Danke für die Gelegenheit, auf den Brief von Herrn Reichmann zu antworten, in dem er einen Return on Investment (ROI) durchführt und meint: „Wenn man einen pharmakoökonomischen Vergleich durchführt und die Fakten zusammenstellt, ist es schwer vorstellbar, wie die Autoren zu dem Schluss kommen konnten, dass Makena verwendet werden sollte. Die einzige Erklärung ist die überbetonte und unbegründete Sorge um die Haftung.“
Der Zweck unseres Artikels war es, die zweifache Kontroverse zu erklären, die von der FDA und der KV Pharmaceutical Company (KV) ausgelöst wurde. Die erste Kontroverse betrifft die einzigartige Situation, die entstand, als die FDA Hydroxyprogesteron als Arzneimittel für seltene Leiden zuließ und gleichzeitig den Compounding-Apotheken erlaubte, das im Handel erhältliche Produkt zu compoundieren. Die erste Kontroverse führt unbeabsichtigt zu der zweiten, nämlich der Frage, ob einzelne Organisationen Makena in ihre Arzneimittelliste aufnehmen sollten, da die Aufnahme oder Ablehnung nicht auf dem Vorhandensein einer alternativen Therapie mit einem anderen Medikament beruht, sondern auf dem Vorhandensein desselben Medikaments als Alternative zu einem drastisch niedrigeren Preis.
Die ROI-Analyse von Herrn Reichmann ist insofern fehlerhaft, als sie Patientenhilfsprogramme, Gutscheine und Firmenrabatte nicht berücksichtigt. Nicht versicherte Patienten mit einem jährlichen Brutto-Haushaltseinkommen von weniger als 60.000 Dollar zahlen beispielsweise im Rahmen eines Hilfsprogramms nichts für das Medikament. In jedem Fall ist eine ROI-Analyse überflüssig, da sich die kostengünstigere Option auch ohne Berechnung leicht ermitteln lässt. Auch wenn die Kostendämpfung ein wichtiger Faktor bei der Entscheidung ist, ob ein Medikament einem anderen vorgezogen werden sollte, sollten auch andere Faktoren berücksichtigt werden. Der ursprüngliche Streitpunkt scheinen die Arzneimittelkosten zu sein. Über die Kostenfrage hinaus gibt es jedoch Fragen, auf die wir keine Antworten haben.
Die Ansicht von Herrn Reichmann basiert auf einer sechs Punkte umfassenden Faktenübersicht, von denen wir mindestens vier Punkten widersprechen:
1. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) befürwortet die Verwendung von zusammengesetztem 17P bei entsprechender klinischer Indikation. Die folgende ACOG-Erklärung impliziert keine Unterstützung:1
Es können erhebliche Qualitätsbedenken für zusammengesetzte Mittel bestehen, insbesondere wenn Sterilität wichtig ist (z.B. injizierbare und Inhalationsmittel). … Ärzte und Patienten sollten bei der Verschreibung und Verwendung von Produkten, deren Sicherheit und Wirksamkeit weitgehend ungeprüft ist, Vorsicht walten lassen.
2. Die FDA unterstützt die Verwendung von zusammengesetzten 17P. Nach der Veröffentlichung unseres Artikels gab die FDA ein Dokument mit Fragen und Antworten heraus, um ihre Erklärung vom 15. Juni2 zu verdeutlichen, in dem es heißt:
Wenn es ein von der FDA zugelassenes Arzneimittel gibt, das für einen Patienten medizinisch geeignet ist, sollte das von der FDA zugelassene Produkt verschrieben und verwendet werden. Makena wurde auf der Grundlage eines positiven Nachweises der Sicherheit und Wirksamkeit zugelassen. … Wenn ein von der FDA zugelassenes Arzneimittel im Handel erhältlich ist, empfiehlt die FDA daher, dass Ärzte das von der FDA zugelassene Arzneimittel verschreiben und nicht ein zusammengesetztes Arzneimittel, es sei denn, der verschreibende Arzt hat festgestellt, dass ein zusammengesetztes Arzneimittel für den jeweiligen Patienten notwendig ist und für den Patienten einen wesentlichen Unterschied zu dem von der FDA zugelassenen, im Handel erhältlichen Produkt darstellt.
Auch diese Aussage lässt kaum auf eine Unterstützung schließen.
