Akuter Pilonidalabszess

Ein Pilonidalabszess wird durch Inzision, Drainage und Kürettage der Abszesshöhle behandelt, um Haarnester und Hautreste zu entfernen. Dies kann in der chirurgischen Praxis oder in der Notaufnahme unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden.

Wenn möglich, sollte der Drainageschnitt seitlich, weg von der Mittellinie, gesetzt werden. Wunden in der tiefen, interglutealen Nackenspalte heilen aus zwei Gründen schlecht. Der erste Grund ist die Reibungsbewegung der tiefen Spalte, die zu einer ständigen Reizung der heilenden Wunde führt; der zweite Grund ist die Mittellinienlage der Wunde, die durch den ständigen seitlichen Zug beim Sitzen entsteht.

Die Wunde sollte täglich unter der Dusche oder mit einem Sitzbad gereinigt werden. Eine sorgfältige Hygiene und Rasur der Umgebung ist wichtig, um zu verhindern, dass Haare in die heilende Narbe eindringen und weitere Pilonidalsinusse entstehen.

Diese sorgfältige Behandlung des erkrankten Bereichs sollte auch nach vollständiger Abheilung der Wunde noch etwa 3 Monate fortgesetzt werden. In mehr als 90 % der Fälle heilt die Wunde in etwa 1 Monat vollständig ab. Bei etwa 60 % der Patienten führt die Inzision und Drainage ohne Kürettage zu einer Wundheilung innerhalb von 10 Wochen. Von diesen Patienten entwickeln 40 % einen rezidivierenden Pilonidalsinus, der eine weitere Behandlung erfordert.

Wenn bei einer Pilonidalerkrankung eine Inzision und Drainage eines Abszesses durchgeführt wird, sollte der Patient darüber informiert werden, dass es sich dabei nicht um ein kuratives Verfahren handelt. Einige Studien haben gezeigt, dass bis zu 85 % der Patienten eine weitere chirurgische Behandlung benötigen.

Die Entfernung der Pilonidalgrube zum Zeitpunkt der Abszessdrainage reduziert die Rezidivrate auf 15 %. Die Schwierigkeit dabei ist, dass die Pilonidalgrube bei der ersten Drainage des Abszesses aufgrund der akuten Entzündungsreaktion um den Abszess herum zunächst nicht identifiziert werden kann. Etwa 5 Tage später, wenn sich das Ödem zurückgebildet hat, kann die Grube identifiziert werden.

Chronische Pilonidalerkrankung

Von einer chronischen Pilonidalerkrankung spricht man, wenn Patienten sich mindestens einer Drainage eines Pilonidalabszesses unterzogen haben und weiterhin eine Pilonidalhöhle aufweisen. Der Begriff bezieht sich auch auf einen Pilonidalsinus, der mit einem chronischen Ausfluss ohne akuten Abszess einhergeht. Zu den chirurgischen Optionen für die Behandlung eines nicht komplizierten chronischen Pilonidalsinus gehören die folgenden:

• Exzision und Freilegung des Sinustrakts
• Exzision mit primärem Verschluss
• Breite und tiefe Exzision bis zum Kreuzbein
• Inzision und Marsupialisation
• Bascom-Verfahren
• Asymmetrische Inzisionen

Exzision und Freilegung des Sinustrakts

Eine Option ist beschrieben worden, bei der der Pilonidalsinus exzidiert und der Trakt freigelegt wird, um eine Heilung durch sekundäre Intention zu ermöglichen; Diese Technik, die eine ausreichende Drainage der Höhle gewährleisten soll, vermeidet die Wundinfektionen, die nach einem primären Verschluss auftreten können. Diese Technik kann entweder die primäre Behandlungsoption oder eine sekundäre Option sein, die im Hinblick auf die Wundspannung gewählt wird. In Fällen, in denen der primäre Verschluss nicht spannungsfrei ist, kann die Wunde durch Offenlegen des Trakts zur Heilung gebracht werden.

Selbst nachdem der Sinus pilonidalis bis zur gesunden präsakralen Faszie exzidiert wurde, gilt die Wunde immer noch als kontaminiert. Aerobe und anaerobe Organismen werden in 50-70 % der Wunden gefunden.

Die Nachteile des Offenlegens des Trakts sind die Unannehmlichkeiten für den Patienten mit häufigen Verbandswechseln und die Notwendigkeit einer genauen Beobachtung der Wunde, um eine ordnungsgemäße Wundheilung sicherzustellen und einen vorzeitigen Verschluss der Hautränder zu vermeiden. Die durchschnittliche Wundheilungszeit beträgt etwa 6 Wochen. Das Offenlegen des Trakts ist immer dann angebracht, wenn eine Zellulitis den Sinus pilonidalis umgibt. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Wunden 4-6 Monate zur Heilung benötigen, aber die durchschnittliche Heilungszeit beträgt etwa 2 Monate.

