Generalisierte Lymphadenopathie

Generalisierte Lymphadenopathie ist definiert als Vergrößerung von mehr als 2 nicht zusammenhängenden Lymphknotengruppen. Eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind entscheidend für die Diagnosestellung. Zu den Ursachen der generalisierten Lymphadenopathie gehören Infektionen, Autoimmunerkrankungen, maligne Erkrankungen, Histiozytosen, Speicherkrankheiten, gutartige Hyperplasien und Arzneimittelreaktionen.

Infektionen

Die generalisierte Lymphadenopathie ist am häufigsten mit systemischen Virusinfektionen verbunden.

Die infektiöse Mononukleose führt zu einer weit verbreiteten Adenopathie.

Roseola infantum (verursacht durch das humane Herpesvirus 6), Cytomegalovirus (CMV), Varizellen und Adenovirus verursachen alle eine generalisierte Lymphadenopathie.

Das humane Immundefizienzvirus (HIV) ist häufig mit einer generalisierten Adenopathie verbunden, die das erste Anzeichen sein kann. Kinder mit HIV sind auch einem erhöhten Risiko für Tuberkulose ausgesetzt.

Obwohl in der Regel mit einer lokal begrenzten Knotenvergrößerung verbunden, treten einige bakterielle Infektionen mit generalisierter Adenopathie auf. Beispiele hierfür sind Typhus, verursacht durch Salmonella typhi, Syphilis, Pest und Tuberkulose. Weniger häufige Bakteriämien, einschließlich solcher, die durch Endokarditis verursacht werden, führen zu generalisierten Lymphadenopathien.

In einer ultrasonographischen Studie fanden Bélard et al. heraus, dass 46 von 102 pädiatrischen Patienten (45 %) mit mikrobiologisch bestätigter oder klinisch diagnostizierter Lungentuberkulose eine abdominale Lymphadenopathie aufwiesen, die auf eine abdominale Tuberkulose hindeutete. Dies deutet darauf hin, dass bei Kindern die abdominale Tuberkulose eine häufige Komplikation der Lungentuberkulose ist.

Maligne Ätiologien

Die Sorge um eine maligne Ätiologie ist oft der Grund für weitere diagnostische Tests bei Kindern mit Adenopathie. Eine bösartige Erkrankung geht häufig mit konstitutionellen Symptomen wie Fieber, Appetitlosigkeit, unspezifischen Schmerzen, Gewichtsverlust und Nachtschweiß einher. Bei den akuten Leukämien und Lymphomen treten diese unspezifischen Befunde häufig auf.

Eine generalisierte Lymphadenopathie ist bei der Diagnose bei zwei Dritteln der Kinder mit akuter lymphatischer Leukämie (ALL) und bei einem Drittel der Kinder mit akuter myeloblastischer Leukämie (AML) vorhanden. Anomalien des peripheren Blutbildes führen in der Regel zur richtigen Diagnose. Bei den Lymphomen tritt häufiger eine regionale Lymphadenopathie auf, aber auch eine generalisierte Lymphadenopathie kommt vor.

Die bei den Leukämien beobachteten konstitutionellen Zeichen und Symptome sind bei den Lymphomen weniger zuverlässig. Nur ein Drittel der Kinder mit Morbus Hodgkin und 10 % mit Non-Hodgkin-Lymphomen weisen sie auf. Bei malignen Erkrankungen sind die Knoten in der Regel fester und weniger beweglich oder verfilzt; dieser Befund kann jedoch irreführend sein. Gutartige reaktive Lymphknoten können mit fibrotischen Reaktionen verbunden sein, die sie fest werden lassen.

