Abstract
Eine achtzehnjährige Patientin kaukasischer Abstammung aus Australasien stellte sich mit einer anhaltend erweiterten Pupille vor, die ihr Unbehagen und gelegentliches Brennen verursachte, wenn sie sich aufgrund einer Überempfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht im Freien aufhielt. Ihre Pupillenreaktion auf Licht (Pupillarlichtreflex) war jedoch intakt. Die Patientin ist eine bekannte Konsumentin von psychedelischen Substanzen (Entheogenen), darunter LSD, NBOMe, Psilocybin und DMT. Die Erkrankung betrifft beide Augen in gleichem Maße. Gründliche medizinische, neurologische und radiologische Untersuchungen, einschließlich eines EEG und einer MRT-Untersuchung der Kopf- und Halsregion, waren völlig normal. Bei all diesen Untersuchungen konnten keine pathophysiologischen oder anatomischen Anomalien festgestellt werden. Bei der Patientin handelt es sich um einen bekannten Fall von chronischer endogener Depression in Verbindung mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung, gegen die sie Citalopram bzw. Ritalin einnimmt. Es gab weder eine Familienanamnese noch eine ähnliche angeborene Erkrankung in ihrer Familie.
1. Einleitung
Neue psychoaktive Substanzen (NPS), auch bekannt als Forschungschemikalien oder Designerdrogen, sind eine Gruppe von Substanzen, darunter Chemikalien, die das Nervensystem, insbesondere das zentrale Nervensystem, entweder stimulieren (Stimulanzien) oder hemmen (Depressiva) können. Nach dem Klassifizierungsschema der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) lassen sich NPS in Cannabis und Cannabimimetika, Phenethylamine, Cathinone, Tryptamine, Piperazin- und Pipradrol-Derivate sowie in eine siebte, verschiedene Gruppe einteilen, die überwiegend aus ZNS-Stimulanzien besteht. Diese Taxonomie basiert auf der strukturellen Chemie von 252 Substanzen, die der EBDD zwischen 1997 und 2012 gemeldet wurden. Es wird davon ausgegangen, dass der exponentielle Anstieg des NPS-Phänomens mit dem logarithmischen Wachstum der Informations- und Kommunikationstechnologie korreliert.
Die meisten dieser Substanzen besitzen suchterzeugende Eigenschaften. Daher können Konsumenten und Missbraucher dieser Substanzen ein Abhängigkeitssyndrom, Entzugserscheinungen oder unerwünschte Reaktionen entwickeln. Diese Substanzen wirken auf verschiedene Neurotransmitter im Nervensystem, einschließlich des zentralen Nervensystems (ZNS) und des peripheren Nervensystems (PNS). Die wichtigsten Neurotransmitter sind Monoamine wie Dopamin, Serotonin und Katecholamine. NPS üben ihre Wirkung über ihre hochselektive Affinität zu Monoamintransportern (MATs) aus; zu den MATs gehören der Serotonintransporter (SERT), der Dopamintransporter (DAT) und Noradrenalin (NET).
MATs befinden sich in unmittelbarer Nähe des synaptischen Spalts (perisynaptisch); sie sind für die Wiederaufnahme von Monoaminen aus dem synaptischen Spalt zurück in das Zytoplasma der präsynaptischen Neuronen verantwortlich. Daher kann die Wirkung von NPS auf die Körpersysteme, sowohl zentral als auch peripher, auf Veränderungen zurückgeführt werden, die durch MATs erreicht werden. NPS können verschiedene physiologische Veränderungen hervorrufen, darunter auch Veränderungen des Auges, z. B. morphometrische Veränderungen der Größe (Durchmesser) der Pupillenöffnung, die entweder zu einer Pupillenverengung (Miosis) oder einer Pupillenerweiterung (Mydriasis) führen.
