PATIENTENANAMnese
Eine 38-jährige Frau stellt sich mit einem perioralen Ausschlag vor, der aus feinen Papeln und Pusteln besteht, leichten Erythemen und fokalen feinen Schuppen, die den Zinnoberrand um einige Millimeter überragen. Der Ausschlag, der leicht brennt und sich „eng“ anfühlt, besteht seit mehreren Monaten.
In dieser Zeit hat die Patientin die Psoriasis-Creme ihrer Schwester (Clobetasol 0,05%) mehrmals wöchentlich auf den Bereich aufgetragen. Nach jeder Anwendung fühlt sich der Ausschlag besser an und sieht auch besser aus – allerdings nur für ein paar Stunden. Wenn sie jedoch versucht, die Creme abzusetzen, verschlimmern sich das Brennen und das Spannungsgefühl, bis sie nachgibt und die Creme erneut aufträgt.
Sie hat bereits versucht, ihr Make-up und andere Gesichtspflegeprodukte zu wechseln, ohne Erfolg. Ein Besuch bei ihrem Hausarzt ergab die Diagnose „Hefepilzinfektion“, aber die Clotrimazol-Creme, die er verschrieb, verschlimmerte die Situation nur noch.
Die Patientin fühlt sich in einem Teufelskreis gefangen, denn sie weiß, dass das Clobetasol nicht wirklich hilft, aber sie kann die Symptome nicht ertragen, wenn sie es nicht benutzt. Eine Freundin schlägt ihr schließlich vor, einen Dermatologen aufzusuchen, eine Option, die sie bisher nicht in Betracht gezogen hatte.
DIAGNOSE/DISKUSSION
Dies ist ein typischer Fall von perioraler Dermatitis (POD), einer sehr häufigen Erkrankung, die Nicht-Hautärzte dennoch zu verwirren scheint. Wie bei so vielen Erkrankungen ist auch bei der POD die Ätiologie unbekannt.
In der Literatur heißt es, dass mindestens 90 % der POD-Patienten Frauen sind, aber nach meiner Erfahrung sind es eher 98 %. Es gibt seltene Fälle bei Kleinkindern beiderlei Geschlechts und etwa alle fünf Jahre bei einem erwachsenen Mann.
Aber nur weil sie meist bei Frauen im Alter von 20 bis 50 Jahren auftritt, bedeutet das nicht, dass sie hormonell bedingt ist oder mit Make-up oder Gesichtspflege zusammenhängt. Wie dieser Fall zeigt, hat praktisch jede Frau, die ich mit POD gesehen habe, diese Dinge durch Ausprobieren längst eliminiert, bevor sie in der Dermatologie vorstellig wurde.
Die Verwendung von Steroidmedikamenten, wie in diesem Fall, ist häufig, aber in mindestens der Hälfte der Fälle, die ich sehe, sind sie nicht beteiligt. Ebenso häufig sehen wir Patienten, die Seborrhoe oder Psoriasis im Gesicht mit starken topischen Steroidcremes behandelt haben und in den behandelten Bereichen (z. B. periokulare oder pernasilare Haut) einen POD-ähnlichen Ausbruch entwickelten.
Dieser Fall veranschaulicht auch das Phänomen der „Steroidabhängigkeit“, bei dem sich die Symptome verschlimmern, wenn versucht wird, das Steroidpräparat abzusetzen. Dadurch gerät der Patient in einen Teufelskreis, der nicht nur die behandelte Haut irreparabel verdünnt, sondern auch die Behandlung der POD erschwert.
Histologisch ähnelt die POD der Rosazea sehr, und sie spricht auf einige der gleichen Medikamente an. Klinisch ähnelt die POD jedoch in keiner Weise der Rosazea, und sie betrifft nicht dieselbe Bevölkerungsgruppe („flushers and blushers“).
Der feine papulopustulöse, leicht schuppende periorale Ausschlag, der in diesem Fall zu sehen ist, ist typisch, ebenso wie die starke Abspaltung des Vermillion-Rands. Verschiedene Mikroorganismen wurden aus POD-Läsionen kultiviert, aber keiner scheint ursächlich zu sein.
TREATMENT/PROGNOSIS
Topische Medikamente, wie Clindamycin und Metronidazol, wurden bei POD mit mäßigem Erfolg eingesetzt, aber viele POD-Patienten klagen über bereits empfindliche Haut, die durch topische Antibiotika noch weiter gereizt wird. Wirksamer und besser verträglich sind orale Antibiotika wie Tetracyclin (250 bis 500 mg bid) oder Minocyclin (50 bis 100 mg bid), die in der Regel mindestens einen Monat lang, gelegentlich auch länger, gegeben werden. Dies führt in der Regel zu einer Heilung, obwohl Rückfälle Monate später nicht ungewöhnlich sind.
In diesem und ähnlichen Fällen muss das Clobetasol abgesetzt werden, indem auf ein viel schwächeres Steroidpräparat, wie Hydrocortison 2,5 % oder topische Pimecrolimus 0,1 % Salbe, gewechselt wird, wobei die Steroide innerhalb von zwei bis drei Wochen abgesetzt werden. Da die Entzugssymptome in solchen Fällen schwerwiegend sein können, sind eine umfassende Aufklärung der Patienten und häufige Nachuntersuchungen erforderlich. Dieser Patient wurde mit oralem Minocyclin (100 mg bid für zwei Wochen, dann 100 mg QD für drei Wochen) behandelt und wird am Ende des Behandlungszyklus erneut untersucht.
Es gibt eine Denkschule, die behauptet, dass die beste Behandlung für POD darin besteht, dem Patienten praktisch alle Kontaktmittel zu entziehen, da viele POD-Patienten aus Verzweiflung mehrere Produkte auf ihr Gesicht auftragen. Keines davon wirkt, und einige reizen möglicherweise das Gesicht und verschlimmern so das Problem.
Das schnelle Ansprechen von POD auf orale Medikamente ist so typisch, dass es faktisch eine Diagnose darstellt. Wenn die Behandlung fehlschlägt, kommen in der Differentialdiagnose auch Kontaktdermatitis, Impetigo, Psoriasis, Seborrhoe und Neurodermitis (Lichen simplex chronicus) in Frage.
Take-Home-Teaching-Points
1. Bei der POD handelt es sich um einen feinen, spärlichen, perioralen, papulopustulösen Ausschlag, der den oberen Zinnoberrand stark ausspart.
2. Mindestens 90 % der POD-Patienten sind Frauen.
3. Die unbedachte und längere Anwendung von Steroidcremes (insbesondere fluorhaltigen) ist in einem erheblichen Prozentsatz der Fälle beteiligt.