Timothy C. Hain, MD -Seite zuletzt geändert: August 23, 2020

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Die okzipitale Neuralgie ist in der Regel auf ein Trauma des Okzipitalnervs (ON) zurückzuführen, das häufig durch einen Autounfall verursacht wird, bei dem der Kopf gegen die Kopfstütze stößt. Andere Ursachen sind Spondylose der oberen Halswirbelsäule (C1-C2) oder selten fokale Neuropathien aufgrund von Diabetes oder Tumoren (Ehni und Benner, 1984). Eine weitere mögliche Ursache sind chiropraktische Manipulationen am Hals.

Der Okzipitalnerv kann unter den Ansätzen des Trapezius und des Musculus semispinalis capitis am Hinterhauptbein eingeklemmt werden (Loukas et al., 2006).

Bei der Okzipitalneuralgie kommt es zu Paroxysmen starker okzipitaler Schmerzen, die oft einer schweren Migräne ähneln. Die Schmerzen können so stark sein, dass der Blutdruck auf extreme Werte ansteigt. Einige Autoren berichten über Augenschmerzen bei Okzipitalneuralgie. (Mason et al., 2004), und es wurde sogar über Zahnschmerzen berichtet (Sulfaro et al., 1995). Experimentelle Injektionen des N. occipitalis major beim Menschen verursachen starke Schmerzen im Bereich des Trigeminus (Piovesan et al., 2001).

Einige Patienten mit Okzipitalneuralgie leiden auch unter Schwindel, vermutlich aufgrund einer Variante des zervikalen Schwindels. Mehr zu diesem komplizierten Thema finden Sie auf unserer Seite zum zervikalen Schwindel.

Viele Patienten mit Okzipitalneuralgie leiden auch unter typischen Migränesymptomen. Dies könnte auf eine „Konvergenz“ der Schmerzeingänge zurückzuführen sein, die einen gemeinsamen Weg der Migräne auslösen. (Cady, 2007)

Es gibt zwei Äste des Okzipitalnervs – den großen und den kleinen. In den meisten Fällen ist der große ON betroffen. Der ON entspringt größtenteils aus der C2-Nervenwurzel. Eine Schädigung der C2-Nervenwurzel und möglicherweise auch des oberen Rückenmarks kann eine Okzipitalneuralgie verursachen.

Eine umfassende Übersicht über die Okzipitalneuralgie findet sich in einem Artikel von Vanelderen et al. (2010).

Epidemiologie der Okzipitalneuralgie.

Die Okzipitalneuralgie ist sehr selten, zumindest im Vergleich zur Migräne. In unserer Praxis hatten wir bis Ende 2014 30 Patienten, bei denen eine Okzipitalneuralgie diagnostiziert wurde, im Vergleich zu fast 3000 Patienten mit Migräne. In unserer Praxis für Otoneurologie liegt das Verhältnis von ON zu Migräne also bei etwa 1:100. Bei unseren Patienten überwiegen die Frauen (25/30), und das Durchschnittsalter liegt bei 52 Jahren. Dies ist eine ähnliche Verteilung wie bei unseren Migränepatienten.

Die Prävalenz von Rechtsstreitigkeiten ist bei Patienten mit Okzipitalneuralgie höher als bei Patienten mit den meisten anderen Erkrankungen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass der übliche Verletzungsmechanismus bei Okzipitalneuralgie ein Kopf- oder Halstrauma ist.

Differenzialdiagnose der Okzipitalneuralgie

Für eine Person mit starken Empfindlichkeiten direkt unterhalb des Hinterkopfes, eine Liste der häufigsten Schmerzquellen umfassen:

