Beschreibung
Das Labrum der Hüftpfanne ist ein Knorpelrand, der die Pfanne des Hüftgelenks umgibt. Eine Schädigung des Labrums kann verschiedene Ursachen haben, darunter Trauma und Degeneration. Labrumrisse können schmerzhaft sein, aber auch zufällig bei bildgebenden Untersuchungen gefunden werden. Das femoroacetabuläre Impingement ist ein klinisches Syndrom, das mit Labrumrissen einhergeht. Dieses Syndrom ist durch eine knöcherne Überwucherung entweder des Oberschenkelknochens, des Beckens oder beider gekennzeichnet (Abbildung 1). Es wird angenommen, dass diese morphologischen Anomalien einen abnormalen Kontakt zwischen dem proximalen Oberschenkelknochen und der Hüftpfanne während der Hüftbeugung und -rotation erzeugen (oder zumindest widerspiegeln). Es wird vermutet, dass dieser Kontakt sowohl das Labrum als auch den Gelenkknorpel des Hüftgelenks selbst schädigt.
Struktur und Funktion
Das Labrum ist eine faserig-knorpelige Struktur, die den Rand der Hüftpfanne umgibt (Abbildung 2). Im Querschnitt ist das Labrum dreieckig mit einer Gelenk- und einer Kapselfläche. Der Labrumrand hat die Aufgabe, die Hüftpfanne zu vertiefen, die Kontaktfläche des Hüftgelenks zu vergrößern und dadurch den Knorpelkontaktdruck zu verringern und die Stabilität der Hüfte zu erhöhen.
Trauma ist eine häufige Ursache für Labralrisse. In der Regel handelt es sich dabei um einen Mechanismus, der zu einem gewaltsamen Widerstand gegen die Hüftbeugung führt (z. B. ein Tackling beim Treten oder Laufen).
Hüftdysplasie und Kapsellaxität sind mit Labralrissen assoziiert, wahrscheinlich weil das Labrum abnormalen Kräften ausgesetzt ist.
Auch die Anatomie des femoroacetabulären Impingements ist mit Labralrissen verbunden. Es ist wichtig, zwischen der „femoroacetabulären Impingement-Anatomie“ – d. h. der anatomischen morphologischen Abweichung vom Normalzustand – und dem klinischen Syndrom des femoroacetabulären Impingements zu unterscheiden, das die Kombination aus der charakteristischen Anatomie und den klinischen Symptomen darstellt. Viele Menschen haben eine Anatomie des femoroacetabulären Impingements ohne Symptome.
Die Anatomie des femoroacetabulären Impingements ist allgemein definiert durch ein knöchernes Überwachsen des Oberschenkelknochens am Übergang zwischen Hüftkopf und -hals, das als „Cam-Impingement“ (Abbildung 3) bezeichnet wird, oder durch ein Überwachsen des Hüftpfannenrandes, das als „Pincer-Impingement“ (Abbildung 4) bezeichnet wird. Sowohl Cam- als auch Pincer-Impingement können gleichzeitig auftreten.
Das Zangenimpingement ist durch einen nicht kugelförmigen Hüftkopf und einen verringerten Kopf-Hals-Versatz gekennzeichnet. Bei der Hüftbeugung kann der asphärische Hüftkopf den Hüftpfannenknorpel und das Labrum abtrennen. Labralschäden bei der Cam-Deformität treten am häufigsten anterosuperior auf, in der Übergangszone, in der das Labrum in den hyalinen Knorpel übergeht.
Das Zangenimpingement ist auf ein Überwachsen des Acetabulums und eine „Überdeckung“ des Oberschenkelknochens zurückzuführen. Der abnormale Kontakt zwischen dem übergroßen Pfannenrand und der Verbindung zwischen Hüftkopf und -hals führt zu Rissen in der Substanz des Labrums. Zangenbedingte Labrumrisse treten ebenfalls am häufigsten im anterosuperioren Quadranten des Labrums auf, obwohl auch eine so genannte Contrecoup-Knorpelläsion im posteroinferioren Acetabulum gefunden werden kann.
Patientenvorstellung
Patienten mit Labrumrissen können sich mit Hüftschmerzen vorstellen und auch ein Knacken, Blockieren und Ploppen feststellen. Bei fast allen Patienten sind die Schmerzen in der vorderen Hüfte oder in der Leiste lokalisiert.
Patienten können ein „C-Zeichen“ machen – sie fassen mit der Hand an die betroffene Hüfte und zeigen damit sowohl vordere als auch hintere Hüftschmerzen an (Abbildung 5).
Bei der körperlichen Untersuchung können Flexion, Adduktion und Innenrotation (Abbildung 6) die Symptome eines anterior-superioren Risses hervorrufen, während Abduktion und Außenrotation (Abbildung 7) bei Patienten mit posterioren Labralrissen eher Schmerzen verursachen.
