Vom Dry Needling bis zur transkraniellen Stimulation: Finden Sie heraus, was für die Behandlung von myofaszialen Schmerzen am besten geeignet ist.

Myofasziale Schmerzen werden im Allgemeinen als ein straffes oder hartes Band innerhalb eines Muskels beschrieben, mit Zärtlichkeit und Schmerzen, die entweder lokal, regional oder „sekundär“ zu einer anderen Erkrankung auftreten können. Schätzungen zufolge sind etwa 44 Millionen Amerikaner von myofaszialen Schmerzen betroffen.1 Jüngste Studien haben bei 30 % der Patienten in einer internistischen Praxis, bei 55 % der Patienten in einer Klinik für Kopf- und Nackenschmerzen und bei 85 % bis 95 % der Fälle in einem Schmerzzentrum eine myofasziale Schmerzkomponente festgestellt.2-5

Obwohl der genaue Mechanismus nicht vollständig geklärt ist, ist das myofasziale Schmerzsyndrom (MPS) in erster Linie durch die Entstehung von Triggerpunkten gekennzeichnet. Diese Triggerpunkte befinden sich in den Muskeln, Faszien oder Sehnenansätzen und werden routinemäßig durch Abtasten diagnostiziert.6

Einigermaßen interessant ist die Veränderung von myofaszialen Schmerzen und Entzündungen im Allgemeinen in Abhängigkeit von Hormonen, insbesondere vom Menstruationszyklus. In einer Studie von Dao et al. hatten Frauen, die orale Kontrazeptiva einnahmen, mit größerer Wahrscheinlichkeit während des gesamten Menstruationszyklus Schmerzen, während Frauen, die keine Kontrazeptiva einnahmen, Schmerzspitzen hatten, die sich häufig mit schmerzfreien Perioden abwechselten.7 Es scheint also, dass orale Kontrazeptiva die Häufigkeit myofaszialer Schmerzen bei Frauen tatsächlich erhöhen.

Die Verbindung zwischen myofaszialen Schmerzen und psychosozialen Faktoren kann komplex sein und wird von Klinikern nicht in vollem Umfang anerkannt, wie die Literatur zeigt. So verglichen Schwartz et al. anhand von Profilen des Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) 42 erfolgreich behandelte Patientinnen mit myofaszialen Schmerzen mit 42 erfolglos behandelten Frauen mit myofaszialer Dysfunktion.

In beiden Gruppen war die Abweichung von der Norm diagnostisch für eine „psychophysiologische Störung, die durch Verdrängung und Somatisierung gekennzeichnet ist“, obwohl die erfolglos behandelten Patientinnen eine deutlich höhere Dysfunktion im MMPI aufwiesen.8 In einer anderen Studie wiesen Personen mit einer Vorgeschichte von Endometriose einen wesentlich höheren Anteil an Hypersensibilisierung und myofaszialen Triggerpunkten auf als die Allgemeinbevölkerung.9

Tabelle 1 listet eine Reihe von Faktoren auf, die zur Entstehung von myofaszialen Schmerzen beitragen. Ein Faktor, der zur Entstehung von myofaszialen Schmerzen beiträgt, ist das Rauchen. In einer Studie mit 529 Patienten mit myofaszialen Kaumuskelschmerzen waren 32 % Raucher, und sie hatten eine viel höhere Schmerzintensität und eine größere Häufigkeit von Schlafstörungen und psychischen Problemen als Nichtraucher.10

Differenzialdiagnose

Die Abgrenzung myofaszialer Schmerzen von anderen Schmerzzuständen kann schwierig sein und muss die mögliche Diagnose einer Fibromyalgie einschließen. Nach Angaben des American College of Rheumatology (ACR) sind zwischen 2 und 4 % der Menschen, vor allem Frauen, von Fibromyalgie betroffen. Die Durchsicht zahlreicher Artikel zu diesem Thema hat ergeben, dass es für viele Ärzte eine Herausforderung ist, überhaupt eine Diagnose zu stellen. Erschwerend kommt hinzu, dass das ACR die grundlegenden Diagnosekriterien für Fibromyalgie im Laufe der Jahre geändert hat. (Siehe Diagnose der Fibromyalgie).