Speicherkrankheiten

Die generalisierte Lymphadenopathie ist eine wichtige Manifestation der Lipidspeicherkrankheiten. Bei der Niemann-Pick-Krankheit sammeln sich Sphingomyelin und andere Lipide in der Milz, der Leber, den Lymphknoten und dem ZNS an. Bei der Gaucher-Krankheit führt die Anhäufung von Glucosylceramid zu einer Verstopfung der Milz, der Lymphknoten und des Knochenmarks. Obwohl eine weit verbreitete Lymphadenopathie häufig auftritt, sind zusätzliche Befunde wie Hepatosplenomegalie und Entwicklungsverzögerung bei der Niemann-Pick-Krankheit und Blutdyskrasien bei der Gaucher-Krankheit in der Regel vorhanden. Diese Diagnosen werden durch eine Leukozytenuntersuchung gestellt.

Arzneimittelreaktionen

Nachteilige Arzneimittelreaktionen können eine generalisierte Lymphadenopathie verursachen. Innerhalb weniger Wochen nach Beginn der Behandlung mit Phenytoin kommt es bei einigen Patienten zu einem Syndrom regionaler oder generalisierter Lymphknotenvergrößerung, gefolgt von einem schweren makulopapulösen Ausschlag, Fieber, Hepatosplenomegalie, Gelbsucht und Anämie. Diese Symptome klingen 2-3 Monate nach Absetzen des Arzneimittels ab. Mehrere andere Arzneimittel werden mit einer ähnlichen Symptomatik in Verbindung gebracht, darunter Mephenytoin, Pyrimethamin, Phenylbutazon, Allopurinol und Isoniazid.

Sonstige nicht-neoplastische Ursachen

Seltene nicht-neoplastische Ursachen einer generalisierten Lymphadenopathie sind die Langerhans-Zell-Histiozytose und die Epstein-Barr-Virus (EBV)-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung. Zu den Autoimmunerkrankungen gehört die juvenile rheumatoide Arthritis, bei der insbesondere in den akuten Phasen der Erkrankung häufig eine Adenopathie auftritt. Auch die Sarkoidose und die Graft-versus-Host-Krankheit kommen in Betracht.

Regionale Lymphadenopathie

Bei der regionalen Lymphadenopathie handelt es sich um die Vergrößerung eines einzelnen Knotens oder mehrerer zusammenhängender Knotenbereiche. Die Lymphknoten sind im ganzen Körper in Gruppen zusammengefasst und konzentrieren sich in Kopf und Hals, in den Achselhöhlen, im Mittelfell, im Bauchraum und entlang der Gefäßstämme der Extremitäten. Jede Gruppe leitet die Lymphe aus einer bestimmten Region des Körpers ab. Die Kenntnis des Musters des Lymphabflusses hilft bei der Bestimmung der Ätiologie.

Zervikale Lymphadenopathie

Die zervikale Lymphadenopathie ist ein häufiges Problem bei Kindern. Die zervikalen Knoten entwässern die Zunge, die Ohrmuschel, die Ohrspeicheldrüse und die tieferen Strukturen des Halses, einschließlich Kehlkopf, Schilddrüse und Luftröhre. Eine Entzündung oder direkte Infektion dieser Bereiche führt zu einer Verstopfung und Hyperplasie der entsprechenden Knotengruppen. Adenopathie tritt bei Kindern am häufigsten in den zervikalen Knoten auf und ist in der Regel auf infektiöse Ätiologien zurückzuführen. Eine Lymphadenopathie hinter dem Sternocleidomastoideus ist in der Regel ein bedenklicherer Befund und birgt ein höheres Risiko für eine ernsthafte Grunderkrankung.

Zu den infektiösen Ätiologien gehören die folgenden:

• Die zervikale Adenopathie ist ein häufiges Merkmal vieler viraler Infektionen. Die infektiöse Mononukleose manifestiert sich häufig mit einer posterioren und anterioren zervikalen Adenopathie. Charakteristisch für diese Lymphknotenvergrößerung sind feste, zarte Knoten, die nicht warm oder gerötet sind. Andere virale Ursachen für zervikale Lymphadenopathie sind Adenovirus, Herpesvirus, Coxsackievirus und CMV. Bei der Herpes-Gingivostomatitis spiegelt die beeindruckende submandibuläre und submentale Adenopathie das Ausmaß der oralen Beteiligung wider.

