CHICAGO – Ein verfärbter Nagel kann selbst erfahrene Dermatologen in Verlegenheit bringen: Ist die Ursache exogener Natur? Vielleicht ein Pilz oder eine Bakterie? Könnte es sich um ein subunguales Melanom handeln? Sollte man es beobachten, abschneiden oder biopsieren? Dr. Shari Lipner erläuterte während einer auf Nagelerkrankungen ausgerichteten Sitzung der Sommertagung der American Academy of Dermatology einen rationalen Ansatz für die Bewertung von Melanonychien in Längsrichtung.
Dr. Shari Lipner
Die Tagung folgte auf eine kürzlich durchgeführte landesweite Umfrage von Dr. Lipner und ihren Mitarbeitern, die Dermatologen in verschiedenen Stadien der Praxis befragten, wie sicher sie bei der Diagnose und Behandlung von Melanonychien sind. „Im Großen und Ganzen waren sie nicht sehr zuversichtlich“, sagte Dr. Lipner, Leiterin der Nagelabteilung an der Cornell University in New York.
Von 142 Assistenzärzten für Dermatologie sowie 58 Junior- und 199 Senior-Dermatologen untersuchten nur 18,2 % die Nägel bei jedem Besuch, und die meisten (58 %) betrachteten die Nägel nur während der Hautuntersuchung am gesamten Körper. Mehr als die Hälfte (62 %) der Assistenzärzte gab an, dass sie sich bei der Diagnose und Behandlung von Melanonychien nicht sicher fühlten, während diese Zahl bei den Oberärzten auf 8,6 % sank. Dennoch waren die meisten Oberärzte (64,3 %) nur „ziemlich zuversichtlich“ in Bezug auf ihre Melanonychie-Kenntnisse (J Am Acad Dermatol. 2017 May;76:994-6).
Werkzeuge des Handwerks
Die Dermoskopie kann ein unschätzbares Werkzeug sein, um die Ursache von Längsmelanonychien (LM) zu bestimmen. „Die Kontaktdermatoskopie ist hilfreich, deshalb habe ich immer Ultraschallgel zur Hand“, sagt Dr. Lipner. „Durch das Gel wird der Nagel zu einer ebenen Fläche, was die genaue Betrachtung erleichtert. Zu den weiteren nützlichen Hilfsmitteln gehört ein Nagelknipser mit doppelter Wirkung, der ihrer Meinung nach eine lohnende Investition ist.
Da Patienten, die sich Sorgen um einen ihrer Nägel machen, oft mit Nagellack auf den anderen Nägeln zu ihrem Termin kommen, hat Dr. Lipner immer Lackentferner-Pads in der Praxis. Es sei wichtig, alle Nägel sehen zu können, sagte sie, aber sie und ihre Mitarbeiter, darunter der Erstautor Pierre Halteh, MD, der damals Medizinstudent an der Cornell University war, entdeckten bei ihrer Umfrage, dass „nur wenige Ärzte (32/402; 8%) ihre Patienten aufforderten, den Nagellack bei jedem Besuch zu entfernen.“
Nichtmelanozytäre Ursachen von LM
Längsmelanonychien können eine nichtmelanozytäre Ätiologie haben, die von subungualen Hämatomen über Pseudomonas- und Pilzinfektionen bis hin zu exogenem Pigment reichen kann.
Insgesamt sind subunguale Hämatome die häufigste Ursache für Melanonychien, obwohl längs verlaufende Hämatome nicht häufig gesehen werden. Je weiter das verursachende Trauma entfernt ist, desto dunkler ist die subunguale Verfärbung, sagte Dr. Lipner. „Die Dermoskopie ist sehr hilfreich“ für subunguale Hämatome, die in der Regel ein homogenes Muster zeigen, obwohl „man auch periphere Fadings, Streifen und periunguale Blutungen sehen kann“, fügte sie hinzu.
Es ist wichtig, diese Patienten zu überwachen, „weil Melanome bluten können“, sagte sie. Mit Hilfe von Praxisfotografien oder sogar von Patienten aufgenommenen Bildern kann das Hämatom bis zur Auflösung verfolgt werden.
Wenn man über exogene Pigmentquellen nachdenkt, kann zusätzlich zu den Hinweisen aus der Anamnese ein Hinweis darauf sein, dass der proximale Nagelfalz ebenfalls verfärbt ist, betonte Dr. Lipner. Es gibt eine Vielzahl von häufigen und weniger häufigen Ursachen, darunter Teer, Tabak, Henna und andere Haarfärbemittel, Kaliumpermanganat und sogar Zeitungsdruck, sagte sie. Bei einer exogenen Quelle kann eine sorgfältige klinische und dermatoskopische Untersuchung zeigen, dass sich das Pigment nicht den ganzen Weg proximal zur Lunula erstreckt, obwohl es dem Umriss des proximalen Nagelfalzes folgen kann.
Wenn Pilz die Ursache für LM ist, ist das Band proximal oft breiter und verjüngt sich distal, bemerkte Dr. Lipner. Während Trichophyton rubrum var. nigricans ein bekannter Verursacher ist, können auch Nichtmatophyten wie Neoscytalidium dimidiatum eine LM verursachen, die oft entlang des proximalen und lateralen Nagelfalzes verläuft. „Um die Diagnose zu stellen, ist es hilfreich, einen Ausschnitt an den Dermatopathologen zu schicken“, sagt sie. Bei der Anfärbung und der Kultur sind oft Hyphen zu sehen. Die Polymerase-Kettenreaktion „ist ebenfalls möglich und sehr hilfreich für diese Nichtmatophyten.“
Bakterielle Besiedlung des Nagelbetts kann eine Ursache für LM sein. Zu den Erregern können Pseudomonas aeruginosa gehören, die häufig die charakteristische grünliche Färbung aufweisen. Klebsiella- und Proteus-Arten können zu einer eher grauschwarzen Verfärbung führen. Eine Vorgeschichte mit Feuchtarbeit, z. B. in der Landwirtschaft und anderen landwirtschaftlichen und milchverarbeitenden Berufen, sowie hauswirtschaftliche Tätigkeiten erhöhen das Risiko einer bakteriellen Besiedlung.
Häufig führt eine bakterielle Ätiologie zu einer Verfärbung, die am seitlichen Nagelfalz oder am Übergang zwischen proximalem und seitlichem Nagelfalz beginnt. Die Dermoskopie zeigt ein unregelmäßiges Verblassen der Verfärbung in Richtung der medialen Seite des Nagels, und die Gram-Färbung der betroffenen Schnitte zeigt gramnegative Stäbchen.