2. Fallbericht
Die Patientin ist eine 18-jährige Frau kaukasischer Abstammung; sie stammt aus Australasien, genauer gesagt aus Neuseeland; sie hat eine helle Haut der Kategorie Fitzpatrick Typ-1. Sie ist Rechtshänderin und hat eine potenziell linkshemisphärische Hirndominanz. Sie hat eine Vorgeschichte von Drogenkonsum und -missbrauch, die im Alter von elf Jahren begann, als sie Cannabis und Haschisch rauchte; in diesem Alter entwickelte sie eine abnormale und ständig erweiterte Pupille (Abbildung 1), die einen dünnen Rand aus blauem Iridengewebe hinterließ; der Zustand betrifft beide Augen (bilateral), obwohl beide Pupillen noch auf Licht, einschließlich Sonnenlicht, reagieren (d. h.,
Sie hatte keine Beschwerden außer einer Intoleranz gegenüber direktem und indirektem Sonnenlicht, die das Tragen einer UV-Sonnenbrille zum optimalen Schutz der Netzhaut erforderlich macht, wie von einem spezialisierten Optiker empfohlen. Die Patientin stört sich also kaum an ihrem Zustand; sie beschrieb ihn mit den Worten: „Meine Augen sehen immer so aus, ich habe ständig erweiterte Pupillen, haha, ich stolpere nicht einmal.“ Tatsächlich hält sie ihr gesamtes Augenaussehen für sexier als das eines normalen Auges. Sie war jedoch beunruhigt über mögliche Augen- und Netzhautschäden durch übermäßige Sonneneinstrahlung.
Die Patientin brachte ihr Augenleiden mit dem Konsum von Halluzinogenen in Verbindung, vor allem mit LSD (Acid) und Psilocybin-Pilzen. Außerdem begann ihr Zustand im Alter von elf Jahren in Verbindung mit dem Drogenkonsum. Es handelt sich also nicht um eine angeborene Erkrankung. 1992 wurde in der Literatur der erste Fall einer beidseitigen angeborenen Mydriasis beschrieben. Die Patientin wurde in der Vorgeschichte mit Citalopram und Ritalin zur Behandlung ihrer chronischen endogenen Depression und ihrer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) behandelt; sie nimmt diese Medikamente seit mehreren Jahren. Sie gab außerdem zu, Tramadol, Opium und Opioidderivate zu konsumieren; diese Substanzen haben eine paradoxe Wirkung auf ihre Pupille, die zu einer Pupillenverengung führt. Die Patientin hatte keine Vorgeschichte von Kopftraumata, Hirntumoren oder anderen neurologischen Erkrankungen. Darüber hinaus wurde eine gründliche neurologische und radiologische Untersuchung durchgeführt; ein MRT der Kopf- und Halsregion war ebenfalls völlig normal.
3. Diskussion
Im Italien der Renaissance pflegten italienische Damen einen gereinigten Extrakt aus den Beeren von Atropa belladonna als Augentropfen auf beide Augen aufzutragen; der Zweck war, künstlich erweiterte Pupillen zu erzeugen; dies galt als Zeichen der Schönheit; belladonna ist italienisch für eine schöne Dame. Der Extrakt enthält anticholinerge Substanzen wie Atropin, Scopolamin und Hyoscyamin. In diesem Fall wurden die Pupillenveränderungen (Mydriasis) durch die pathophysiologische Wirkung von möglicherweise mehr als einer Substanz hervorgerufen, in erster Linie von halluzinogenen Substanzen, die sympathomimetische oder parasympathomimetische Eigenschaften besitzen. Obwohl es immer noch als ein Zeichen von Schönheit angesehen wird, erhöht es die Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht (Photosensibilität), insbesondere bei hellhäutigen Menschen und Kaukasiern des Fitzpatrick-Hauttyps 1 und 2.
Veränderungen der Pupillendimensionen werden durch eine Vergrößerung oder Verkleinerung ihres Durchmessers durch die Wirkung der glatten Muskeln der Iris, sowohl der länglichen (dilator pupillae) als auch der zirkulären (sphincter pupillae) hervorgerufen. Das autonome Nervensystem (ANS), ein integraler Bestandteil des PNS, ist für die automatische (viszerale) Kontrolle der Pupillenöffnung verantwortlich. Der Sympathikus (SNS) vermittelt in der Regel die Pupillenerweiterung (Mydriasis), während der Parasympathikus über den Nervus oculomotorius (Nervus cranialis III) und seine modulierende Wirkung auf das autonome Ganglion ciliare die Pupillenkonstriktion (Miosis) vermittelt. Veränderungen des Sympathikus- oder Parasympathikustonus (neuronale Aktivität) werden durch Veränderungen über Reflexmechanismen (wie beim Pupillenlichtreflex), emotionale Veränderungen, die das limbische System und das Zwischenhirn, insbesondere den Hypothalamus, betreffen, und die Modulation der neuronalen Aktivität im Mittelhirn, insbesondere im prätektalen Bereich und im Edinger-Westphal-Kern (akzessorischer okulomotorischer Kern) hervorgerufen. Der letztgenannte Kern beherbergt die präsynaptischen (präganglionären) parasympathischen motorischen Neuronen des Nervus oculomotorius, die den Musculus sphincter pupillae iridialis innervieren. Daher ist diese Bahn, der prätektal-akzessorische okulomotorische Kern, ein entscheidender Bestandteil des Pupillenlichtreflexes; die afferenten und efferenten Nerven dieser Bahn sind der N. opticus bzw. der N. oculomotorius; der Reflex wird als vierneuronale Reflexbahn betrachtet. Dementsprechend steuert diese neuronale Reflexbahn die momentanen Veränderungen (Pupillenunruhe bei Umgebungslicht) der Pupillenöffnung mit einer hohen Genauigkeit und einer ultimativen Geschwindigkeit (Millisekunden) als Reaktion auf Veränderungen des Beleuchtungsniveaus der Umgebung .