Diese Tests werden in Rückenlage durchgeführt, wobei Hüfte und Knie auf 90 Grad gebeugt werden.
Der Bewegungsumfang der Hüfte kann eingeschränkt sein, insbesondere in der Rotation, aber dies ist kein spezifischer Befund.
Objektive Beweise
Die MRT ist die empfindlichste Methode der Bildgebung und die Untersuchung der Wahl, um chondrale oder labrale Schäden zu beurteilen (Abbildung 8).
Dennoch kann die MRT klinisch bedeutsame Befunde übersehen. Das MRT-Arthrogramm (MRT mit in das Gelenk injiziertem Kontrastmittel) ist die Untersuchung der Wahl, um Labralrisse zu erkennen.
CT-Scans tragen dazu bei, die knöchernen Deformationen bei femoroacetabulärem Impingement besser zu charakterisieren und die chirurgische Planung zu unterstützen.
Die meisten Patienten mit Labralrissen (85 % oder mehr) haben irgendeine radiologische Abnormität. Das heißt, dass Labralrisse bei Hüften mit normaler knöcherner Anatomie selten zu finden sind. Normalität schließt die Diagnose also nicht aus, macht sie aber unwahrscheinlicher.
(Beachten Sie, dass die Feststellung, dass die meisten Patienten mit Labralrissen einige röntgenologische Anomalien aufweisen, nicht bedeutet, dass diese Anomalien den Riss verursachen. Zum einen kann es viele Menschen mit diesen Anomalien geben, die keinen Riss haben. Die andere Möglichkeit ist, dass die röntgenologische Anomalie, z. B. Knochenüberwucherung, durch den Labralriss verursacht wird und nicht umgekehrt.)
Die anfängliche röntgenologische Beurteilung von Patienten mit Symptomen, die auf ein femoroacetabuläres Impingement oder eine Labralpathologie hindeuten, sollte eine anteriore posteriore Becken- und laterale Hüftaufnahme sein. Auch eine Froschschenkel- oder Kreuztischaufnahme kann verwendet werden. Eine 45-Grad-Dunn-Lateralaufnahme (Hüfte auf 45 Grad gebeugt und 20 Grad abduziert) liefert jedoch den aufschlussreichsten Blick auf eine potenzielle femoroacetabuläre Impingement-Deformität.
Mehrere Studien, die sich auf Prävalenzdaten beim femoroacetabulären Impingement konzentrierten, haben gezeigt, dass 24-50 % der asymptomatischen Patienten radiologische Anzeichen eines femoroacetabulären Impingements aufweisen. Diese Daten unterstreichen die Bedeutung einer klinisch korrelierenden Bildgebung bei der Beurteilung eines Patienten, der ein femoroacetabuläres Impingement haben könnte.
Beim Cam-Impingement ist der Alpha-Winkel ein häufig verwendetes quantitatives Maß für die Deformität. Dieser Winkel wird bestimmt, indem ein Kreis über den Oberschenkelkopf gelegt wird, mit einer Linie von der Kreismitte zur Mitte des Oberschenkelhalses und einer weiteren Linie von der Kreismitte zum ersten Punkt der oberen Kopf-Hals-Verbindung (Abbildungen 9 und 10).
Je größer der Winkel zwischen diesen beiden Linien ist, desto größer und schwerer ist die Nockenläsion. Es gibt jedoch keinen genauen Kriteriumwert für den Alpha-Winkel, der eine pathologische Abnormität definiert, und (interessanterweise) wurde in der Originalarbeit in Clinical Orthopaedics and Related Research, die das femoroacetabuläre Impingement beschrieb, der Alpha-Winkel nicht erwähnt.
Alpha-Winkel sind am genauesten, wenn sie aus speziellen MRT-Scans gewonnen werden, bei denen die Hüftrotation kontrolliert wird.
Röntgenaufnahmen bei Impingement vom Pincer-Typ zeigen eine Überdeckung des Acetabulums auf dem AP-Becken-Gleitfilm. Es kann auch eine Retroversion des Oberschenkelhalses vorliegen.
Ein klassischer Befund des Pincer-Impingements aufgrund einer Retroversion des Acetabulums ist das Crossover-Zeichen, bei dem der vordere Rand des Acetabulums die Linie des hinteren Rands vor dem seitlichen Rand des Acetabulums kreuzt
Der Winkel des mittleren Randes ist eine weitere Messung, die zur Beurteilung einer Überdeckung des Acetabulums verwendet wird, die zu einem Impingement vom Typ Pincer führt.
Epidemiologie
Labrale Risse treten am häufigsten bei Patienten mit Acetabulumdysplasie auf.
Die Anatomie des Cam-Impingements wird häufiger bei jungen Männern beobachtet. Zangenläsionen treten häufiger bei Frauen mittleren Alters auf.
Der häufigste Subtyp des femoroacetabulären Impingements ist das kombinierte Impingement, d. h. eine Komponente aus Cam- und Pincer-Impingement.
