Breast Disorders During Pregnancy and Lactation: The Differential Diagnoses

In Vorbereitung auf die Laktation ist die Schwangerschaft eine Zeit einzigartiger Veränderungen im Brustgewebe. Aufgrund höherer zirkulierender Hormonspiegel kommt es zu einem verstärkten Wachstum der Ducti und Läppchen, einer erhöhten Vaskularität und einer Verringerung des Stromas. Dies führt in der Regel zu einer deutlich erhöhten Brustdichte, was die klinische und radiologische Diagnose von schwangerschafts- und laktationsbedingten Brustgeschwülsten erschweren kann.

Eine schwangerschaftsbedingte Brusterkrankung ist definiert als eine Diagnose, die während der Schwangerschaft, innerhalb eines Jahres nach der Geburt oder während der Stillzeit gestellt wird. Die meisten Erkrankungen ähneln denen bei nicht schwangeren Frauen, es gibt jedoch auch eine Reihe von Erkrankungen, die nur bei schwangeren und stillenden Frauen auftreten. Diese Erkrankungen äußern sich fast immer in Form einer tastbaren Masse und sind oft eine Quelle großer Angst für die Frau und ihre Familie. Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen für tastbare Brustmassen bei schwangeren oder stillenden Frauen gehören: Fibroadenom, laktatorisches Adenom, Mastitis mit oder ohne Abszessbildung, Galaktozele und normales Brustgewebe mit laktatorischen Veränderungen.

Eine Galaktozele (Abb. 1) ist die häufigste gutartige Massenläsion, die während der Laktation diagnostiziert wird. Sie entwickelt sich häufig nach Beendigung des Stillens, wenn die Milch stagniert. Dies kann zu einer Dilatation und Obstruktion/Ruptur der Milchgänge mit Extravasation von Milch in das umgebende Stroma führen. Galaktozelen können mit Entzündungen und Nekrosen einhergehen. Klinisch zeigt sich eine Galaktozele als gut umschriebene glatte Masse, die oft beweglich ist.

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Abbildung 1. Komplexe zystische Masse im Ultraschall. Die Feinnadelaspiration bestätigte eine Galaktozele.

Die Ultraschallbefunde entsprechen denen einer einfachen oder komplizierten Zyste mit einer gut umschriebenen, eiförmigen, anechoischen oder hypoechoischen Masse, die eine posteriore akustische Anreicherung aufweist. Das Erscheinungsbild im Ultraschall und in der Mammographie kann je nach Fett- und Proteingehalt unterschiedlich sein. Die Aspiration einer Galaktozele ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sinnvoll.

Ein Fibroadenom (Abb. 2) ist die häufigste gutartige solide Brustläsion und entsteht durch Proliferation von intralobulärem Stroma. Fibroadenome sind hormonempfindlich und wachsen daher während der Schwangerschaft und Stillzeit aufgrund erhöhter Hormonspiegel, was zur Entdeckung eines zuvor unbemerkten Knotens führt.

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Abbildung 2. Hypoechoische Masse mit gut umschriebenen Rändern. Histopathologisch als Fibroadenom bestätigt.

Das Erscheinungsbild im Ultraschall unterscheidet sich oft nicht von einem Fibroadenom bei einer nicht schwangeren oder nicht stillenden Frau (hypoechoische, gut abgegrenzte Masse), aber sie können aufgrund der Proliferation des umgebenden isoechoischen Drüsengewebes weniger auffällig sein. Gelegentlich kann ein Fibroadenom aufgrund seines schnellen Wachstums komplexe Merkmale wie zystische Räume und eine erhöhte Vaskularität aufweisen. Diese Läsionen können auch spontane Infarkte aufweisen. Dies kann zu verdächtigeren Befunden in der Bildgebung führen, wie z. B. einer heterogenen Echotextur und Schattenbildung im Ultraschall.

Eine Gewebediagnose ist erforderlich bei vermuteten Fibroadenomen, die solitär und tastbar sind oder die bei der klinischen Untersuchung oder in der Bildgebung atypische Merkmale aufweisen.

Ein laktierendes Adenom (Abb. 3) ist ein gutartiger Stromatumor, der sich oft als tastbare mobile Masse mit schnellem Wachstum während der Schwangerschaft präsentiert. Ultraschall ist das bildgebende Verfahren der Wahl. Das Erscheinungsbild eines laktierenden Adenoms kann fast identisch mit dem eines Fibroadenoms sein. Im Ultraschall erscheint es oft als hypoechoische Läsion mit gut umschriebenen oder leicht lobulierten Rändern, parallel zur Haut (breiter als hoch). Es können jedoch auch bildgebende Merkmale vorhanden sein, die auf ein Malignom hindeuten. Auch in diesem Fall muss eine Gewebeprobe entnommen werden, um eine endgültige Diagnose zu stellen.