Die Rezidivrate liegt zwischen 8-21%. Es wird angenommen, dass die geringere Rezidivrate auf die breitere, flachere und haarlose Narbe zurückzuführen ist, die durch die sekundäre Intention entsteht. Dadurch werden Reibung am Gesäß, das Eindringen von Haaren und die Infektion von Haarfollikeln verhindert. Trotz der Vorteile müssen die mit diesen offenen Wunden verbundenen Nachteile (d. h. aggressives Management in Form von häufigen Verbandswechseln und genauer Beobachtung durch den Patienten und den Chirurgen) in Betracht gezogen werden.

Aufgrund der schlechten Lebensqualität, die sich aus der offenen Exzision und Verpackung bei der chirurgischen Behandlung der Pilonidalerkrankung ergibt, untersuchten Spyridakis et al. Die Ergebnisse einer kontrollierten Studie mit 52 Patienten deuten darauf hin, dass eine postoperative Behandlung mit lokaler Infusion von Wachstumsfaktoren die Heilung beschleunigt.

In dieser Studie konnten die Patienten, die PDGFs erhielten, etwa 17 Tage nach der Operation, als das durchschnittliche Wundvolumen etwa 10 cm3 betrug, wieder ihren normalen Aktivitäten nachgehen, während die Patienten der Kontrollgruppe etwa am 25. postoperativen Tag zu ihren normalen Aktivitäten zurückkehrten. Die chirurgischen Wunden in der Thrombozytengruppe heilten innerhalb von 24 Tagen vollständig ab, während die Wunden in der Kontrollgruppe mehr als 30 Tage zur Heilung benötigten. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass PDGFs den Heilungsprozess fördern und dadurch die Genesungszeit der Patienten verkürzen.

Exzision mit primärem Verschluss

Die Exzision eines Pilonidalsinus umfasst die Exzision der Gruben in der Mittellinie und der seitlichen Öffnungen bis hinunter zur präsakralen Faszie, wobei die umgebende Haut minimal entfernt wird. Im Allgemeinen ist es nicht notwendig, mehr als 0,5 cm Haut um die Sinusöffnung herum zu entfernen. Das Aushärten der Wunde zur Entfernung von Haaren, Granulationsgewebe und Hautresten ist für die Förderung einer angemessenen Wundheilung unerlässlich. Dieser Eingriff kann zwar auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden, doch ermöglicht eine leichte Sedierung zusätzlich zur Lokalanästhesie eine vollständigere Exzision und einen höheren Patientenkomfort.

Der primäre Wundverschluss und die Wundheilung durch sekundäre Intention sind die beiden wichtigsten chirurgischen Optionen für einen chronischen Pilonidalsinus. Hinsichtlich der Wundheilung und des Rezidivs bestehen zwischen diesen beiden Ansätzen einige Unterschiede. Obwohl der primäre Verschluss das Potenzial für eine frühere Wundheilung hat, wenn keine Infektion auftritt, erfordert er, dass der Patient viele Aktivitäten einschränkt, bis die Wundheilung abgeschlossen ist.

Die Inzidenz der fehlgeschlagenen primären Heilung beträgt etwa 16 %. Dies liegt daran, dass ein Primärverschluss selten völlig spannungsfrei ist und die Wunde trotz Exzision und Débridement als kontaminiert angesehen wird. Die Rezidivrate nach einem Primärverschluss kann bis zu 38 % betragen. Obwohl die Technik, die Pilonidalerkrankung zu exzidieren und den Patienten sekundär heilen zu lassen, eine längere Heilungszeit erfordert, ist sie mit einer geringeren Rezidivrate verbunden.

In einer Studie, die 242 Patienten mit symptomatischer Pilonidalerkrankung umfasste, verglichen Khodakaram et al. die konventionelle breite Exzision (n=129) mit einem modifizierten Lord-Millar (MLM)-Ansatz, der aus einer minimalen Exzision der Pilonidalsinus mit primärer Naht (n=113) besteht. Bei der mLM-Operation wurde häufiger eine Lokalanästhesie durchgeführt, es kam seltener zu Krankenhauseinweisungen, weniger postoperative Arztbesuche (2,4 gegenüber 14,6) und ein kürzerer durchschnittlicher Krankenstand (1,0 gegenüber 34,7 Tagen). Die geschätzten 5-Jahres-Rückfallraten waren ähnlich (32 vs. 23 %). Die Kosten pro operiertem Patienten und die Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen waren in der mLM-Gruppe ebenfalls geringer.

Inzision und Marsupialisation

Die Marsupialisation als Behandlungsoption für einen Pilonidalsinus wurde erstmals 1937 eingeführt. Sie stellt einen Kompromiss zwischen dem primären Wundverschluss und der Wundheilung durch sekundäre Intention dar. Ziel ist es, Wundinfektionen und Dehiszenzen nach primärem Verschluss sowie häufige Packungen der offenen Wunde zu vermeiden.

Bei der Marsupialisation wird die Wunde offen vernäht. Nach der Exzision des Sinus pilonidalis, der Höhle und der Seitentrakte wird die Höhle geschrubbt und kürettiert, um Haare und Granulationsgewebe zu entfernen. Die Hautränder der Wunde werden dann mit der präsakralen Faszie vernäht. Abschließend wird die Wunde locker verpackt; ein täglicher Verbandswechsel ist erforderlich.

