Von Regierungsvertretern über Mainstream-Medien bis hin zu Prominenten wird die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) als „der große Gleichmacher“ angepriesen. Es ist eine Krankheit, die über Reichtum, Ruhm, Prestige oder Alter hinausgeht. Wir alle sind gefährdet. Diese Aussage unterstreicht unsere Verwundbarkeit als Teil einer Gesellschaft, die keine Immunität gegen das neue Virus besitzt. Sie geht aber auch fälschlicherweise davon aus, dass wir alle gleichermaßen davon betroffen sein werden. Die Geschichte hat gezeigt, dass dies nicht der Fall sein wird.
Pandemien haben die einzigartige Fähigkeit, bestehende gesundheitliche Ungleichheiten zu verstärken und sozial benachteiligte Gruppen, einschließlich rassischer und ethnischer Minderheiten und einkommensschwacher Bevölkerungsgruppen, unverhältnismäßig stark zu treffen. Während der H1N1-Influenzapandemie 2009 wiesen Minderheitengruppen höhere Raten schwerer Infektionen auf, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machten, als Gruppen, die keiner Minderheit angehörten.1 Auch während der „spanischen“ Influenzapandemie von 1918 hatten rassische Minderheiten im Vergleich zu Weißen sowohl eine höhere Gesamtmortalität als auch eine höhere Influenzamortalität.2
Frühe Daten aus COVID-19-Hotspots im ganzen Land beginnen eine ähnliche Geschichte zu erzählen. In New York, dem derzeitigen Epizentrum des Ausbruchs, sind in überwiegend schwarzen und hispanischen Vierteln mehr Fälle und Todesfälle zu verzeichnen. Hispanoamerikanische und schwarze Patienten machen derzeit 34 % bzw. 28 % aller Todesfälle in New York City aus, obwohl sie nur 29 % bzw. 22 % der Bevölkerung ausmachen. Gleichzeitig liegt der Anteil der Todesfälle unter Weißen bei 27 % aller Fälle, obwohl sie 32 % der Bevölkerung ausmachen.3 Ähnliche Ergebnisse werden auch aus anderen Teilen des Landes gemeldet. Daten aus Michigan zeigen, dass sowohl der Prozentsatz der Fälle (33 % gegenüber 24 %) als auch der Todesfälle (40 % gegenüber 30 %) bei Schwarzen höher ist als bei Weißen, obwohl Schwarze nur 14 % der Bevölkerung ausmachen.4
Die Konsistenz der Ergebnisse von Pandemien, die sich über Jahrzehnte erstrecken, offenbart tief liegende Wahrheiten über gesundheitliche Ungleichheiten. Rassische und ethnische Minderheiten haben ein höheres Risiko, sich mit COVID-19 anzustecken und schlechtere Ergebnisse zu erzielen.
Zu den wichtigsten Strategien zur Minimierung der Ausbreitung einer Pandemie gehören die Früherkennung, die Isolierung bestätigter Fälle und die soziale Distanzierung. Im ganzen Land haben die Bundesstaaten „Shelter-in-Place“-Anordnungen erlassen, die die Bürger auffordern, zu Hause zu bleiben und nicht lebensnotwendige Dienstleistungen einzuschränken. Darüber hinaus werden infizierte Personen angewiesen, sich zu Hause in Quarantäne zu begeben, wenn es ihnen gut genug geht, um dies zu tun. Diese Maßnahmen sind zwar notwendig, um die „Kurve abzuflachen“ und die Übertragung von COVID-19 und die Belastung der Gesundheitseinrichtungen zu verringern, doch schaden die Empfehlungen unbeabsichtigt vor allem den sozial Benachteiligten.