In seinem bahnbrechenden Artikel sagte Gerwin, dass das myofasziale Schmerzsyndrom, wenn es chronisch wird, dazu neigt, sich zu verallgemeinern, sich aber „nicht in eine Fibromyalgie verwandelt“, die durch eine Vielzahl von Schmerzpunkten im ganzen Körper gekennzeichnet ist. 11 Tatsächlich stellte Bohr fest, dass aktive Triggerpunkte nur bei 18 % der Patienten mit myofaszialen Schmerzen gefunden wurden, was ihn zu der Schlussfolgerung veranlasste, dass „verschiedene Therapeuten nicht in der Lage sind, zuverlässig zu bestimmen, wann ein Triggerpunkt bei einem Patienten mit Kreuzschmerzen vorliegt. „12

Triggerpunkte

Triggerpunkte werden am häufigsten durch zwei primäre und zwei sekundäre Merkmale charakterisiert (Tabelle 2).13,14 Obwohl Triggerpunkte normalerweise von Tender Points unterschieden werden, gibt es einige Hinweise darauf, dass beide Teil eines klinischen Spektrums sind. Der Hauptunterschied besteht darin, dass Triggerpunkte Schmerzen in einem Referenzmuster erzeugen, während Tender Points Schmerzen an der Stelle erzeugen, an der sie ertastet werden.15 Triggerpunkte werden außerdem in aktive und latente Triggerpunkte unterteilt. Latente Triggerpunkte lösen nur bei direkter Kompression ein schmerzhaftes Gefühl aus. Aktive Triggerpunkte lösen sowohl spontan als auch bei Druck Schmerzen aus.16

Die Verbindung zwischen myofaszialen Schmerzen und Fibromyalgie – und die Verwirrung darüber – besteht schon lange. In einer der interessanteren Studien über Fibromyalgie und das myofasziale Schmerzsyndrom ließen die Autoren 4 Experten für myofasziale Schmerzen und 4 Experten für Fibromyalgie jeweils 3 Patientengruppen untersuchen – Patienten mit der Diagnose Fibromyalgie, Patienten mit myofaszialen Schmerzen und 8 gesunde Personen. Alle Ärzte waren hinsichtlich der Diagnose verblindet.

In beiden Krankheitsgruppen waren lokale Empfindlichkeiten häufig (65 % bis 82 %), aber interessanterweise fanden die Experten für myofasziale Schmerzen sie häufiger – in 82 %. Aktive Triggerpunkte wurden bei 18 % der Untersuchungen von Patienten mit Fibromyalgie und myofaszialen Schmerzen gefunden, aber „latente Triggerpunkte waren in allen Gruppen selten.“ Wenn eine „liberalere Definition von Triggerpunkten“ verwendet wurde, waren 23 % bis 38 % der Patienten mit Fibromyalgie oder myofaszialen Schmerzen positiv. Es gab beträchtliche Probleme mit der Zuverlässigkeit, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es bei 23 % bis 38 % der Patienten keine Übereinstimmung zwischen den Experten gibt. Mit anderen Worten: Alle Fibromyalgie-Patienten haben myofasziale Schmerzen, aber nicht alle Patienten mit myofaszialen Schmerzen haben Fibromyalgie!17

Behandlung myofaszialer Schmerzen

Dry Needling

Die traditionelle Behandlung myofaszialer Schmerzen, wie sie ursprünglich von Dr. Janet G. Travell, der Schöpferin des Begriffs myofasziales Schmerzsyndrom, empfohlen wurde, ist das Dry Needling.18 Es gibt zwar negative Berichte über die Wirksamkeit des Dry Needling, aber es gibt weitaus mehr Berichte, die auf eine sehr ausgeprägte Reaktion hinweisen, vor allem, wenn dem Dry Needling Wärme hinzugefügt wird.19,20 Bei 41 Patienten mit myofaszialen Schmerzen des oberen Trapezius führte das Dry Needling einmal wöchentlich über einen Zeitraum von drei Wochen zu einem signifikanten Rückgang der Schmerzen (P < 0,001). Darüber hinaus ging die Schmerzreduzierung mit einer Verbesserung der Stimmung, der Funktion und des Grads der Behinderung einher.21

