DISKUSSION

Die Forschung über IGE hat sich fast ausschließlich auf die Untersyndrome im Kindes- und Jugendalter konzentriert. Bei Erwachsenen mit isolierten oder seltenen tonisch-klonischen Anfällen und negativen EEG-Untersuchungen wird im Allgemeinen von einer partiellen Epilepsie unklarer Ursache ausgegangen, und ein IGE bei Erwachsenen wird nur selten in Betracht gezogen. Bei erwachsenen Patienten mit einem elektroklinischen Bild, das mit IGE vereinbar ist, handelt es sich häufig um ein Rezidiv einer Epilepsie im Kindesalter; mehrere Forscher haben jedoch über eine de novo IGE im Erwachsenenalter berichtet.6-,16 Versuche, die Subsyndrome und die Genetik von Fällen mit Beginn im Erwachsenenalter zu charakterisieren, sind spärlich gesät.7,10,16

In unserer ersten Anfallsklinik, die überwiegend Patienten im späten Kindesalter bis hin zu Erwachsenen behandelt, begannen 28 % unserer IGE-Fälle im Alter von 20 Jahren oder später. Dies stimmt mit Gastauts Bericht aus dem Jahr 1981 überein, wonach 35 % seiner IGE-Fälle nach dem 18. Lebensjahr begannen, und 95 % davon vor dem 50. Lebensjahr.6 Die relativ häufige Identifizierung von IGE im Erwachsenenalter in unserer Klinik hängt wahrscheinlich mit unserer Praxis zusammen, in negativen Fällen ein frühes postiktales EEG mit anschließendem Schlafentzugs-EEG durchzuführen. Dies führt zu einer höheren diagnostischen Ausbeute bei Erstanfällen.3 Die Altersverteilung des Anfallsbeginns unserer Fälle in Abb. 1⇑ sollte nicht als die tatsächliche Häufigkeitsverteilung in der Bevölkerung interpretiert werden, da unsere Klinik auf Jugendliche und Erwachsene ausgerichtet ist und daher Fälle von IGE mit Beginn im Kindesalter (z. B. Absence-Epilepsie im Kindesalter) unterrepräsentiert sind.

Es gibt keine eindeutige Altersgrenze, an der die klassische IGE endet und die spät einsetzende IGE beginnt. Die internationale Klassifikation definiert keine Altersgrenzen für das Auftreten von IGE-Subsyndromen. Obwohl der Beginn im Kindesalter oder im Jugendalter betont wird, hat Janz in einem Diagramm angegeben, dass er Fälle in den frühen Zwanzigern als Teil des klassischen IGE akzeptiert.17 Ein ähnliches Problem stellt sich im mittleren Kindesalter mit der Unterscheidung zwischen kindlicher Absence-Epilepsie und juveniler Absence-Epilepsie; erstere beginnt typischerweise im Alter von vier bis acht Jahren mit häufigen („pyknoleptischen“) Absencen, letztere im Alter von 10 bis 17 Jahren mit seltenen Absencen. Bei Kindern mit häufigen Absencen ab 11 Jahren oder seltenen Anfällen im Alter von 9 Jahren ist eine eindeutige Altersunterscheidung zwischen kindlicher und jugendlicher Absence-Epilepsie nicht möglich.1,17 Wir wählten das Alter von 20 Jahren als pragmatisches Abgrenzungsjahr für „erwachsene“ IGE. Vierzehn Fälle begannen in der Epoche zwischen 20 und 25 Jahren, und diese jungen erwachsenen Fälle könnten einen Teil des „Schwanzes“ der Verteilung der klassischen jugendlichen IGE umfassen. In einer kürzlich erschienenen Arbeit über spät einsetzende IGE wurden Patienten mit einem Eintrittsalter von 18 bis 50 Jahren beschrieben, wobei der Median bei 20 Jahren lag, was darauf hindeutet, dass die Hälfte ihrer Stichprobe in der Epoche der 18- bis 20-Jährigen lag.16 Dass unsere Alterswahl vernünftig war, zeigt der Vergleich unserer genetischen Analyse mit und ohne die Epoche der frühen 20-Jährigen, bei dem kein Unterschied festgestellt wurde (Tabelle 1⇑). Wenn die genetische Architektur und die tatsächlichen Gene, die bestimmte Syndrome im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter bestimmen, bekannt sind, könnte sich eine bessere Klassifizierung von IGE ergeben.