• Bakterielle Infektionen verursachen eine zervikale Adenopathie, indem sie die ableitenden Knoten dazu veranlassen, auf eine lokale Infektion zu reagieren, oder indem die Infektion im Knoten selbst als Lymphadenitis lokalisiert wird. Eine bakterielle Infektion führt häufig zu vergrößerten Lymphknoten, die warm, gerötet und empfindlich sind. Eine lokalisierte zervikale Lymphadenitis beginnt typischerweise mit vergrößerten, schmerzempfindlichen und dann fluktuierenden Lymphknoten. Die angemessene Behandlung eines eitrigen Lymphknotens umfasst sowohl Antibiotika als auch Inzision und Drainage. Die Antibiotikatherapie sollte immer auch Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes abdecken.

• Bei Patienten mit zervikaler Adenopathie ist festzustellen, ob der Patient in letzter Zeit oder immer wieder Hals- oder Ohrenschmerzen hatte. Untersuchen Sie den Oropharynx und achten Sie dabei besonders auf den hinteren Pharynx und das Gebiss. Die klassische Manifestation einer Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A sind Halsschmerzen, Fieber und eine anteriore zervikale Lymphadenopathie. Andere Streptokokkeninfektionen, die eine zervikale Adenopathie verursachen, sind Otitis media, Impetigo und Zellulitis.

• Atypische Mykobakterien verursachen eine subakute zervikale Lymphadenitis mit großen, verhärteten, aber nicht schmerzhaften Knoten. Die einzige definitive Heilung ist die Entfernung des infizierten Knotens.

• Mycobacterium tuberculosis kann sich mit einem eitrigen Lymphknoten manifestieren, der dem des atypischen Mycobakteriums gleicht. Intradermale Hauttests können mehrdeutig sein. Zur Diagnosestellung kann eine Biopsie erforderlich sein.

• Die durch Bartonella henselae verursachte Katzenkratzkrankheit äußert sich durch eine subakute Lymphadenopathie, häufig im Halsbereich. Die Krankheit entwickelt sich, nachdem das infizierte Haustier (in der Regel ein Kätzchen) den Wirt geimpft hat, in der Regel durch einen Kratzer. Etwa 30 Tage später treten Fieber, Kopfschmerzen und Unwohlsein auf, zusammen mit einer oft schmerzhaften Adenopathie. Es können mehrere Lymphknotenketten betroffen sein. Eine eitrige Adenopathie tritt bei 10-35 % der Patienten auf. Es hat sich nicht gezeigt, dass eine Antibiotikatherapie den Verlauf verkürzt.

Zu den nicht-infektiösen Ätiologien gehören die folgenden:

• Bösartige Tumore im Kindesalter entwickeln sich in einem Viertel der Fälle im Kopf- und Halsbereich. In den ersten 6 Lebensjahren sind Neuroblastom, Leukämie, Non-Hodgkin-Lymphom und Rhabdomyosarkom (in der Reihenfolge abnehmender Häufigkeit) im Kopf-Hals-Bereich am häufigsten. Bei Kindern, die älter als 6 Jahre sind, überwiegen sowohl der Morbus Hodgkin als auch das Non-Hodgkin-Lymphom. Kinder mit Morbus Hodgkin weisen in 80-90 % der Fälle eine zervikale Adenopathie auf, im Gegensatz zu 40 % der Kinder mit Non-Hodgkin-Lymphomen.

• Die Kawasaki-Krankheit ist eine wichtige Ursache für zervikale Adenopathie. Diese Kinder haben mindestens 5 Tage lang Fieber, und die zervikale Lymphadenopathie ist eines der 5 diagnostischen Kriterien (von denen 4 notwendig sind, um die Diagnose zu stellen).