In jüngerer Zeit haben Forscher die Anwendung von Dry Needling in Kombination mit anderen therapeutischen Verfahren untersucht. In einer Studie verglichen Forscher oberflächliches Dry Needling in Kombination mit aktivem Stretching mit Stretching allein. Die Forscher fanden heraus, dass Dry Needling in Kombination mit Dehnen signifikant effektiver war (P = 0,043).22 Die Autoren schrieben: „Dry Needling, gefolgt von aktivem Dehnen, ist effektiver als Dehnen allein bei der Deaktivierung von Triggerpunkten (Verringerung ihrer Druckempfindlichkeit) und effektiver als keine Behandlung bei der Verringerung subjektiver Schmerzen.

In einer Studie mit 138 Männern mit chronischer Prostatitis und chronischem Beckenschmerzsyndrom erwies sich die Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten in Kombination mit Entspannungstherapie (RT) als weniger wirksam als die Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten in Kombination mit Entspannungstherapie (RT).23 Mehr als die Hälfte der Patienten, die mit dem Protokoll für die Behandlung von myofaszialen Triggerpunkten in Kombination mit RT behandelt wurden, verzeichneten einen Rückgang der Schmerzen und Harnsymptome um 25 % oder mehr, so die Forscher. Bei denjenigen, die eine Verbesserung von 50 % oder mehr erreichten, gingen die mittleren Werte für Schmerzen und Harnsymptome um 69 % bzw. 80 % zurück.23

In einer anderen Studie über myofasziale Schmerzen der Kiefermuskulatur wurde die Wirkung des Trocken-Nadelns in klassisch anerkannten Akupunkturpunkten mit dem Trocken-Nadeln in Hautbereichen, die nicht als Akupunkturpunkte anerkannt sind, oder der so genannten Scheinakupunktur verglichen. Es wurde im Wesentlichen kein Unterschied zwischen Scheinakupunktur und spezifischer Akupunktur-Trockennadelung festgestellt – beide Gruppen verbesserten sich.24 Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass „sowohl Akupunktur als auch Scheinakupunktur die durch mechanische Stimulation der Massetermuskeln hervorgerufenen Schmerzen bei Patienten mit myofaszialen Schmerzen verringerten. Diese Schmerzreduzierung hing jedoch nicht davon ab, ob die Nadelung an Standard-Akupunkturpunkten oder an anderen Hautstellen vorgenommen wurde. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Schmerzlinderung infolge eines schädlichen Reizes (d.h. Nadelung) möglicherweise nicht spezifisch für den Ort des Reizes ist, wie in der klassischen Akupunkturliteratur vorhergesagt wird. „24

Elektromedizin

Andere Methoden zur „Befreiung“ myofaszialer Triggerpunkte wurden untersucht, darunter therapeutischer Ultraschall, Lasertherapie und transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Therapeutischer Ultraschall, mit und ohne Muskel- und myofasziale Dehnung, ist Berichten zufolge erfolgreicher als Muskeldehnung allein.25 Eine frühere Studie hatte ergeben, dass 5 aufeinanderfolgende Tage anodaler transkranieller Gleichstromstimulation (tDCS; 1 mA anodisch über M1 für 20 Minuten) in Kombination mit Standarddehnung signifikant effektiver war als Scheinstimulation für den passiven Bewegungsumfang der Schulter.26

