Jane, 42 Jahre, stellt sich mit Schmerzen im rechten Knie vor, die sie seit etwa sechs Monaten hat. Sie bestreitet, ein Trauma erlitten zu haben. Jane beschreibt die Schmerzen als „vage und schlecht lokalisiert“, die sich bei Aktivität verschlimmern. Sie sagt, sie habe vor neun Monaten mit einem Walking-/Laufprogramm begonnen, als man ihr sagte, sie sei übergewichtig (BMI, 29). Seitdem hat sie 10 Pfund abgenommen und hofft, durch weitere sportliche Betätigung noch mehr abzunehmen. Bei der weiteren Untersuchung stellte sich heraus, dass Jane zunehmend Schmerzen beim Auf- und Absteigen von Treppen hat und dass sich die Schmerzen auch verschlimmern, wenn sie nach längerem Sitzen aufsteht.

Wenn Jane Ihre Patientin wäre, was würden Sie bei einer körperlichen Untersuchung beachten und wie würden Sie sie diagnostizieren und behandeln?

Knieschmerzen sind eine häufige Vorstellung in der Primärversorgung. Während traumatische Knieschmerzen in der medizinischen Fachliteratur häufig behandelt werden, wurde über chronische nicht-traumatische, nicht-arthritische Knieschmerzen wie die von Jane wenig geschrieben. Während körperliche Untersuchungstests bei traumatischen Knieschmerzen oft zur richtigen Diagnose führen, gibt es nur wenige Informationen über die Verwendung solcher Tests zur Bestimmung der Ätiologie chronischer Knieschmerzen.

Diese Übersicht wurde erstellt, um diese Lücke zu schließen. Die folgenden Seiten enthalten allgemeine Hinweise zur Diagnose und Behandlung von chronischen, nicht traumatischen Knieschmerzen. Die Erkrankungen werden anatomisch dargestellt – anterior, lateral, medial oder posterior – mit häufigen Ursachen, Anamnese und körperlichen Untersuchungsergebnissen sowie Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten für jede Erkrankung (siehe Tabelle auf Seite 28).1-31

Knieschmerzen anterior
Patellofemorales Schmerzsyndrom (PFPS)
Die häufigste Ursache für anteriore Knieschmerzen, PFPS ist eine komplexe Entität mit einer Ätiologie, die nicht gut beschrieben wurde.2 Die Quadrizepssehne, die mediale und laterale Retinacula, das iliotibiale Band (ITB), der Vastus medialis und lateralis sowie der Ansatz der Patellasehne am vorderen Tuberculum tibiale spielen alle eine Rolle bei der korrekten Führung des patellofemoralen Gelenks; ein Ungleichgewicht bei einer dieser Kräfte führt zu einer abnormalen Führung der Patella über den Femurkondylen, was zu Schmerzen führt. PFPS kann auch sekundär zu einer Überlastung des Gelenks führen, bei der exzessive körperliche Aktivität (z. B. Laufen, Ausfallschritte oder Kniebeugen) das Patellofemoralgelenk überlastet und Schmerzen verursacht.

Risikofaktoren für PFPS sind unter anderem ein Ungleichgewicht der Kraft in den Quadrizeps-, Kniesehnen- und Hüftmuskelgruppen sowie ein erhöhtes Training, z. B. durch das Laufen längerer Strecken.4,32 Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung ergab keinen Zusammenhang zwischen einem erhöhten Quadrizeps (Q)-Winkel und PFPS, so dass dies nicht mehr als Hauptrisikofaktor angesehen wird.5

Diagnose. PFPS ist eine Ausschlussdiagnose und basiert in erster Linie auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Anteriore Knieschmerzen, die sich bei längerem Sitzen (das „Theaterzeichen“) oder beim Hinabsteigen von Treppen verstärken, sind ein klassischer Hinweis auf PFPS.1 Die Patienten können über Kniesteifigkeit oder ein „Nachgeben“ klagen, sekundär zu stechenden Knieschmerzen und einem Gefühl von Knacken oder Krepitieren im Gelenk. Schwellungen werden nicht häufig festgestellt.2

Eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass es nur begrenzte Beweise für die Verwendung spezifischer körperlicher Untersuchungstests zur Diagnose von PFPS gibt. Schmerzen in der Hocke und Schmerzen bei einem Patellakipptest waren jedoch am ehesten mit der Diagnose PFPS vereinbar. (Beim Patellakipptest wird der seitliche Rand der Kniescheibe nach oben angehoben, während der Patient in Rückenlage mit gestrecktem Knie liegt; Schmerzen bei einer Anhebung von < 20° deuten auf ein enges laterales Retinaculum hin). Umgekehrt hilft das Fehlen von Schmerzen in der Hocke oder das Fehlen von Schmerzen in der lateralen Retinakula, eine Instabilität auszuschließen.2 Bei Patienten mit einer Instabilitätsanamnese sollte eine körperliche Untersuchung der Kreuz- und Seitenbänder durchgeführt werden. Eine Röntgenuntersuchung ist für die Diagnose nicht erforderlich, kann aber in Betracht gezogen werden, wenn bei der Untersuchung ein Erguss festgestellt wird, der Patient 50 Jahre oder älter ist oder nach acht bis 12 Wochen Behandlung keine Besserung eintritt.33

Behandlung. Die wirksamste und am besten unterstützte Behandlung für PFPS ist ein sechswöchiges physiotherapeutisches Programm, das sich auf die Kräftigung des Quadrizeps und der Hüftmuskeln sowie auf die Dehnung des Quadrizeps, des ITB, der Kniesehnen und der Hüftbeuger konzentriert.4,5 Es gibt nur begrenzte Informationen über die Verwendung von NSAIDs, aber sie können für die kurzfristige Behandlung in Betracht gezogen werden.2

Patellar Taping und Bracing haben sich als vielversprechende Zusatztherapien für PFPS erwiesen, obwohl die Daten für beide nicht schlüssig sind. Es gibt nur wenige prospektive, randomisierte Studien zu Patellabandagen, und ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2012 fand nur begrenzte Belege für ihre Wirksamkeit.34 Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2014 ergab jedoch mäßige Belege für eine frühzeitige Schmerzlinderung durch Patellabandagen,6 und ein kürzlich veröffentlichter Review deutet darauf hin, dass sie sowohl kurz- als auch langfristig hilfreich sein können.7

Taping oder Bandagen können nützlich sein, wenn sie mit einem maßgeschneiderten Physiotherapieprogramm kombiniert werden. Die Evidenz für Behandlungen wie Biofeedback, chiropraktische Manipulation und Orthesen ist begrenzt, und sie sollten nur als ergänzende Therapie eingesetzt werden.4

Als Sie Jane untersuchen, stellen Sie keine Schwellung des betroffenen Knies fest. Sie führen den Kipptest durch, der Schmerzen auslöst. Auch die Hocke verursacht Schmerzen. Sie diagnostizieren PFPS und stellen eine Überweisung für eine sechswöchige Physiotherapie aus.

Patellofemorale Instabilität (PFI)
PFI tritt auf, wenn sich die Patella vollständig aus der Trochlearfurche löst.11 Die Ätiologie der PFI hängt auch mit der Komplexität des patellofemoralen Gelenks zusammen. Auch hier wird die Stabilität des Gelenks durch eine Kombination aus Weichteil- und Knochenkonstruktionen erreicht. Bei voller Streckung und früher Beugung des Knies sind die Stabilitätsmechanismen jedoch eingeschränkt, was zu einer erhöhten Instabilität führt. Weitere assoziierte Faktoren sind der Q-Winkel, der seitliche Zug durch ein straffes ITB und die entgegengesetzten Kräfte des Vastus lateralis und des Vastus medialis obliquus (VMO).8-10

Risikofaktoren für PFI. Die häufigsten prädisponierenden Faktoren für PFI sind trochleäre Dysplasie, Patella alta und Lateralisierung der Tuberositas tibiae oder der Patella.10,11 Ältere Patienten, überwiegend Frauen, haben ein erhöhtes Risiko für PFI.9 Die Patienten haben in der Regel eine Vorgeschichte mit einer Patellasubluxation oder -luxation in ihrer Jugend, wobei etwa 17 % derjenigen, die eine erste Luxation hatten, ein Rezidiv erleben.9 Eine familiäre Vorbelastung mit PFI ist ebenfalls häufig.10

Diagnose. Patienten mit PFI stellen sich häufig mit unspezifischen Schmerzen im vorderen Knie vor, die auf eine wiederholte Luxation zurückzuführen sind.13 Zu den bemerkenswerten Untersuchungsergebnissen gehören
– ein positives J-Zeichen (wenn sich die Kniescheibe bei der frühen Kniebeugung plötzlich nach medial oder bei der vollen Streckung nach lateral verschiebt)
– eine verminderte Kraft und Beweglichkeit des Quadrizeps (insbesondere des VMO) und der Kniesehne
– eine Hypermobilität der Kniescheibe, die nicht mehr als ein Viertel bis zur Hälfte des Kniescheibendurchmessers beidseitig betragen sollte
– Schmerzen bei einem Kniescheiben-Kipptest
– ein positiver Kniescheiben-Begeisterungstest.10 (Der Patient liegt mit 20° gebeugtem Knie, die Daumen werden auf die mediale Patella gelegt und seitlich gedrückt; der Patient streckt das Bein mit Schmerzen oder „Beklemmung“ vor einer Patellaluxation.)