Aufgrund langjähriger Ungleichheiten liegt ein größerer Anteil der Bevölkerung aus rassischen und ethnischen Minderheiten in der Nähe oder unterhalb der bundesstaatlichen Armutsgrenze. Einkommensschwache Gruppen arbeiten eher in der Dienstleistungsbranche, wo sie nur eingeschränkt von zu Hause aus arbeiten können und in der Regel nicht krankgeschrieben sind.5 Sie sind auch häufiger Familien mit nur einem Einkommen, und eine größere Abhängigkeit von ihrem Einkommen kann dazu führen, dass sie weiterhin einer Beschäftigung nachgehen, die sie einem höheren Risiko aussetzt, an COVID-19 zu erkranken.5 Umgekehrt führt eine staatliche Regulierung, die alle nicht lebensnotwendigen Dienstleistungen einstellt, zu höheren Arbeitslosenquoten in dieser Bevölkerungsgruppe, was durch den jüngsten dramatischen Anstieg der Erstanträge auf Arbeitslosenhilfe belegt wird. Mit der Arbeitslosigkeit geht auch der Verlust der arbeitgebergestützten Krankenversicherung einher, was eine Bevölkerung mit ohnehin schon niedrigeren Versicherungsquoten noch verwundbarer macht.5, 6
Bevölkerungen mit niedrigem Einkommen leben eher in beengten Verhältnissen und sind auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen, was beides ihre Möglichkeiten einschränkt, erfolgreich soziale Distanz zu wahren.6 Minderheitengruppen sprechen auch häufiger eine andere Sprache, was ihre Möglichkeiten zur Informationsbeschaffung einschränkt, die Versorgung verzögert und die Qualität der Versorgung mindert.5, 6
Nach der Infektion besteht für rassische und ethnische Minderheiten ein höheres Risiko, dass die Krankheit schwerer verläuft. Es ist bekannt, dass Komorbiditäten mit einer schwereren Grippeerkrankung einhergehen.6 Erste Studien aus China haben ein ähnliches Muster bei COVID-19 gezeigt. Bluthochdruck, Diabetes, koronare Herzkrankheit, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und chronische Nierenerkrankung wurden alle mit einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung gebracht.7 Frühere epidemiologische Studien haben durchweg gezeigt, dass viele dieser Erkrankungen bei rassischen/ethnischen Minderheiten häufiger auftreten, was wahrscheinlich zu den schlechteren gesundheitlichen Ergebnissen von COVID-19 beiträgt.2
Die derzeitige Pandemie macht die gesundheitlichen Ungleichheiten deutlich, die bereits in unseren Gemeinschaften bestehen. Es müssen Schritte unternommen werden, um diese komplexe Krise besser zu verstehen und zu entschärfen. Zunächst muss das Problem besser erkannt werden. Bis vor kurzem wurden von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oder anderen Behörden nur wenige umfassende demografische Daten über die rassischen/ethnischen Merkmale der mit COVID-19 infizierten Patienten gemeldet. Viele Menschen, sowohl im medizinischen Bereich als auch in der Politik, fordern nun mehr Transparenz zu diesem Thema.
Wenn diese Daten erst einmal allgemein verfügbar sind, müssen sie strategisch genutzt werden, um die Versorgung dieser Patienten zu verbessern. Insbesondere sollten sie unsere Ressourcenallokation beeinflussen, um sicherzustellen, dass in ressourcenbeschränkten Umgebungen mit einem höheren Anteil an rassischen und ethnischen Minderheiten ein ausreichendes Screening und eine ausreichende Behandlung von COVID-19 durchgeführt wird.
Schließlich könnten Impfstrategien, sobald ein Impfstoff zur Verfügung steht, die Ungleichheiten verschärfen.6 In der Vergangenheit hatten rassische und ethnische Gruppen suboptimale Influenza-Impfraten, insbesondere bei jungen Erwachsenen.2, 6 Eine Impfantwort auf COVID-19 könnte groß angelegte Impfkliniken oder die Verabreichung über Hausarztpraxen umfassen. Beides würde voraussetzen, dass sich die Patienten impfen lassen, was das Problem noch verschärfen und die Unterschiede bei den Impfquoten vergrößern könnte.2 Es müssen Basis-Impfkampagnen durchgeführt werden, die die Menschen in ihren Gemeinden durch mobile Gesundheitszentren oder Kliniken an unüblichen Orten wie Notunterkünften erreichen. Es wird wichtig sein, sowohl bei der Entwicklung als auch bei der Durchführung dieser Programme lokale und vertrauenswürdige Partner einzubeziehen.
Gesundheitsdisparitäten haben unser Land lange geplagt und rassische und ethnische Minderheiten stark beeinträchtigt. COVID-19 zeigt bereits Anzeichen für eine Verschärfung dieser Ungleichheiten. COVID-19 stellt zwar für alle Menschen in diesem Land ein Risiko dar, ist aber nicht „der große Gleichmacher“. Es wird weiterhin bevorzugt die sozial Benachteiligten treffen. Es liegt in unserer Verantwortung als Ärzteschaft, darauf hinzuwirken, dass diese Folgen für unsere Patienten erkannt und verändert werden.