• Okzipitalneuralgie
• Halswirbelsäulenfacettenschmerz (mit Beteiligung einer der höheren Halswirbelsäulenfacetten)
• Migräne und Varianten (Spannung, Cluster)
• Myofaziales Schmerzsyndrom mit einem Triggerpunkt im Okzipitalbereich
• Faktisch (d. h.d. h. Behauptung, Schmerzen zu haben, um starke Schmerzmittel oder eine finanzielle Entschädigung zu erhalten)

weniger verbreitete Möglichkeiten

• Während man sich vorstellen könnte, dass Herpes zoster die okzipitalen Nerven beeinträchtigen könnte, gibt es nur sporadische Fallberichte (z. B. Ipekdal et al, 2013).
• Es gibt einen Bericht über eine zervikale Myelitis, die eine ON imitiert (Kim et al, 2014).
• Natürlich können Operationen im Bereich der hohen Halswirbelsäule Schmerzen verursachen, und es gibt Berichte über ON nach Operationen an der hohen Halswirbelsäule (z. B. Conroy et al., 2010).
• Während eine Entzündung der Arteria occipitalis theoretisch ähnliche Schmerzen verursachen könnte, ähnlich wie bei der Arteriitis temporalis, ist dies ebenfalls eine äußerst seltene Situation.
• Erstaunlicherweise finden sich in Pubmed keine Berichte über ON im Zusammenhang mit chiropraktischen Manipulationen. Wir wurden auf mindestens einen gegenteiligen Fall aufmerksam gemacht. Wenn man die These akzeptiert, dass ein Schleudertrauma ON verursachen kann und dass das chiropraktische „Einschnappen“ einem Schleudertrauma ähnelt, ist das Fehlen diesbezüglicher Arbeiten ungewöhnlich. Vielleicht liegt der Unterschied darin, dass beim Schleudertrauma die Bewegung in der Nick-Ebene stattfindet, während bei der chiropraktischen Behandlung die Rotationen im Allgemeinen in der horizontalen Ebene stattfinden.
• Das „Eagles-Syndrom“ verursacht zwar Nackenschmerzen, aber die Schmerzen sind eher im Bereich der Mandeln lokalisiert.

Welche Tests sind für die Okzipitalneuralgie geeignet?

Wie viele andere häufige Erkrankungen (z. B. psychiatrische Erkrankungen, Migräne) wird die Okzipitalneuralgie ausschließlich anhand von Symptomen diagnostiziert – es gibt keine Blut- oder Bildgebungsstudien, die beweisen können, dass die Symptome nach einer traumatischen Verletzung „echt“ sind und nicht „erfunden“, um eine Leistung zu erhalten, vielleicht eine Entschädigung für einen Autounfall. Dennoch kann ein kluger Arzt in der Regel eine vernünftige Schlussfolgerung ziehen – die Befreiung von Blockaden und Anzeichen von starken Schmerzen (wie Bluthochdruck) während der Anfälle lassen oft einen vernünftigen Rückschluss zu.

Eine MRT- oder CT-Untersuchung der Schädelbasis ist die häufigste Untersuchung. Eine CT-Untersuchung der Halswirbelsäule ist wahrscheinlich am nützlichsten, weil sie die Halswirbelgelenke sichtbar macht. Allerdings kann auch eine MRT mit Weichteilaufnahmen des Halses nach einem Trauma sinnvoll sein, um objektive Hinweise auf eine Schädigung zu finden.

Eine Gefäßdarstellung kann durchgeführt werden, um nach einer Karotis- oder Wirbeldissektion oder einer Gefäßkompression zu suchen. Dies ist jedoch äußerst unwahrscheinlich und wir empfehlen die Gefäßbildgebung nicht als Routineuntersuchung.

Wie wird eine Okzipitalneuralgie behandelt?

Die Okzipitalneuralgie kann sehr schmerzhaft sein, und es gibt verschiedene Behandlungsmethoden. Im Allgemeinen werden Nervenblockaden eingesetzt. Medikamente sind bei Okzipitalneuralgie in der Regel nicht hilfreich, aber wenn ON mit Migräne kombiniert ist (was häufig der Fall ist), dann ist es sinnvoll, beide zu behandeln. (Sahai-Srivastava et al, 2011).

Blockaden sind Injektionen von Medikamenten, die Schmerznerven vorübergehend abtöten sollen. Sie werden in der Regel von Anästhesisten in einer Schmerzklinik oder von Neurologen in einer Kopfschmerzklinik durchgeführt. Ein Beispiel ist oben abgebildet. Bei der Okzipitalneuralgie sollten die Nerven blockiert werden, wenn der Verletzungsort der Nerv selbst ist, z. B. wenn der Nerv an der Kopfstütze eines Autos gequetscht wurde. Die Nerven haben einen ziemlich langen Verlauf, und es gibt mehrere Abhandlungen über die optimale Stelle für die Blockade (z. B. Natsis et al., 2006).