Durch die Marsupialisierung erhält der Patient eine kleinere Wunde als bei Wunden, die zur Granulation offen gelassen werden. Durch das Vernähen der Wunde wird eine Wundinfektion verhindert und das subkutane Gewebe abgedeckt, was zu einer kürzeren Heilungszeit führt. Die Heilung ist in der Regel nach 6 Wochen abgeschlossen, und die Rezidivrate wird mit 4-8 % angegeben.

Viele Autoren halten die Marsupialisation für die bevorzugte Behandlungsmethode bei chronischer Pilonidalerkrankung, da sie den Verschluss einer kontaminierten Wunde vermeidet und kürzere Heilungszeiten mit einer geringeren Rezidivrate kombiniert. Der Patient muss jedoch weiterhin sorgfältig auf die persönliche Hygiene achten, indem er die Wunde täglich reinigt und die Haare häufig rasiert und entfernt.

Bascom-Verfahren

Bascom und Edwards beschrieben ein Verfahren, bei dem die Pilonidalerkrankung nur durch die Entfernung der Haare und der Follikel behandelt wurde. In diesen ersten Berichten lag die Rezidivrate bei 8 %, und alle Patienten heilten innerhalb von 3 Wochen nach dem Eingriff ab. Seit diesen ersten Berichten gab es mehrere Studien, die vergleichbare Ergebnisse zeigten.

Das Bascom-Verfahren konzentriert sich auf die Vermeidung des Mittellinieneinschnitts und die Durchführung einer minimalen Gewebeentfernung. Der Ansatz besteht aus einer seitlichen Inzision, der Entfernung der Haare und der Exzision des Sinustrakts mit kleinen Inzisionen, die über jedem Sinus liegen. Der seitliche Schnitt wird medial zur Basis des Sinustrakts getunnelt, und dieser Bereich kann kürettiert werden, um die Basis des Sinus zu entfernen.

Die Höhle wird gereinigt und je nach Präferenz des Operateurs entweder primär verschlossen oder offen gepackt. Die Vorteile eines primären Verschlusses sind kleine Wunden, eine kürzere Heilungszeit (in der Regel ≤3 Wochen), minimale Wundpflege, frühere Rückkehr an den Arbeitsplatz und kein täglicher planmäßiger Verbandswechsel. Die offensichtlichen Nachteile sind Wundinfektionen und Wunddehiszenz.

Asymmetrische Inzisionen

Anstatt primär eine mittige oder seitliche vertikale Inzision zu schließen, befürworten einige Ärzte die Verwendung asymmetrischer oder schräg elliptischer Inzisionen, um zu versuchen, die Inzisionen außerhalb der Geburtsspalte zu halten. Auf diese Weise kann der Eingriff in vertikaler Ausrichtung in der Mittellinie durchgeführt werden, wobei der letzte Schnitt seitlich der Gesäßspalte liegt.

Diese Operation, die oft als Karydakis-Verfahren bezeichnet wird, beginnt mit der Exzision der Wunde und der En-bloc-Entfernung der Sinus mit einer elliptischen Probe der darüber liegenden Haut. Der Schnitt wird außerhalb der Mittellinie gesetzt. Sobald die Wunde exzidiert ist, wird auf der gegenüberliegenden Seite der semilateralen Inzision ein vollflächiger Lappen angelegt, der es ermöglicht, die gegenüberliegende Seite für den primären Wundverschluss zu mobilisieren und so eine Mittellinienwunde zu vermeiden. Die Wunde wird in mehreren Schichten über einer geschlossenen Saugdrainage verschlossen.

Diese Technik wurde als primäres Verfahren zur chirurgischen Behandlung oder bei komplizierten Erkrankungen eingesetzt. Der Nachteil ist, dass die Dissektion zu umfangreich für eine ambulante Behandlung ist. Die Rezidivrate wird mit 1,3 % angegeben. Obwohl die Verwendung einer Inzision, die die vertikale Gesäßfalte kreuzt, um die Pilonidalhöhle zu exzidieren, eine vertikale Nahtlinie innerhalb der Gesäßfalte eliminiert, können die Heilungszeiten beträchtlich bleiben.

Hautlappen wurden auch beschrieben, um einen Sakraldefekt nach einer breiten Exzision zu bedecken. Auf ähnliche Weise wird die Narbe von der Mittellinie ferngehalten und die Geburtsspalte abgeflacht. Zu den möglichen Komplikationen gehören der Verlust des Hautgefühls im Lappen, der bei mehr als 50 % der Patienten beobachtet wird, und die Nekrose der Lappenränder. Auch hier wird in 90 % der Fälle eine primäre Heilung erreicht.

Komplexe oder rezidivierende Pilonidalerkrankung

Informationen zur chirurgischen Therapie bei komplexer oder rezidivierender Pilonidalerkrankung finden Sie unter Komplikationen.