Trotz der Aussage der FDA reichte KV am 5. Juli 2012 eine Klage gegen die FDA ein, weil sie angeblich die gesetzlich vorgeschriebene 7-jährige Marktexklusivität von Makena für Arzneimittel für seltene Leiden unter Verletzung des Orphan Drug Act von 1983 aufhob, indem sie de facto eine Zulassung für zusammengesetzte Versionen von 17P erteilte, die für dieselbe Indikation bestimmt waren, für die Makena zugelassen war.3 Das Exklusivitätsrecht nach dem Orphan Drug Act kann nur unter drei Umständen eingeschränkt werden: (a) wenn keine ausreichenden Mengen verfügbar sind (d.h. Zugang), (b) wenn die FDA den Orphan-Status aufhebt und (c) wenn der Inhaber der Exklusivität zustimmt.4
KV scheint in finanziellen Schwierigkeiten zu stecken; es hat kürzlich Konkurs angemeldet.5 Selbst wenn sich das Unternehmen durchsetzt, wurde bereits ein abgekürzter Antrag auf ein neues Arzneimittel (ANDA) für generisches injizierbares 17P eingereicht, das eine Off-Label-Verwendung für dieselbe Indikation wie Makena ermöglichen würde.
3. 17P in Mischform ist im Wesentlichen gleichwertig und überall in den USA ohne weiteres erhältlich. Das Kentucky Department of Medicaid Services erlaubt die Zulassung von Makena, wenn es „keinen Zugang zu einer Apotheke gibt, die 17P zusammenstellen kann“.6
4. Die Society for Maternal-Fetal Medicine hat keine Probleme mit der Verwendung von zusammengestelltem 17P festgestellt. Dies steht im Widerspruch zu den jüngsten Anerkennungen dieser Gruppe, dass es inhärente Unterschiede zwischen den von der FDA zugelassenen Makena- und den zusammengesetzten 17P-Formulierungen gibt und dass zusammengesetzte Formulierungen unter weniger strengen Bedingungen mit einem größeren Potenzial für menschliche Fehler hergestellt werden.7
In Bezug auf den Kommentar zur Überbetonung der Haftung stellen wir fest, dass Entschädigungsklauseln für zusammengesetzte Apotheken nicht die Rettung sein werden. Die Arzthaftpflichtversicherung wird wahrscheinlich nicht für zusammengesetzte Arzneimittel aufkommen, wenn es stattdessen ein von der FDA zugelassenes Produkt gibt. In einer (wenn auch von der KV gesponserten) Umfrage unter 401 Geburtshelfern waren 39 % der Meinung, dass die Berufshaftpflicht bei ihrer Entscheidung, kein zusammengesetztes 17P zu verschreiben, eine gewisse oder sehr große Rolle spielt, und 46 % stimmten der Aussage zu, dass die Berufshaftpflicht bei der Verschreibung von zusammengesetztem 17P größer ist, wenn ein von der FDA zugelassenes Produkt zur Verfügung steht.8
Die Haftung von Krankenhausapotheken und Ärzten, die ein zusammengesetztes Medikament verwenden, wenn eine von der FDA zugelassene Version zur Verfügung steht, wird möglicherweise nicht von allen Lesern in vollem Umfang verstanden. In den Leitlinien der American Society of Health-System Pharmacists9 heißt es:
Der Apothekenleiter muss die volle Verantwortung für die Patientenergebnisse aller medikamentenbezogenen Tätigkeiten übernehmen, die an den Arbeitsplätzen der Organisation oder für diese durchgeführt werden, unabhängig davon, ob sie von Mitarbeitern der Organisation oder von Vertragspartnern vor Ort oder außerhalb durchgeführt werden.
Wenn Patienten nicht wissen, dass ihre Ärzte nicht kommerzielle Produkte verwenden, obwohl kommerzielle Produkte verfügbar sind, könnte der Rechtsweg beträchtlich sein, vor allem, wenn es durch ein verunreinigtes oder falsch konzentriertes Produkt zu Krankheiten oder zum Tod kommt. Daher sollten alle Risiken erläutert und die Einwilligung des Patienten, der ein zusammengesetztes 17P-Produkt verwendet, eingeholt werden. Übrigens würden auch die Autoren des P&T-Artikels (beide Apotheker) für das Compounding von 17P plädieren, wenn es nicht diese einzigartige Situation gäbe, in der ein von der FDA zugelassenes Produkt existiert.
Die Ereignisse, die eingetreten sind, einschließlich einer Klage gegen die FDA, zeigen, dass wir es uns nicht leisten können, die derzeitige Situation zu vereinfachen. Es gibt jetzt eine größere Kontroverse, die über die Frage hinausgeht, ob das Medikament in einen Krankenhausplan aufgenommen werden soll, nämlich die Abwägung zwischen den Kosten und der Zugänglichkeit von Makena und dem starken öffentlichen Interesse an der Erhaltung der Anreize für die Entwicklung von Medikamenten für seltene Krankheiten. Vielleicht ist es an der Zeit, das Gesetz über Arzneimittel für seltene Krankheiten zu ändern, da die Ausnutzung der Preisgestaltung im Rahmen dieses Gesetzes zur Routine geworden ist.