Obwohl die untere Altersgrenze von IGE im Erwachsenenalter umstritten ist, ist die Verteilung des Alters des Ausbruchs sehr breit, wobei unser ältester Fall bei Ausbruch 75 Jahre alt war. Loiseau und Kollegen suchten nach Fällen von IGE, die nach dem 60. Lebensjahr begannen, und fanden keine in ihrem Material, identifizierten aber fünf Fälle in der europäischen Literatur.9 Fünf unserer 34 Fälle hatten ein Eintrittsalter von über 40 Jahren; drei hatten tonisch-klonische Anfälle im Erwachsenenalter und zwei hatten myoklonische Epilepsie im Erwachsenenalter. Die Anfälle traten in allen fünf Fällen selten auf und wurden in drei Fällen provoziert. Die Familienanamnese war in drei der fünf Fälle positiv für Epilepsie; die Häufigkeit der betroffenen Verwandten ersten und zweiten Grades unterschied sich in dieser kleinen Stichprobe von fünf Personen nicht von der gesamten Gruppe der spät einsetzenden IGE (Daten nicht gezeigt).

Klassische IGE-Subsyndrome werden nach dem Anfallstyp klassifiziert. In ähnlicher Weise konnten wir bei unseren erwachsenen IGE-Fällen verschiedene klinische Subtypen unterscheiden. Die Mehrheit unserer Patienten (74 %) hatte tonisch-klonische Anfälle als einzige Manifestation ihrer Epilepsie. In der Serie von Gastaut hatten 98 % nächtliche Grand-mal-Anfälle oder tonisch-klonische Anfälle allein, während Absencen oder myoklonische Zuckungen die Ausnahme waren.6 Im Gegensatz dazu konnten wir sechs Fälle (18 %) mit myoklonischen Zuckungen und tonisch-klonischen Anfällen identifizieren. Gilliam und Mitarbeiter beschrieben 11 Erwachsene mit neu auftretender Epilepsie mit myoklonischen Zuckungen, tonisch-klonischen Anfällen und Spike-and-Wave oder Polyspike-and-Wave im EEG und schätzten, dass diese Fälle 0,5 % aller neuen Epilepsieüberweisungen und 10 % aller neuen IGE-Überweisungen ausmachten.10

Nur drei unserer 34 Fälle hatten Absence-Anfälle. Ein Absence-Status, der im Erwachsenenalter de novo auftritt, ist insbesondere bei Frauen mittleren Alters beschrieben worden.12-,14 Diese Patienten präsentieren sich in der Regel mit einem verwirrten Zustand und Augenlidflattern oder Myoklonus unterschiedlichen Schweregrades. Panayiotopoulos et al. beschrieben auch Fälle von IGE im Erwachsenenalter mit seltenen tonisch-klonischen Anfällen, leichten und oft unerkannten „Phantomabsencen“ und häufigem Abwesenheitsstatus.15

Die klassische IGE hat eine genetische Ätiologie mit komplexem Erbgang. Familien- und Zwillingsstudien deuten auf einen gemeinsamen genetischen Ursprung für die IGE-Subsyndrome hin, wobei eine gewisse genetische Spezifität diese Subsyndrome bestimmt.1,20 Die Stammbaumanalyse unserer IGE-Fälle im Erwachsenenalter zeigte, dass 19 der 34 Fälle (56 %) nahe Verwandte mit Epilepsie hatten. Eine positive Familienanamnese von Epilepsie bei Verwandten von Patienten mit IGE im Erwachsenenalter wurde in 28 % der von Oller-Daurella und Sorel7 berichteten Fälle und in einigen von anderen Forschern berichteten Fällen gefunden.10,11,16,21