Bestimmte pathophysiologische Veränderungen können die Pupillenöffnung beeinflussen; dazu gehören der Pupillen-Lichtreflex-Mechanismus, der Tonus des SNS oder PNS einschließlich ihrer autonomen Ganglien und Pathologien des Mittelhirns um die Regionen des zerebralen Aquädukts von Sylvius einschließlich der Regionen des Tectum und Tegmentum, der hypothalamischen Region, des limbischen Systems und der höheren Zentren. Das Horner-Syndrom beispielsweise ist eine Erkrankung, bei der eine Schädigung die Funktion der oberen Segmente (zervikothorakal) der paravertebralen Sympathikuskette beeinträchtigt, was zu einer Pupillenerweiterung auf der ipsilateralen Seite sowie zu einer ipsilateralen Lidpattose und hemifazialen Anhidrose führt. Verschiedene Erkrankungen können zum Horner-Syndrom führen, sowohl zentrale (ZNS) als auch periphere (PNS und ANS), darunter Syringomyelie, Multiple Sklerose, Hirntumore, Enzephalitis, laterales medulläres Syndrom, zervikale Rippe, Schilddrüsentumore und Thyreoidektomie, bronchogenes Karzinom, Schlauchthorakostomie, Dissektion der Arteria carotis, Schwellkörperthrombose, Mittelohrentzündung, Sympathektomie und Nervenblockadeverfahren. Alle diese pathologischen Zustände wirken entweder zentral auf der Ebene des hypothalamospinalen Trakts oder an den präsynaptischen sympathischen Neuronen oder peripher an den postsynaptischen sympathischen Neuronen. Das Horner-Syndrom kann entweder einseitig oder beidseitig auftreten; zur Diagnose dieses Syndroms werden verschiedene Tests verwendet, wie z. B. der Kokaintropfentest.
Es gibt verschiedene Bedingungen und Mittel, die eine Mydriasis verursachen können; dazu gehören Verletzungen des Auges und der damit verbundenen neuronalen Elemente, anticholinerge Medikamente und Chemikalien wie Atropin und Scopolamin, ein erhöhter Spiegel des Hormons Oxytocin sowie Drogenkonsum und -missbrauch. Zu den Drogen gehören Kokain (Crack), MDMA (Ecstasy), Halluzinogene, Methamphetamin (Crystal Meth) und Toradol (Ketorolac). Zu den halluzinogenen Drogen und Entheogenen gehören unter anderem LSD (Acid), NBOMe (N-Bombe) und Dimethyltryptamin (DMT). Stimulanzien (wie Kokain) und Halluzinogene wirken über eine Erhöhung des Serotoninspiegels, hauptsächlich durch Einwirkung auf das zentral gelegene SERT (ZNS). Diese Medikamente, die zu einem allgemeinen Anstieg von 5-Hydroxytryptamin (Serotonin) oder zu einer nachfolgenden Wirkung auf den 5-Rezeptor führen können, üben eine mydriatische Wirkung aus, wie im Fall von Psychedelika. Andere Bedingungen, die zu einer abnormal erweiterten Pupille führen, sind gutartige episodische einseitige Mydriasis, Hirnnerven-Neuropathie, traumatische Hirnverletzungen und Mydriatika, die für ophthalmologische Untersuchungen verwendet werden, wie Tropicamid. Oxytocin, das Liebeshormon, kann eine leichte bis mäßige Mydriasis auslösen; Oxytocin ist mit intimen emotionalen und sozialen Interaktionen verbunden. Daher steigt es während des Geschlechtsverkehrs in Schüben an; Pitocin (Oxytocin) wird auch medizinisch verwendet, um eine Gebärmutterkontraktion auszulösen, um eine normale vaginale Entbindung entweder zu erleichtern oder einzuleiten.