In einer anderen Studie wurden kontinuierlicher Ultraschall (3 MHz, 1 W/cm), gepulster Ultraschall (3 MHz, 1 W/cm, Verhältnis 1:1) und Scheinbehandlungen verglichen. In allen drei Gruppen kam es zu signifikanten Verbesserungen bei allen Schmerzwerten, der Schwere der Muskelspasmen, den Funktionsbewertungen und bestimmten Unterparametern der Lebensqualitätsskala (P < 0,05). In der Gruppe mit kontinuierlichem Ultraschall waren die Verbesserungen bei den Schmerzen in Ruhe signifikant größer (P < 0,05). Bei den anderen Parametern wurden jedoch keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt (P > 0,05).27

Gur et al. verglichen die Low-Level-Lasertherapie mit Placebo, die 2 Wochen lang täglich (außer am Wochenende) angewendet wurde. Die aktive Lasergruppe wies eine signifikant größere Verbesserung auf.28 TENS wurde ebenfalls häufig zur Behandlung von Fibromyalgie und myofaszialen Schmerzen eingesetzt, wobei in einer Studie von Graff-Radford et al. eine beträchtliche Schmerzlinderung (TENS mit hoher Intensität; 100 Hz, 250 msec) und Schmerzreduzierung (TENS mit niedrigerer Intensität; 2 Hz, 250 msec) erzielt wurde.29 Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass „TENS mit hoher Frequenz und hoher Intensität bei der Reduzierung myofaszialer Schmerzen wirksam ist“. Trotz dieser Ergebnisse spiegelte die TENS „keine Veränderungen in der Empfindlichkeit der lokalen Triggerpunkte wider“, so die Autoren.

Physikalische Therapie und Botschaft

In einer Studie wurden Patienten untersucht, die sechs Sitzungen Physiotherapie erhielten, wobei die Hälfte der Gruppe eine Kombination aus Selbstmassage und Heimübungen erlernte. Die Patienten in der Kombinationsgruppe hatten eine signifikant größere Schmerzverbesserung als diejenigen, die die Selbstmassage und die Übungen zu Hause nicht durchführten.30

In einer Überprüfung von 10 verschiedenen Studien, in denen die Auswirkungen der Massage bei Fibromyalgie untersucht wurden, hatte Myofascial Release signifikant positive Auswirkungen auf die Schmerzen und „mittlere Auswirkungen auf Angst und Depression im Gegensatz zu Placebo.“ Myofascial Release verbesserte Schmerzen, Steifheit und Lebensqualität. Die Bindegewebsmassage verbesserte die Depression und die Lebensqualität, und die manuelle Lymphmassage war der Bindegewebsmassage überlegen. Die Shiatsu-Massage verbesserte ebenfalls Schmerzen, Druckschmerzschwelle, Müdigkeit, Schlaf und Lebensqualität; die schwedische Massage verbesserte jedoch keines dieser klinischen Ergebnisse.31

Medizinische Therapie

Lokalanästhetika wurden auch bei dem so genannten Wet Needling sowohl bei Fibromyalgie als auch bei myofaszialen Schmerzen eingesetzt, wobei Studien Verbesserungen bei der Schmerzbewertung zeigten. In einer Vergleichsstudie wurden Patienten mit myofaszialen Schmerzen mit Fibromyalgie-Patienten nach Triggerpunkt-Injektionen mit einem Lokalanästhetikum (0,5 % Xylocain) verglichen.32 Bei einem Vergleich der beiden Gruppen war die unmittelbare Wirksamkeit der Injektion in der Fibromyalgie-Gruppe signifikant geringer (P < 0,05) als in der Gruppe mit myofaszialen Schmerzen, basierend auf drei klinischen Endpunkten: Schmerzintensität, Schmerzschwelle und Bewegungsumfang. Zwei Wochen nach der Injektion zeigten beide Gruppen eine signifikante Verbesserung (P < 0,05) bei allen drei Parametern im Vergleich zu den Messungen vor der Injektion. Allerdings hatten Patienten mit Fibromyalgie nach der Injektion deutlich mehr und länger anhaltenden Muskelkater als Patienten mit myofaszialen Schmerzen.32

