DISKUSSION

Das Syndrom der intrakraniellen Hypotonie kann spontan auftreten. Eine erworbene oder sekundäre intrakranielle Hypotonie ist weniger häufig, wurde aber nach Wirbelsäuleneingriffen berichtet. Guerin P et al. berichteten, dass die Inzidenz einer zufälligen Durotomie während eines Wirbelsäuleneingriffs bei 3,84 % der Patienten lag, die sich einer Wirbelsäulenoperation in einer einzigen Wirbelsäulenabteilung unterzogen5). In einer Studie, die sich mit den rechtsmedizinischen Aspekten der Wirbelsäulenchirurgie befasste, wurden 146 Fälle von Kunstfehlern untersucht, und die unbeabsichtigte Durotomie war die zweithäufigste Komplikation in solchen Fällen4). Die Studie hat gezeigt, dass potenziell schwerwiegende Probleme wie Pseudomeningozele, Liquorfistelbildung, Meningitis und Arachnoiditis mit anschließenden chronischen Schmerzen alle mit Durarissen und Liquoraustritt nach Wirbelsäulenoperationen zusammenhängen.

Duralrisse, die während der Operation auftreten, können mit einer primären Reparatur behandelt werden, wenn sie erkannt werden. Bei allen Patienten mit Durotomie, die bei der Identifizierung repariert wurden, wurden gute klinische Langzeitergebnisse festgestellt, die mit den Langzeitergebnissen von Patienten vergleichbar sind, die sich ähnlichen chirurgischen Eingriffen, aber ohne Durotomie unterzogen. Cammisa et al.1) berichteten jedoch, dass die Inzidenz klinisch signifikanter Durotomien, die während der Operation auftraten, aber zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt wurden, bei 0,28 % lag, und dass bei den Patienten anschließend eine chirurgische Reparatur der Duraldefekte durchgeführt wurde, weil die konservative Therapie versagt hatte. In einer Studie, in der eine zufällige Durotomie während einer Wirbelsäulenoperation und deren Behandlung untersucht wurde, wurden von Wirbelsäulenchirurgen neben der primären Reparatur auch Drainagen, Bettruhe, Flüssigkeitszufuhr und Antibiotika zur Behandlung eingesetzt7). Unseres Wissens gibt es jedoch keine früheren Studien, in denen die Wirkung eines epiduralen Blutpflasters zur Behandlung einer beiläufigen Durotomie mit anderen Behandlungen verglichen wurde.

Epidurale Blutpflaster werden seit fünf Jahrzehnten zur Behandlung des Kopfschmerzes nach Punktion eingesetzt und haben sich als nützlich erwiesen. Der Mechanismus, durch den ein epidurales Blutpflaster (EBP) den PDPH lindert, ist nicht bekannt. Die „Pfropfen“-Theorie zur Symptombehebung geht davon aus, dass das bei der EBP injizierte Blut einen gallertartigen Pfropfen bildet, der das Duraloch abdichtet und ein weiteres Austreten von Liquor in den Epiduralraum verhindert. Wenn kein weiterer Liquorverlust auftritt, stellt die Regeneration des Liquors den Liquordruck wieder her und lindert die Kopfschmerzen3). Die „Pressure Patch“-Hypothese unterstreicht den Einfluss von injiziertem Blut oder einer anderen Flüssigkeit (Kristalloid oder Kolloid) auf die Druckdynamik des ZNS. Die injizierte Flüssigkeit erhöht den epiduralen Druck, der wiederum den subarachnoidalen Liquordruck erhöht, indem er die Dura zusammendrückt8).

Das optimale Blutvolumen, das injiziert werden muss, ist umstritten, aber die empfohlenen Volumina sind im Laufe der Zeit gestiegen. Crawfords anfängliche Erfahrungen mit 6-15 ml führten zu einer Misserfolgsrate von 30 %, während spätere Erfahrungen mit 20 ml zu einer Erfolgsrate von 96 % führten, so dass 20 ml zum empfohlenen Volumen wurden und seitdem allgemein als „Zielvolumen“ zur Verbesserung der Wirksamkeit des Pflasters genannt werden2). Die Auswirkungen von EBP bei intrakranieller Hypotonie konzentrieren sich jedoch meist auf die postdurale Punktion bei Liquorentnahme oder spontaner intrakranieller Hypotonie. Es gibt nur wenige Berichte über EBP nach einem zufälligen Duralriss während einer Wirbelsäulenoperation.

EBP hat sich bei Patienten mit spontanem Duralriss als wirksam erwiesen. Selbst Patienten mit einem relativ großen Liquorverlust und Patienten mit schweren Komplikationen wie intrakraniellen Hämatomen konnten mit EBP wirksam behandelt werden, so dass wir die EBP für die postoperative inzidentelle Durotomie aufgrund dieser Erkenntnisse in Betracht gezogen haben. Zwei Studien zur EBP, die eine Linderung der Symptome und eine Verbesserung bewirkten, wurden auch in der Zisterongraphie gezeigt. Die Auswirkungen von EBP bei postoperativer intrakranieller Hypotonie können nicht nach einer einzigen erfolgreichen klinischen Studie diskutiert werden, aber weitere Studien und Untersuchungen können die Grundlage für eine EPB-Behandlung in solchen Fällen bilden.

Wenn eine inzidentelle Durotomie postoperativ erkannt wurde, war die konservative Therapie oder die chirurgische Korrektur die therapeutische Wahl. Eine chirurgische Korrektur kann in Betracht gezogen werden, wenn die konservative Therapie nicht anspricht. Die EBP ist eine weniger invasive therapeutische Alternative. Da es jedoch keinen Bericht über die Indikation zur EBP in Abhängigkeit vom Grad der duralen Schädigung oder der Größe der Peudomeningozele gibt, sind weitere Untersuchungen erforderlich.

In unserem Fall wurde der Patient bei einem lokalen Orthopäden an der L4-5-Wirbelsäule operiert, aber die durale Schädigung wurde zu diesem Zeitpunkt nicht erkannt. Nach der Einlieferung in unser Krankenhaus wurde bei ihm eine intrakranielle Hypotonie diagnostiziert, die durch eine zufällige Durotomie während der Operation verursacht wurde. Nach einer konservativen Therapie mit fünf Tagen Bettruhe und Flüssigkeitszufuhr kam es zu keiner signifikanten Besserung der Symptome. Nach zwei Behandlungen mit epiduralen Blutpflastern wurden die Patienten asymptomatisch.