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Abbildung 3. Lobuläre hypoechoische Läsion, die im Farbdopplerbild hypervaskulär ist. Die Histopathologie bestätigte ein laktierendes Adenom.

Puerperale Mastitis ist eine Entzündung (Abb. 4a, b) der Brust, die während der Schwangerschaft, der Stillzeit oder des Absetzens auftritt. Während der Trächtigkeit ist sie selten, während der Laktation relativ häufig. Ein Brustabszess ist eine örtlich begrenzte Ansammlung von Eiter in der Brust. Er bildet sich häufig als Komplikation einer Mastitis, doch schätzt man, dass nur etwa 5-11 % der stillenden Frauen mit infektiöser Mastitis einen Brustabszess entwickeln.

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Abbildung 4. (a und b). Diese Patientin war 3 Monate postpartum und stellte sich mit einer Entzündung der Brust vor. Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine Flüssigkeitsansammlung in der retroareolären Region mit Hypervaskularität des umgebenden Gewebes. Die Bildgebung bestätigte einen retroareolären Abszess mit Mastitis des angrenzenden Gewebes.

Das klinische Bild eines Brustabszesses ähnelt dem einer Mastitis. Er zeigt sich in der Regel mit Fieber und Unwohlsein, einer fokalen, schmerzhaften Entzündung der Brust und einer schmerzhaften, tastbaren, fluktuierenden Masse.

Die für die Infektion verantwortlichen Organismen sind in erster Linie Staphylococcus aureus, gefolgt von Streptokokken. Diese Organismen stammen aus der Nase/dem Rachen des Säuglings und dringen über eine Epithelzerstörung der Brustwarze oder des umgebenden Warzenhofs ein. Das Vorhandensein von stagnierender Milch ist wichtig, da sie einen Nährboden für diese Bakterien bietet.

Ultraschall wird eingesetzt, um zu untersuchen, ob sich ein Abszess gebildet hat, und für die bildgesteuerte Abszessdrainage. Bösartigkeit muss durch eine Gewebeentnahme ausgeschlossen werden, wenn sich der Zustand des Patienten unter einer Antibiotikatherapie nicht bessert.

Schwangerschaftsassoziierter Brustkrebs (PABC) bezieht sich auf Brustkrebs, der während der Schwangerschaft, ein Jahr nach der Geburt oder während der Stillzeit diagnostiziert wird. Er tritt bei etwa 0,3/1.000 Schwangerschaften auf. Die meisten Frauen, bei denen PABC diagnostiziert wird, weisen einen tastbaren Knoten auf. Es wurde festgestellt, dass es keinen Unterschied in der Prognose für eine frühe Erkrankung gibt, wenn Alter und Stadium der Erkrankung mit nicht schwangeren Frauen verglichen werden. Schwangere Frauen mit fortgeschrittener Erkrankung haben eine schlechtere Prognose im Vergleich zu nicht schwangerschaftsassoziiertem Brustkrebs.

Eine Verzögerung der Diagnose kann auf die Hypertrophie des Brustgewebes während der Schwangerschaft und Stillzeit zurückgeführt werden, die Symptome verschleiern kann. Die Mammographie bei schwangeren und stillenden Frauen zeigt oft dichtes Brustgewebe. Aus diesem Grund ist die Ultraschalluntersuchung die am besten geeignete bildgebende Methode der ersten Wahl und birgt kein Risiko einer fötalen Bestrahlung.

Auch wenn die Mammographie bei schwangeren oder stillenden Frauen nicht als erste Untersuchungsmethode empfohlen wird, hat sie während der Schwangerschaft und Stillzeit eine gemeldete Sensitivität von 78-90% und hat sich als sicher für den Fötus erwiesen, wenn eine angemessene abdominale Abschirmung erfolgt. Die radiologischen Merkmale des schwangerschaftsassoziierten Brustkrebses (Abb. 5) auf dem Ultraschallbild ähneln denen des nicht schwangerschaftsassoziierten Brustkrebses und umfassen Hypoechogenität, akustische Abschattung, eckige Ränder, Unterbrechung der normalen Ebenen des Brustgewebes und eine Form, die höher als breit ist. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist ein wesentlicher Bestandteil der Diagnose und ist bei Knoten erforderlich, die während der Schwangerschaft und Stillzeit bestehen bleiben.

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Abbildung 5. Massenläsion mit undeutlichen Rändern. Bei der histopathologischen Untersuchung handelte es sich um ein invasives lobuläres Karzinom des Grades 2.

Eine tastbare Brustmasse gibt immer Anlass zur Besorgnis und ist für die schwangere oder stillende Patientin mit großen Ängsten verbunden. Die Kenntnis möglicher Differentialdiagnosen und geeigneter Untersuchungs- und Behandlungsmöglichkeiten ist daher für Ärzte, die sich mit einer Brustmasse bei dieser Gruppe von Frauen befassen, unerlässlich.

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