Unnötig zu sagen, dass alle anatomischen Maße, einschließlich der Rundheit des proximalen Femurs und des Ausmaßes der anterioren acetabulären Bedeckung, auf einem Kontinuum liegen, wobei es kein perfektes Kriterium gibt, das normal von abnormal trennt. Bei einer hinreichend lockeren Definition haben fast alle Menschen ein gewisses Maß an femoroacetabulärem Impingement.
Differenzialdiagnose
Es gibt zahlreiche Pathologien, die zu Schmerzen in der Hüfte oder Leiste führen können. Extraartikuläre Verletzungen von Muskeln und Sehnen sind die häufigste Ursache für Hüft- und Leistenschmerzen bei jungen aktiven Erwachsenen. Daher müssen Muskelzerrungen und Tendinopathien in Betracht gezogen werden.
Ein Einknicken der Hüfte kann zu Symptomen führen, die mechanischen Hüftschmerzen ähneln, wie sie bei femoroacetabulärem Impingement oder Labralriss auftreten. Eine Bursitis, insbesondere eine iliopectineale Bursitis, verursacht Leistenschmerzen und verstärkte Schmerzen bei Hüftbeugung.
Neuropathien sollten ebenfalls in die Differentialdiagnose für Hüft-/Leistenschmerzen einbezogen werden. Einklemmungen des Nervus obturatorius oder des Nervus ilioinguinalis können zwar Beschwerden in der Leiste verursachen, doch sind diese Erkrankungen häufig mit Parästhesien oder neurologischen Symptomen verbunden.
Bei Patienten mit Hüft-/Leistenschmerzen müssen auch Stressfrakturen des Schenkelhalses und der Schambeinbögen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei dünnen Langstreckenläufern.
Osteitis pubis (Entzündung der Schambeinfuge) und Leistenmuskelzerrungen (auch bekannt als athletische Pubalgie oder „Sporthernie“) können Hüftschmerzen verursachen, die denen von Labralrissen ähneln.
Hüftarthrose kann Leistenschmerzen verursachen, insbesondere bei älteren Patienten.
Red Flags
Eine Stressfraktur des Oberschenkelhalses kann die Ursache für die vorliegenden Beschwerden sein und sollte nicht übersehen werden. Schmerzen, die mit der Aktivität zusammenhängen und sich durch die Position des Hüftgelenks nicht verändern, sollten den Verdacht auf diese Diagnose erhöhen, insbesondere bei Patienten, bei denen ein Risiko für Stressfrakturen besteht.
Behandlungsmöglichkeiten und Ergebnisse
Die nichtoperative Behandlung, die sich auf Ruhe, entzündungshemmende Schmerzmittel und Physiotherapie konzentriert, sollte die Erstbehandlung für die meisten Patienten mit Labralrissen sein. Es gibt zwar kein allgemeingültiges Physiotherapieregime, aber Rehabilitationspläne, die sich auf Hüftkraft und -beweglichkeit in Verbindung mit Körperhaltung und Rumpfkraft konzentrieren, sind intuitiv ansprechend.
Intraartikuläre Hüftinjektionen können in Betracht gezogen werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht erwiesen. Ein fehlendes Ansprechen auf eine präoperative Injektion ist prädiktiv für schlechte kurzfristige chirurgische Ergebnisse.
Die operative Behandlung von Labralrissen kann eine Labralresektion, eine Re-Fixierung oder eine Weichteilrekonstruktion umfassen. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Re-Fixierung der Lippe im Vergleich zur Resektion zu besseren Ergebnissen und einer geringeren Knorpeldegeneration führt.
Aufgrund der hohen Prävalenz der Morphologie des femoroacetabulären Impingements bei asymptomatischen Patienten ist es bestenfalls spekulativ, eine Behandlung vorzuschlagen, um das Risiko einer späteren Arthritis zu verringern. Es könnte sinnvoller sein, knöcherne Deformationen des femoroacetabulären Impingements zu behandeln, wenn eine Operation zur Reparatur des Labrums durchgeführt wird: eine Osteoplastik der Cam-Deformität oder eine Resektion der Pincer-Läsion kann gewählt werden.
Risikofaktoren und Prävention
Hüftdysplasie ist die häufigste Ursache/Risikofaktor für die Entwicklung eines Labrumrisses.
Im klassischen Bericht über das femoroacetabuläre Impingement heißt es: „Bei Patienten mit ansonsten normaler oder nahezu normaler anatomischer Struktur der Hüfte tritt ein Impingement auf, wenn die Hüfte einer übermäßigen und supraphysiologischen Bewegung ausgesetzt wird.“
Ein Epiphysenriss in der Vorgeschichte kann zu einer Retroversion des Oberschenkelhalses führen und die Patienten einem Risiko für ein Cam-Impingement aussetzen. Ebenso prädisponieren Acetabulumprotrusion und Coxa profunda die Patienten für ein Pincer-Impingement.