Was sieht aus wie rheumatoide Arthritis, fühlt sich an wie rheumatoide Arthritis, ist aber keine rheumatoide Arthritis? Palindromischer Rheumatismus.
Erstmals 1944 als „neue, häufig wiederkehrende Gelenkerkrankung“ beschrieben (Arch. Intern. Med. 1944;73:293-321), ähnelt der palindromische Rheumatismus der rheumatoiden Arthritis insofern, als zu seinen charakteristischen Merkmalen Schmerzen, Entzündungen und Behinderungen in und um ein oder mehrere Gelenke gehören, die einige Stunden bis mehrere Tage andauern. Im Gegensatz zu den Symptomen der rheumatoiden Arthritis klingen diese idiopathischen Symptome jedoch zwischen den Schüben vollständig ab, ohne dass es zu bleibenden Gelenkschäden kommt. Die symptomfreien Zeiten können laut Dr. Carlo Maurizio Montecucco Wochen bis Monate dauern. „Die Häufigkeit der akuten Anfälle ist variabel und reicht von weniger als einem alle zwei Monate bis zu einem jeden zweiten Tag, und die Patienten zeigen selten konstitutionelle Symptome oder Fieber“, sagte er.
von Dr. Carlo Maurizio Montecucco
In dieser Kolumne erörtert Dr. Montecucco die relevanten diagnostischen und therapeutischen Überlegungen für die Behandlung von palindromem Rheuma.
Rheumatologie Nachrichten: Was sind die wichtigsten Aspekte, die palindromischen Rheumatismus von RA oder anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen unterscheiden?
Dr. Montecucco: Die Unterscheidung von RA ist aufgrund der Anamnese und der Merkmale der Arthritis recht einfach. Schwieriger kann die Differenzialdiagnose jedoch bei anderen remittierenden/rezidivierenden rheumatischen Beschwerden wie Kristallarthropathien, Morbus Behçet, reaktive Arthritis, rezidivierende Polychondritis, familiäres Mittelmeerfieber und andere autoinflammatorische Erkrankungen sein.
RN: Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?
Dr. Montecucco: Der Verdacht auf palindromischen Rheumatismus sollte nach einer mehrmonatigen Anamnese von kurzen, plötzlich auftretenden und wiederkehrenden Episoden von Monoarthritis oder Weichteilentzündungen mit drei oder mehr betroffenen Gelenken in verschiedenen Anfällen und direkter Beobachtung eines Anfalls durch einen Arzt gestellt werden. Die Krankheit kann nach Ausschluss anderer Arthritiden, insbesondere Kristallablagerungskrankheiten, diagnostiziert werden. Kein einziger Test kann eine Diagnose bestätigen. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) liegen in der Regel im Normbereich oder sind leicht erhöht; der Rheumafaktor (RF), die antizitrullinierten Peptid-Antikörper (ACPA) und die antinukleären Antikörper (ANA) können in 30-60 % der Fälle positiv sein. Ultraschall und Magnetresonanztomographie (MRT) können eine vorübergehende Synovitis und ein subchondrales Knochenödem während eines Anfalls zeigen, aber diese Merkmale sind schwer zu erkennen und nicht spezifisch. Auf Röntgenbildern sind keine Erosionen zu erkennen.
RN: Entwickelt sich palindromischer Rheumatismus in jedem Fall zu RA, und wenn ja, gibt es verräterische Anzeichen dafür, welche Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit RA entwickeln?
Dr. Montecucco: Bei etwa einem Drittel bis der Hälfte der Patienten entwickelt sich eine RA. Die Latenzzeit zwischen dem Auftreten des palindromischen Rheumas und der Entwicklung der RA ist sehr unterschiedlich und reicht von einigen Wochen bis zu mehr als 10 Jahren. Die meisten progressiven Patienten haben ACPA in ihrem Ausgangsserum, so dass ACPA-positiver palindromischer Rheumatismus als Prodromalphase der RA angesehen werden kann. Weitere Faktoren, die mit der Entwicklung von RA assoziiert sind, sind RF-Positivität, Beteiligung der proximalen Interphalangealgelenke oder des Handgelenks und weibliches Geschlecht.
RN: Wie wird die Erkrankung behandelt?
Dr. Montecucco: Bislang wurde keine randomisierte kontrollierte klinische Studie durchgeführt. Nach mehreren Beobachtungsstudien und auch nach unserer Erfahrung kann Hydroxychloroquin die Häufigkeit und den Schweregrad der Schübe verringern und wahrscheinlich auch die Entwicklung zur RA verzögern. ACPA-positive Patienten sollten sofort mit dem Rauchen aufhören. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente sind in der Regel während der schmerzhaften Schübe wirksam.
RN: Sind biologische Medikamente jemals Teil des Behandlungsprotokolls?
Dr. Montecucco: Es gibt keine Hinweise darauf, dass biologische Wirkstoffe eine Rolle bei der Vorbeugung von wiederkehrenden Schüben oder dem Übergang zu RA spielen. Gegenwärtig sollten Biologika nur den Patienten verabreicht werden, die eine RA entwickeln, entsprechend den aktuellen Leitlinien für die Behandlung dieser Erkrankung.
RN: Wie ist die Prognose für Personen, bei denen palindromischer Rheumatismus diagnostiziert wurde?
Dr. Montecucco: Die Prognose hängt von der Entwicklung ab. Bei palindromischen Rheumapatienten sind drei Verlaufsformen bekannt: klinische Remission der Anfälle in etwa 10-15 % der Fälle, ein klinischer Verlauf mit rezidivierenden Anfällen ohne anhaltende Gelenkbeteiligung in 40-50 % oder die Entwicklung zu einer chronischen Erkrankung in etwa 35-50 %. In der Mehrzahl dieser Fälle handelt es sich bei der chronischen Erkrankung um RA. Die Entwicklung zu einer seronegativen Spondyloarthritis, einer Bindegewebserkrankung oder einer Vaskulitis ist eher selten.
Dr. Montecucco ist Professor für Rheumatologie und Vorsitzender der Abteilung für Rheumatologie am Universitätskrankenhaus S. Matteo, Pavia, Italien. Er hatte keine relevanten finanziellen Interessenkonflikte offenzulegen.
Diese Kolumne, „Fragen Sie den Experten“, erscheint regelmäßig in Rheumatology News, einer Publikation von Elsevier.