In einer anderen Vergleichsstudie wurden 29 Patienten mit myofaszialen Schmerzen nach dem Zufallsprinzip einer von drei Behandlungsgruppen zugeteilt: Lidocain-Injektionen (0,5 % Lidocain), Dry Needling oder OnabotulinumtoxinA-Injektionen (Botox; 10-20 IE in jeden Triggerpunkt), gefolgt von einer Dehnung der betroffenen Muskelgruppen.33 Die Patienten wurden angewiesen, ihr häusliches Übungsprogramm fortzusetzen. Die Schmerzdruckschwellen und Schmerzwerte verbesserten sich in allen drei Gruppen deutlich. In der Lidocain-Gruppe waren die Werte der Schmerzdruckschwelle signifikant höher als in der Trockennadel-Gruppe, und die Schmerz-Scores waren signifikant niedriger als in der OnabotulinumtoxinA- und Trockennadel-Gruppe. Insgesamt nahmen die visuellen Analogwerte in der Lidocain-Injektions- und der OnabotulinumtoxinA-Gruppe signifikant ab, während sie sich in der Trockennadel-Gruppe nicht signifikant veränderten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Lidocain wesentlich wirksamer war als Dry Needling oder OnabotulinumtoxinA-Injektionen.33

In einer Studie über das Benzodiazepin Clonazepam (Klonopin) bei Patienten mit Kiefergelenksstörungen mit myofaszialen Schmerzen wurde festgestellt, dass Patienten, die auf Aufbissschienen, Verhaltens- und physikalische Therapie nicht angesprochen hatten, besser auf Clonazepam ansprachen. Es bestehen jedoch erhebliche Bedenken hinsichtlich der möglichen Nebenwirkungen von Depressionen und Leberfunktionsstörungen.34

Ergänzende und alternative Therapien

Der Einsatz von Musik wurde auch bei Patienten mit Fibromyalgie untersucht. Eine Gruppe von 120 Patienten wurde in vier Gruppen eingeteilt: 1) die Patienten hörten Musik von Bach, 2) die Patienten wurden mit Vibrationsstimulationen an einer Kombination von Akupunkturpunkten behandelt, 3) die Patienten erhielten sowohl Musik als auch Vibrationsempfindungen unter Einbeziehung von binauralen Beats und 4) die Patienten erhielten keine Stimulation. Alle 4 Gruppen zeigten eine signifikante Verbesserung; die größte Schmerzreduzierung war jedoch bei den Patienten zu verzeichnen, die eine Kombination aus Musiktherapie und Vibration erhielten. Die Tatsache, dass die unbehandelte Gruppe eine Verbesserung zeigte, lässt auf einen „Placebo-Effekt“ schließen.35

Achtsamkeitstraining kann auch für Patienten mit myofaszialen Schmerzen hilfreich sein. In einer Studie wurde einer Gruppe von Fibromyalgie-Patienten 7 Wochen lang ein Achtsamkeitstraining angeboten. Diese Patienten berichteten über einen signifikanten Rückgang von Ärger, Angst und Depression im Vergleich zum Ausgangswert. Diese Stimmungsverbesserung hielt etwa 3 Monate lang an.36

Sowohl bei Fibromyalgie als auch bei myofaszialen Schmerzen ist Magnesiummangel häufig, und eine Magnesiumersatztherapie sollte in Erwägung gezogen werden.37

Schlussfolgerung

Fibromyalgie ist viel schwieriger zu diagnostizieren und zu behandeln als myofasziale Schmerzen. Im Allgemeinen scheint die seit langem angewandte Methode des Dry Needling, insbesondere mit zusätzlicher Wärmezufuhr, ebenso wirksam zu sein wie die meisten neueren Ansätze. Lokale Injektionen von Anästhetika, Laser und TENS wären die nächsten möglichen Ansätze. Laser kann als dritte Behandlungsebene eingesetzt werden.

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