Ähnliche Fälle wurden in Drogenforen berichtet, insbesondere von Konsumenten psychedelischer Substanzen, darunter sowohl Männer als auch Frauen. Einer der Threads enthielt diesen Kommentar: „Bei meinem Freund hat sich eine Pupille vergrößert und eine verkleinert. Dauerhaft… Es ist ihm passiert, nachdem ich einen Kakao aus Gras gemacht habe und wir uns die Eier gestoßen haben. Es sieht komisch aus“ . Tatsächlich berichteten einige Psychedelika-Konsumenten, dass sie in der Lage sind, die Größe ihrer Pupillenöffnungen willentlich zu steuern; ein Mann kommentierte: „Ich kann die Größe meiner Pupillen verändern, während ich in den Spiegel schaue“ . Dies ist bemerkenswert, wenn man bedenkt, dass die Iridialmuskeln streng unwillkürlich durch autonome Innervation kontrolliert werden. Vielleicht gibt es eine neuronale (oder neurochemische) Modulation bei psychedelischen (Ab-)Konsumenten. Im Gegensatz zu Psychedelika-Konsumenten haben Konsumenten und Missbraucher von Opium und Opioiden eine verengte (miotische) Pupille oder sogar eine punktförmige Pupillenöffnung. Heroin, Fentanyl, Codein, Methadon und Morphin wirken durch Stimulation des PNS. Die in diesem Manuskript vorgestellte neuseeländische Patientin gab zu, diese Substanzen (Opioide) ebenfalls einzunehmen; sie bestätigte auch, dass ihre Pupillen immer noch mit einem gewissen Grad an Verengung reagieren könnten. Sie kommentierte dies mit den Worten: „Ich nehme auch Tramadol und Codein, aber sie bewirken das Gegenteil für die Augen.“
Bei der klinischen Untersuchung, einschließlich einer gründlichen neurologischen Untersuchung, konnten außer den beidseitig erweiterten Pupillen keine Auffälligkeiten festgestellt werden. Auch bei der MRT der kraniozervikalen und thorakalen Region konnte keine Pathologie festgestellt werden. Es ist wahrscheinlich, dass Veränderungen auf zellulärer Ebene bestehen, die mit den herkömmlichen Methoden nicht nachgewiesen werden können, oder an den zentral gelegenen Kernen im Mittelhirn und im Hypothalamus. Die funktionelle Kernspintomographie (fMRT) kann nützlich sein, um diese Veränderungen zu erkennen, war aber in dem medizinischen Institut, in dem der Patient untersucht wurde, nicht verfügbar. Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) könnte bei der Erkennung von Läsionen im limbischen System, im Schläfenlappen oder im präfrontalen Kortex von Nutzen sein. TMS ist jedoch nicht geeignet, um tiefsitzende Läsionen im Hypothalamus oder im Mittelhirn zu erkennen.
Das Evidenzniveau dieses Manuskripts ist Stufe 5 gemäß dem Klassifizierungssystem des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM).
4. Schlussfolgerung
Der in diesem Manuskript vorgestellte Fall der Neuseeländerin ist einer der wenigen in der Literatur dokumentierten Fälle. Die Patientin konsumierte häufig NPS, Psychedelika und andere psychoaktive Chemikalien, einschließlich antidepressiver Medikamente. Daraus lässt sich schließen, dass die Belastung durch den (Missbrauch) von Halluzinogenen und anderen NPS-Chemikalien nicht zu unterschätzen ist, insbesondere in den Industrieländern, einschließlich Australasien. Diese Substanzen können bereits in der Kindheit missbraucht werden und zu irreversiblen Folgen führen, einschließlich schädlicher pathophysiologischer Veränderungen der Körpersysteme, Abhängigkeitssyndrom, Vergiftungserscheinungen, Todesfällen und plötzlichem Tod. Das Ausmaß dieser Gefahren ist in Bezug auf die Entwicklungsländer, einschließlich des Nahen Ostens, Asiens, Afrikas und Lateinamerikas, unklar. Im Zusammenhang mit dem Nahen Osten sind eingehendere epidemiologische Untersuchungen zwingend erforderlich, um eine Schätzung in Bezug auf die Verbreitung des psychedelischen (Ab-)Konsums abzugeben.
Interessenkonflikte
Der Autor hat keine Interessenkonflikte zu melden.
Danksagungen
Würdigung und Dank gebührt der Verwaltung der Terence McKenna Page, einer privaten Gruppe im sozialen Kommunikationsmedium Facebook, die sich an Psychedelika-Konsumenten richtet. Der Autor möchte auch die Bemühungen von Dr. Mayasa Mohammed Al-Hyali für ihre aufschlussreichen Bemerkungen zur Einleitung dieses Manuskripts würdigen.