Ist die Verletzungsstelle eine der oberen Halsnervenwurzeln, dann muss möglicherweise eine komplexere C2-Nervenblockade durchgeführt werden. Dies erfordert in der Regel eine Röntgenkontrolle.

Wenn eine Blockade vorübergehend wirkt, lässt sie normalerweise nach, wenn die betäubende Wirkung nachlässt. Um eine dauerhaftere Wirkung zu erzielen, ist eine Schädigung des Nervs ein dauerhafteres Verfahren. Dabei kann eine partielle Nervenschädigung den Nerv noch reizbarer machen, und eine vollständige Zerstörung des Nervs kann zu Denervierungsschmerzen führen.

Wenn die Blockade des Okzipitalnervs nicht funktioniert, ist es wahrscheinlich, dass der Schmerz von einer anderen Stelle kommt. Wir haben Patienten mit einer zervikalen Facettenerkrankung kennengelernt, die Schmerzen haben, die dem ON ähneln. Da der zervikale Facettennerv näher am Rückenmark liegt als der Okzipitalnerv, lässt die Blockade des Okzipitalnervs den zervikalen Facettenschmerz unbeeinflusst. In ähnlicher Weise würde eine Verletzung der okzipitalen Nerven in der Nähe des Rückenmarks vor dem Austritt in den Schädel von einer peripheren Okzipitalnervenblockade unberührt bleiben.

Auf dem Röntgenbild sind die Elektroden für den Okzipitalnervenstimulator zu sehen.

Dauerhafte Behandlungen der Okzipitalneuralgie

Als allgemeiner Kommentar ist zu sagen, dass diese alle etwas ziemlich Dauerhaftes beinhalten – normalerweise die Schädigung des Okzipitalnervs.

• Bei der Radiofrequenz-Ganglio-Nurektomie (RFGN) wird ein Nerv durch Erhitzen mit Mikrowellen geschädigt. Sie ist weniger invasiv als die Rhizotomie, da anstelle einer offenen Operation nur eine Nadel benötigt wird. Dieses Verfahren wird in der Regel von Ärzten in Schmerzkliniken durchgeführt. Laut Vanelderen (2010) ist die gepulste Radiofrequenzbehandlung eine vielversprechende Behandlung. Sie hat eine Erfolgsquote von etwa 50 %, wobei der Erfolg mit der Anwendung mehrerer Verfahren korreliert. (Huang et al, 2012; Choi et al, 2012; Ducic et al, 2014; Hamer et al, 2014). Ein Problem bei RFGN ist der Denervierungsschmerz, der schlimmer sein kann als die ursprüngliche Neuralgie.
• Die Dekompressionsoperation des Nervus occipitalis kann an verschiedenen Stellen durchgeführt werden. Ducic et al. (2014) berichteten in einer Metaanalyse von 14 Studien zur Nervendekompression über eine Ansprechrate von 86 %. Dies ist ein hervorragendes Ergebnis im Vergleich zu den anderen hier untersuchten Methoden. Auch Dr. Jho berichtet über Erfolge mit der Dekompression. https://drjho.com/novel_occipital_neuralgia_surgery.htm. Trotz dieser Berichte von Neurochirurgen ist uns kein einziger Patient bekannt, bei dem einer dieser Ärzte diese Operation erfolgreich durchgeführt hat.
• Rhizotomie-Chirurgie bedeutet Durchtrennung von Nerven. Die Rhizotomie kann eingesetzt werden, um eine Neuralgie in ein Taubheitsgefühl umzuwandeln. Natürlich kann eine Rhizotomie auch Denervierungsschmerzen verursachen. Andrychowski et al. (2009) diskutieren chirurgische Ansätze. Uns scheint dies ähnlich zu sein wie RFGN, aber weniger ausgefeilt.
• Die Ganglioneurektomie ist ein drastischeres chirurgisches Verfahren als die Rhizotomie. Laut Acar et al. (2008) sind C2- oder C3-Ganglionektomien mit einer kurzfristigen Schmerzlinderung verbunden (weniger als 3 Monate).
• Occipitalnervenstimulator (siehe oben)– Dieses Gerät ist so etwas wie ein implantiertes TENS-Gerät, nur für den Occipitalnerv. Es hat viele technische Probleme (Mcgreevey et al, 2012). Dennoch wurde berichtet, dass sie gute und dauerhafte Ergebnisse liefern (Slavin et al, 2006; Weiner et al, 1999). Ducic et al. (2014) berichteten in einer Metaanalyse, dass die Erfolgsrate bei 68 % lag, die Rate der schwerwiegenden Komplikationen jedoch 31,5 % betrug. Zu den schwerwiegenden Komplikationen gehört die Bleimigration.
• Cryo – Dies ist eine weitere Möglichkeit, den Nerv zu schädigen. Sie hat zwar einige Vorteile gegenüber der RFGN, u. a. eine partielle Schädigung anstelle einer vollständigen Durchtrennung des Nervs, aber die entsprechenden Sonden zur Behandlung von ON sind in den USA nicht erhältlich.
• Botox – hier geht es darum, den Muskel um den Okzipitalnerv zu blockieren. Wir haben keine Erfahrung damit, und es ist auch ein teurer Eingriff, der in der Regel nicht von der Versicherung übernommen wird. Uns gefällt der Gedanke, dass er vorübergehend ist.
• Phenol — Eine weitere Denervierungsmethode, mit der Gefahr von Phantomschmerzen. Es besteht die Gefahr einer phenolinduzierten Nekrose der Haut. Dies scheint uns keine sehr vernünftige Idee zu sein.