Eine Literaturübersicht von Deosthali et al. ergab, dass eine unspezifische, gutartige Ätiologie die häufigste Diagnose (67,8 %) für eine pädiatrische zervikale Lymphadenopathie ist. Die nächsthäufigsten Ätiologien waren das Epstein-Barr-Virus (8,86 %), bösartige Erkrankungen (4,69 %) und granulomatöse Erkrankungen (4,06 %), wobei das Non-Hodgkin-Lymphom die häufigste bösartige Erkrankung war (46,0 %) und die Tuberkulose die häufigste granulomatöse Erkrankung (73,4 %).

Submaxilläre und submentale Lymphadenopathie

Diese Knoten entwässern die Zähne, die Zunge, das Zahnfleisch und die Wangenschleimhaut. Ihre Vergrößerung ist in der Regel die Folge einer lokalen Infektion, wie Pharyngitis, herpetische Gingivostomatitis und Zahnabszess.

Okzipitale Lymphadenopathie

Okzipitale Knoten entwässern die hintere Kopfhaut. Diese Knoten sind bei 5 % der gesunden Kinder tastbar. Häufige Ursachen der okzipitalen Lymphadenopathie sind Tinea capitis, seborrhoische Dermatitis, Insektenstiche, orbitale Zellulitis und Pedikulose. Zu den viralen Ätiologien gehören Röteln und Roseola infantum. Selten kann eine okzipitale Lymphadenopathie nach einer Enukleation des Auges wegen eines Retinoblastoms festgestellt werden.

Präaurikuläre Lymphadenopathie

Präaurikuläre Knoten entwässern die Bindehaut, die Wangenhaut, die Augenlider und die Schläfenregion der Kopfhaut und sind bei gesunden Kindern selten tastbar. Das okuloglanduläre Syndrom besteht aus schwerer Bindehautentzündung, Hornhautulzeration, Augenlidödem und ipsilateraler präaurikulärer Lymphadenopathie. Chlamydia trachomatis und Adenovirus können dieses Syndrom verursachen.

Mediastinale Lymphadenopathie

Mediastinale Knoten entwässern die thorakalen Eingeweide, einschließlich der Lunge, des Herzens, des Thymus und der thorakalen Speiseröhre. Da diese Knoten bei der körperlichen Untersuchung nicht direkt nachweisbar sind, muss ihre Vergrößerung indirekt beurteilt werden. Die supraklavikuläre Adenopathie ist häufig mit einer mediastinalen Adenopathie verbunden. Mediastinale Knoten können Husten, Keuchen, Dysphagie, eine Erosion der Atemwege mit Hämoptyse, Atelektase und eine Obstruktion der großen Gefäße verursachen, die ein Syndrom der Vena cava superior darstellt. Eine Beeinträchtigung der Atemwege kann lebensbedrohlich sein.

Die mediastinale Lymphadenopathie ist in der Regel ein Zeichen für eine schwere Grunderkrankung. Mehr als 95 % der mediastinalen Massen werden durch Tumore oder Zysten verursacht. Lymphome und akute lymphoblastische Leukämie sind die häufigsten Ursachen und betreffen meist das vordere Mediastinum. Diese malignen Erkrankungen sind mit einem hohen Risiko eines Vena-Cava-Syndroms und mehreren potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen verbunden:

• Die Gefahr der Sedierung von Patienten, insbesondere in Rückenlage für Scans und Verfahren (Die Bauchlage kann tatsächlich sicherer sein.)

• Das Risiko bei der Intubation dieser Patienten,

• Das Risiko eines kardiovaskulären Kollapses während der Allgemeinanästhesie aufgrund der Kompression des venösen Rückflusses oder aufgrund von zuvor nicht diagnostizierten Pleuraergüssen

• Das Risiko, eine pathologische Diagnose aufgrund der Verwendung von Steroiden oder Strahlentherapie nicht stellen zu können

Im Gegensatz zu den meisten anderen Adenopathien, ist die mediastinale Lymphadenopathie seltener die Folge einer Infektion. Infektionen betreffen häufig die hiläre Region und umfassen Histoplasmose, Kokzidioidomykose und Tuberkulose.