Eine Röntgenaufnahme sollte in allen Fällen angeordnet werden, um knöcherne Verletzungen/Deformitäten festzustellen und die chirurgischen Überlegungen zu unterstützen. Eine MRT kann zusätzliche Informationen liefern, wenn ein signifikanter Weichteilschaden vermutet wird oder sich der Zustand des Patienten unter konservativer Therapie nicht verbessert.8,11

Behandlung. Ein kürzlich durchgeführter Cochrane-Review hat gezeigt, dass eine konservative Behandlung (VMO-Kräftigung, Bracing und propriozeptive Therapie) zukünftige Luxationen effektiver verhindert als ein chirurgischer Eingriff.11 Ein chirurgischer Eingriff ist jedoch indiziert, wenn offensichtliche prädisponierende anatomische Bedingungen (osteochondrale Fraktur, intraartikuläre Deformität oder ein größerer Riss eines medialen Weichteilstabilisators) auf der Bildgebung deutlich zu erkennen sind.8,11

Patellarsehnen-Tendinopathie
Die Patellarsehnen-Tendinopathie ist eine Überlastungsverletzung, die oft als „Springerknie“ bezeichnet wird, weil sie mit hochintensiven Sprungsportarten (z. B. Volleyball und Basketball) in Verbindung gebracht wird, und ist eine Insertionstendinopathie mit Schmerzen, die am häufigsten an der proximalen Patellasehne auftreten.10 Es wird angenommen, dass die Pathologie dieser Verletzung, auch wenn sie nur unzureichend verstanden wird, auf eine gestörte Heilungsreaktion auf Mikrotears zurückzuführen ist.12,14

Diagnose. Patienten mit Patellaspitzentendinopathie stellen sich typischerweise mit anterioren suprapatellaren Schmerzen vor, die sich durch Aktivität verschlimmern. Klassischerweise kann der Schmerz in einer von vier Phasen auftreten12
1. Schmerzen, die isoliert nach der Aktivität auftreten
2. Schmerzen, die während der Aktivität auftreten, aber die Aktivität nicht behindern
3. Schmerzen, die sowohl während als auch nach der Aktivität auftreten und den Wettkampf beeinträchtigen
4. Ein vollständiger Sehnenabriss.

Bei der Untersuchung sollte die Patellasehne auf lokale Verdickungen, Knötchenbildung, Crepitus und fokale suprapatellare Empfindlichkeit untersucht werden. Die Funktion der Muskelsehne sollte durch die Beurteilung der Kniebeweglichkeit und der Kraft der Quadratzentren mittels Heben des geraden Beins, Kniebeugen oder einbeinigen Kniebeugen bewertet werden.12 Der Fragebogen des Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) kann verwendet werden, um die Symptome zu quantifizieren und den Fortschritt des Patienten während der Therapie zu verfolgen.31 Es gibt keine bewährten speziellen Tests oder radiologischen Untersuchungen, die bei der Diagnose der Patellarsehnenerkrankung helfen,14 aber die MRT kann zur weiteren Beurteilung verwendet werden, wenn die Befunde nicht eindeutig sind.35

Behandlung. Für die Behandlung der Patellarsehnenerkrankung steht eine breite Palette von Optionen zur Verfügung, die von exzentrischem Training (z. B. drei Sätze mit 15 Wiederholungen zweimal täglich über 12 Wochen) und Physiotherapie bis hin zu Injektionen mit plättchenreichem Plasma (PRP), Sklerosierungsinjektionen und Operationen reichen.13-15 Zwar gibt es keine spezifischen Daten, die die Überlegenheit einer bestimmten Therapie belegen, doch wird von Experten übereinstimmend ein exzentrisches Training als Anfangstherapie empfohlen, das über 12 Wochen durchgeführt wird.14,15

Interessant ist auch, dass eine kürzlich veröffentlichte Studie zeigte, dass drei wöchentliche PRP-Injektionen 75 % der Patienten – die alle nicht auf eine viermonatige exzentrische Therapie ansprachen – innerhalb von 90 Tagen zu ihrem ursprünglichen Aktivitätsniveau zurückführten.16 Kortikosteroidinjektionen sollten wegen des Risikos einer Sehnenruptur nicht zur Behandlung der Patellarsehnenerkrankung eingesetzt werden.15 Bei Patienten, die nach drei bis sechs Monaten konservativer Therapie nicht ansprechen, sollte eine orthopädische Überweisung für einen chirurgischen Eingriff in Betracht gezogen werden.14

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