Zum jetzigen Zeitpunkt (2015) scheint keine dieser Methoden völlig zufriedenstellend zu sein, aber Dekompressionschirurgie und RFGN (sehr vorsichtig durchgeführt) scheinen uns im Moment am geeignetsten. Die Behandlungen scheinen sich nur sehr langsam zu entwickeln. Wir finden es rätselhaft, dass die Durchtrennung des Okzipitalnervs durch RFGN oder eine einfache Rhizotomie nicht häufiger durchgeführt wird. Da Patienten, die einen Rechtsstreit führen, oft Symptome haben, die trotz vernünftiger Behandlungen fortbestehen können, ist es möglich, dass es eine Wechselwirkung zwischen dem oft prozessualen Kontext von ON und den derzeitigen Schwierigkeiten bei der Behandlung gibt. Mit anderen Worten, es ist schwieriger zu beweisen, dass eine Behandlung bei prozessierenden Patientengruppen, die keine Besserung melden, funktioniert. Außerdem gibt es für Schmerzmediziner enorme Hürden, wenn sie für die Behandlung der Okzipitalneuralgie entschädigt werden wollen. Dies trägt wahrscheinlich auch zu der schwierigen Behandlungssituation bei ON bei.

Orale Medikamente gegen Nervenschmerzen

Aspirin oder Paracetamol, nichtsteroidale Analgetika wie Torodol und Narkotika werden häufig bei Neuralgien eingesetzt. In der Regel sind nicht-narkotische Schmerzmittel nicht stark genug, um Neuralgie-Schmerzen zu kontrollieren, aber einen Versuch sind sie dennoch wert. Narkotische Medikamente machen stark süchtig, und in der Regel wird zunächst versucht, andere Medikamente zu verwenden.

Topische Medikamente gegen Nervenschmerzen

Im Allgemeinen ist die topische Behandlung von Nervenschmerzen eine gute Idee. Sie vermeidet viele Nebenwirkungen und macht nicht abhängig.