Nicht-lymphoide Mediastinaltumoren können mit Adenopathie verwechselt werden. Dazu gehören neurogene Tumore (meist im hinteren Mediastinum), Keimzelltumore und Teratome.

Nicht-lymphoide Mediastinaltumore können ebenfalls mit einer mediastinalen Adenopathie verwechselt werden. Dazu gehören der typischerweise große Thymus eines Kindes, substernale Schilddrüsen, bronchogene Zysten und Anomalien der großen Gefäße.

Supraklavikuläre Lymphadenopathie

Supraklavikuläre Knoten entwässern den Kopf, den Hals, die Arme, den oberflächlichen Thorax, die Lunge, das Mediastinum und das Abdomen. Die linken supraklavikulären Knoten spiegeln auch die intraabdominale Drainage wider und vergrößern sich als Reaktion auf bösartige Erkrankungen in dieser Region. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Adenopathie in dieser Region ohne eine andere zervikale Adenopathie auftritt.

Rechte supraklavikuläre Knoten drainieren die Lunge und das Mediastinum und sind typischerweise bei intrathorakalen Läsionen vergrößert.

Schwere Grunderkrankungen sind bei Kindern mit supraklavikulärer Adenopathie häufig und verdienen immer eine weitere Abklärung. Das Potenzial für eine bösartige Erkrankung erfordert ein peripheres Blutbild, einen Hauttest auf Tuberkulose und chemische Untersuchungen, einschließlich Harnsäure, Laktatdehydrogenase, Kalzium (Ca), Phosphor (P) sowie Untersuchungen der Nieren- und Leberfunktion. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und möglicherweise eine Computertomographie sind angezeigt.

Bei einer supraklavikulären Adenopathie können verschiedene wichtige Infektionen auftreten, darunter Tuberkulose, Histoplasmose und Kokzidioidomykose.

Bei Kindern mit supraklavikulärer Adenopathie sollte eine frühzeitige Lymphknotenbiopsie in Betracht gezogen werden.

Axilläre Lymphadenopathie

Axilläre Knoten entwässern die Hand, den Arm, die seitliche Brust, die Bauchwände und den seitlichen Teil der Brust.

Eine häufige Ursache für axilläre Lymphadenopathie ist die Katzenkratzkrankheit. Lokale axilläre Hautinfektionen und -reizungen sind häufig mit lokaler Adenopathie verbunden. Andere Ursachen sind kürzlich erfolgte Impfungen am Arm (insbesondere mit Bacille-Calmette-Guerin-Impfstoff), Brucellose, juvenile rheumatoide Arthritis und Non-Hodgkin-Lymphome.

Hidradenitis suppurativa ist eine Erkrankung mit vergrößerten, zarten Lymphknoten, die typischerweise Kinder mit Fettleibigkeit betrifft und durch wiederkehrende Abszesse der Lymphknoten in der Achselhöhle verursacht wird. Die Ätiologie ist unbekannt, und die Behandlung kann Antibiotika umfassen. Bei vielen Patienten ist eine Inzision und Drainage erforderlich.

Abdominale Lymphadenopathie

Abdominale Lymphknoten entwässern die unteren Extremitäten, das Becken und die abdominalen Organe. Obwohl eine abdominale Adenopathie bei der körperlichen Untersuchung in der Regel nicht nachweisbar ist, können Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, eine erhöhte Harnfrequenz, Verstopfung und eine Darmobstruktion infolge einer Darminvagination auftreten.

Die mesenteriale Adenitis ist vermutlich viral bedingt und zeichnet sich durch Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten aus, die durch eine Vergrößerung der Knoten in der Nähe der Ileozökalklappe verursacht werden. Die Unterscheidung der mesenterialen Adenitis von einer Appendizitis kann schwierig sein.

Die mesenteriale Adenopathie kann durch ein Non-Hodgkin-Lymphom oder eine Hodgkin-Krankheit verursacht werden.