Das Fehlen eines Unterschieds in der Häufigkeit der betroffenen Verwandten zwischen klassischem und IGE im Erwachsenenalter in unserer Studie (Tabelle 1⇑) steht im Einklang mit einem IGE im Spätstadium, das auch eine genetische Ätiologie hat. In der Tat hatten die meisten der betroffenen Verwandten unserer spät auftretenden Fälle einen Anfallsbeginn in der Kindheit oder Jugend (Daten nicht gezeigt), und obwohl in den meisten Fällen keine spezifischen Epilepsiesyndrome festgestellt wurden, hatten einige Verwandte ein klassisches IGE. Ein Beispiel ist in Abb. 2⇑ dargestellt, wo eine klassische Absence-Epilepsie im Kindesalter und eine Absence-Epilepsie im Erwachsenenalter in derselben Familie zu finden sind. Dies deutet darauf hin, dass klassische und spät einsetzende IGE-Fälle gemeinsame genetische Determinanten haben, aber die formale Prüfung dieser Hypothese würde eine detailliertere Phänotypisierung in einem großen Pool von Verwandten mit beiden Arten von IGE erfordern.

Eine autosomal-dominante primäre generalisierte Epilepsie mit Beginn im Erwachsenenalter – familiäre myoklonische Epilepsie im Erwachsenenalter (FAME) – wurde bei Japanern beschrieben.22,23 FAME zeichnet sich durch Myoklonus in den oberen und unteren Gliedmaßen, seltene tonisch-klonische Anfälle und eine Bindung an Chromosom 8q24 aus.22,23 Es besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass es sich um ein eigenständiges Syndrom mit charakteristischen und charakteristischen zitternden Bewegungen der Finger und einem sich progressiv verschlimmernden Myoklonus handelt – Merkmale, die bei der klassischen IGE oder bei Patienten mit myoklonischer Epilepsie im Erwachsenenalter nicht auftreten. Das klinische Syndrom und die Art der Vererbung unterscheiden FAME von IGE im Erwachsenenalter.

Wie in früher veröffentlichten Fällen stellten wir fest, dass es sich bei IGE im Erwachsenenalter um eine gutartige Epilepsie mit seltenen Anfällen handelt, die in der Regel durch Schlafentzug oder Alkoholexzesse ausgelöst werden.6,7 Wir identifizierten eine Vielzahl von Untersyndromen auf der Grundlage des vorherrschenden Anfallstyps, wobei tonisch-klonische Anfälle im Erwachsenenalter am häufigsten auftraten. Die Anfälle wurden durch eine medikamentöse Behandlung oder eine Verbesserung des Lebensstils unter Kontrolle gebracht, und nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 31 Monaten hatten nur noch 10 % der Betroffenen gelegentliche Anfälle ohne Provokation. Unsere Daten deuten darauf hin, dass das IGE im Erwachsenenalter eine genetische Störung mit seltenen Anfällen ist, die, wenn sie auftreten, oft durch Provokation ausgelöst werden. Eine offensichtliche Frage ist, warum in den Teenagerjahren keine Anfälle auftraten, wenn Provokationsfaktoren normalerweise häufig sind. Möglicherweise umfasst die oligogene Architektur der IGE Gene mit maximaler Expression im Erwachsenenalter, und diese sind in Fällen mit Beginn im Erwachsenenalter besonders betroffen.

Die Erkennung von IGE im Erwachsenenalter hat Auswirkungen auf die genaue Diagnose und Behandlung. Erwachsene mit einzelnen oder weit auseinander liegenden tonisch-klonischen Anfällen und einer Epilepsie in der Familienanamnese sind Hauptkandidaten für IGE im Erwachsenenalter. Wenn ein Erwachsener neu auftretende Anfälle hat, sind Tumore und andere raumfordernde Läsionen oder degenerative Störungen wichtige diagnostische Überlegungen. Die Diagnose einer IGE im Erwachsenenalter anhand elektroklinischer Kriterien kann die Besorgnis über solche Störungen verringern, unnötige Untersuchungen vermeiden, eine angemessene Behandlung einleiten und eine optimistische Prognose ermöglichen. Darüber hinaus deutet unsere Stammbaumanalyse darauf hin, dass das IGE im Erwachsenenalter ebenso wie das klassische IGE einen genetischen Ursprung hat, und solche Fälle sollten in Analysen einbezogen werden, bei denen nach Genen für das IGE gesucht wird.