• Zostrix ist eine Creme, die rezeptfrei erhältlich ist. Sie wird sowohl bei Arthritis als auch bei postherpetischer Neuralgie verwendet. Es wird nicht bei Trigeminusneuralgie eingesetzt. Die Wirkung setzt erst nach vier Tagen der Anwendung ein. Zostrix wirkt, indem es die Substanz P aus den Nervenenden abbaut.
• Xylocain-Zubereitungen, wie sie bei Sonnenbrand verwendet werden, werden manchmal ebenfalls eingesetzt. 5%iges Lidocain-Gel wurde untersucht und hat gute Ergebnisse ohne Nebenwirkungen gezeigt (Rowbotham et al, 1995).
• Aspirin, in Chloroform gelöst, wird in einigen Ländern bei Neuralgien eingesetzt. Die Technik besteht darin, Aspirintabletten zu zerkleinern, sie in Chloroform aufzulösen und auf die schmerzende Stelle aufzutragen (King, 1993). Nach Rubin (2001) gibt es widersprüchliche Belege für Zostrix, und das oben erwähnte Aspirinpräparat ist von „fragwürdigem Wert“.
• EMLA-Creme wurde ebenfalls verwendet. EMLA enthält ein Lokalanästhetikum – es ähnelt den Sonnenbrandsprays (z.B. „Solarcain“).
• Eine Ketamin-Lotion hat sich bei postherpetischer Neuralgie als wirksam erwiesen. Sojalecithingranulat (250 g Spectrum LE 102) wurde mit 150 ml Isopropylpalmitat gemischt und mindestens 12 Stunden gerührt. Ketamin (10 ml) wurde bis zu einer Endkonzentration von 5 mg Ketamin/Mol Gel hinzugefügt (Quan et al., 2003). Ketamin hat sich auch auf anderen Wegen als nützlich erwiesen.
• Ein Lidocain-Pflaster wurde von der FDA zur Schmerzbehandlung zugelassen. Wir haben festgestellt, dass diese Methode bei den meisten Arten von lokalen Nervenschmerzen wirksam ist, aber sie ist extrem teuer. Wir wissen nicht, warum ein altes Medikament wie Lidocain in einem Pflaster so viel kosten sollte.

Antikonvulsiva zur Schmerzbehandlung.

Oxcarbazepin (Trileptal) ist zwar nicht für diese Indikation von der FDA zugelassen, verhält sich aber ähnlich wie Carbamazepin. In dieser Situation können ergänzende Mittel eingesetzt werden. Dazu gehören Baclofen und Amitryptylin (siehe unten).

Antidepressiva, die bei Schmerzen eingesetzt werden.

Sie werden hauptsächlich bei postherpetischer Neuralgie und nicht bei ON eingesetzt.Amitriptylin ist das am häufigsten verwendete Medikament. Auch Nortryptylin, Desipramin und andere können verwendet werden. Diese Medikamente haben erhebliche Nebenwirkungen (z. B. Sedierung, Mundtrockenheit, Gewichtszunahme). Einige Autoren behaupten, dass Amitriptylin innerhalb von 3-6 Monaten nach Auftreten der Gürtelrose begonnen werden sollte, um eine optimale Linderung zu erzielen (Bowsher, 1994). Antidepressiva vom Typ SNRI wie Cymbalta werden bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt. Es wurde vorgeschlagen, dass bei dieser Anwendung Betablocker vermieden werden sollten (Yalcin et al., 2009). Ein weiteres SNRI-Antidepressivum, Venlafaxin, ist ein sehr gutes Mittel gegen Migräne.

Fallbeispiel einer behandelten Okzipitalneuralgie:

Eine Frau mittleren Alters erlitt einen Autounfall und entwickelte daraufhin starke Kopfschmerzen mit Schmerzen hinter dem rechten Ohr, Nasenbluten sowie Geruchs- und Geschmacksverlust. Bei der Palpation des Bereichs hinter dem rechten Ohr traten Empfindlichkeit und Schmerzen auf. Es wurde die Verdachtsdiagnose eines Eagles-Syndroms gestellt, aber die Röntgenaufnahmen bestätigten diese Vermutung nicht. Diagnostische Blockaden des Nervus occipitalis beseitigten die Schmerzen. Anschließend wurde eine RF-Ganglioneurektomie durchgeführt, die die Kopfschmerzen für 6 Monate vollständig beseitigte.

Obwohl wir hier einen erfolgreichen Fall vorgestellt haben, ist der ausbleibende Erfolg in der Praxis weitaus häufiger.