Typhus und Colitis ulcerosa sind weitere Ursachen für eine mesenteriale Adenopathie.

Iliakal- und Inguinal-Lymphadenopathie

Die unteren Extremitäten, das Perineum, das Gesäß, die Genitalien und die untere Bauchwand entwässern zu diesen Knoten. Sie sind typischerweise bei gesunden Kindern tastbar, obwohl sie normalerweise nicht größer als 1-1,5 cm im Durchmesser sind. Die regionale Lymphadenopathie wird in der Regel durch eine Infektion verursacht; Insektenstiche und Windeldermatitis sind jedoch ebenfalls häufig. Zu den nicht-lymphoiden Massen, die mit Adenopathie verwechselt werden können, gehören Hernien, ektopische Hoden und Lipome.

Übersicht – Ätiologien der Lymphadenopathie

I. Generalisierte Lymphadenopathie

1. Infektionen

   1. Viral

      • Gängige Infektionen der oberen Atemwege

      • Infektiöse Mononukleose

      • CMV

      • Hepatitis A, B, und C

      • Erworbenes Immundefektsyndrom

      • Röteln

      • Varizellen

      • Masern

   2. Bakterielle

      • Septikämie

      • Typhus

      • Tuberkulose

      • Syphilis

      • Pest

   3. Protozoen. Toxoplasmose

   4. Pilz – Kokzidioidomykose

2. Autoimmunerkrankungen und Überempfindlichkeitszustände

   1. Jugendliche rheumatoide Arthritis

   2. Systemischer Lupus erythematodes

   3. Medikamentenreaktionen (z. B, Phenytoin, Allopurinol)

   4. Serumkrankheit

3. Speicherkrankheiten

   1. Morbus Gaucher

   2. Niemann-Pick-Krankheit

4. Neoplastische und proliferative Erkrankungen

   1. Akute Leukämien

   2. Lymphome (Hodgkin, Non-Hodgkin)

   3. Neuroblastome

   4. Histiozytosen

II. Regionale Lymphadenopathie

1. Zervikal

   1. Virale Infektionen der oberen Atemwege

   2. Infektiöse Mononukleose

   3. Röteln

   4. Katzenkratzkrankheit

   5. Streptokokken-Pharyngitis

   6. Akute bakterielle Lymphadenitis

   7. Toxoplasmose

   8. Tuberkulose/atypische mykobakterielle Infektion

   9. Acute leukemia

   10. Lymphoma

   11. Neuroblastoma

   12. Rhabdomyosarcoma

   13. Kawasaki-Krankheit

2. Submaxillare und submentale

   1. Orale und dentale Infektionen

   2. Akute Lymphadenitis

3. Occipital

   1. Pediculosis capitis

   2. Tinea capitis

   3. Sekundäre bis lokale Hautinfektion

   4. Röteln

   5. Roseola

4. Präaurikuläre

   1. Lokale Hautinfektion

   2. Chronische Augeninfektion

   3. Katzenkratz Krankheit

5. Mediastinal

   1. Akute lymphoblastische Leukämie

   2. Lymphom

   3. Sarcoidosis

   4. Cystic fibrosis

   5. Tuberculosis

   6. Histoplasmosis

   7. Kokzidioidomykose

6. Supraklavikulär

   1. Lymphom

   2. Tuberkulose

   3. Histoplasmose

   4. Kokzidioidomykose

7. Axillarien

   1. Lokale Infektion

   2. Katzenkratzkrankheit

   3. Brucellose

   4. Reaktionen auf Schutzimpfungen

   5. Lymphome

   6. Jugendliche rheumatoide Arthritis

8. Abdominal

   1. Akute mesenteriale Adenitis

   2. Lymphom

9. Inguinal

   1. Lokale Infektion

   2. Windel Dermatitis

   3. Insektenstiche

   4. Syphilis

   5. Lymphogranuloma venereum