren, darunter Carbamazepin, Oxcarbazepin, Vinblastin, Cisplatin und hochdosiertes Cyclophosphamid.

Nephrogenes Syndrom der unangemessenen Antidiurese (Volumenexpansion)

Aktivierende Mutationen im Vasopressin (V2)-Rezeptor (auf dem X-Chromosom) führen zu Hyponatriämie und nicht nachweisbaren Vasopressinspiegeln bei neugeborenen Jungen.

Welche andere Krankheit/Zustand teilt einige dieser Symptome?

Pseudohyponatriämie

Vor der Entwicklung von Methoden zur direkten Messung von Elektrolyten konnten falsch niedrige Natriumwerte im Rahmen einer Hypertriglyceridämie erhalten werden, die zu einer Verdrängung der wässrigen Phase aus einem bestimmten Serumvolumen führt.

Fiktive Hyponatriämie

Die versehentliche Entnahme einer venösen Blutprobe an einer Stelle proximal der Infusion einer hypotonen Flüssigkeit kann zu falsch niedrigen Natriumwerten führen.

Hyperglykämie-assoziierte Hyponatriämie (siehe oben)

Unter den Bedingungen des Insulinmangels führt Hyperglykämie zu einer Senkung des Natriumspiegels aufgrund eines osmotischen Effekts auf Wasser sowie der Stimulation der Vasopressinausschüttung infolge der systemischen Dehydratation.

Was hat diese Krankheit zu diesem Zeitpunkt ausgelöst?

Die Ursachen der Hyponatriämie können in zwei Hauptkategorien eingeteilt werden, je nachdem, ob sie mit einer systemischen Volumenkontraktion oder einer Volumenexpansion zusammenhängen. Zu den Ursachen, die mit einer Volumenkontraktion einhergehen, gehören systemische Dehydratation, vermindertes effektives Plasmavolumen, primärer Salzverlust, zerebraler Salzverlust und Läuferhyponatriämie. Zu den Ursachen, die mit einer Volumenexpansion einhergehen, gehören SIADH, primäre Polydipsie und das nephrogene Syndrom der unangemessenen Antidiurese.

(Für weitere Einzelheiten siehe oben.)

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anfordern, um die Diagnose zu bestätigen? Wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Wenn eine Hyponatriämie bestätigt wird, sind zusätzliche Analysen von Serum- und Urinfaktoren erforderlich, um die zugrunde liegende Diagnose zu ermitteln. Bei Serumuntersuchungen sollten Osmolalität, Elektrolyt-, Harnsäure-, Blut-Harnstoff-Stickstoff- und Kreatinin-Konzentrationen bestimmt werden. Bei gleichzeitigen Urinuntersuchungen sollten Osmolalität, spezifisches Gewicht und Natriumkonzentration bestimmt werden.

Serum: Elektrolyt-, Blut-Harnstoff-Stickstoff-, Kreatinin- und Harnsäurespiegel; Osmolalität

Urin: Natriumspiegel, spezifisches Gewicht, Osmolalität

Bei Patienten mit Volumenkontraktion infolge systemischer Dehydratation ist die erste Reaktion häufig Hypernatriämie und Hyperosmolalität, gefolgt von einer Aktivierung der Vasopressinsekretion, die zu einer verminderten Wasserausscheidung und Hyponatriämie führt. Der Zustand der Volumenkontraktion zeigt sich auch in erhöhten Serumkonzentrationen von Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN), Kreatinin und Harnsäure. Die anhaltende Hypovolämie führt auch zu einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, was zu einer erhöhten Natriumretention führt. Die Analyse des Urins ergibt eine konzentrierte Probe mit einer niedrigen Natriumkonzentration.

Bei Patienten mit Volumenexpansion infolge von SIADH geht die Hyponatriämie mit verringerten Serumkonzentrationen von BUN, Kreatinin und Harnsäure einher. Die Analyse des Urins ergibt eine konzentrierte Probe mit einer hohen Natriumkonzentration (typischerweise 40-80 mEq/L).

Bestätigung der Diagnose

Tabelle I. Parameter zur Unterscheidung von Hyponatriämie-Ursachen