An die Redaktion: Obwohl Zwangsstörungen bei mentaler Retardierung früher als selten angesehen wurden,1 haben neuere Forschungen diese Annahme hinreichend widerlegt. Die Prävalenz von rituellem Verhalten wird bei Personen mit leichter bis schwerer mentaler Retardierung2 mit 3,5 % und bei schwerer bis schwerer mentaler Retardierung mit 40 % angegeben.3 Beim Down-Syndrom liegt die Prävalenz von zwanghaftem Verhalten zwischen 0,8 %4 und 4,5 %.5 Ein Großteil dieser Literatur berichtet über Zwänge oder Rituale, und nur selten wurden Zwangsvorstellungen beschrieben. Wir berichten über den Fall eines Mädchens mit leichter mentaler Retardierung und sexuellen Obsessionen.
Fallbericht. Mary, ein 17-jähriges Mädchen mit diagnostizierter leichter mentaler Retardierung (IQ = 53), stellte sich im September 2009 mit einer 6-monatigen Vorgeschichte von zunehmend zurückgezogenem Verhalten, schlechter Körperpflege, mangelndem Interesse an Hausarbeit, Reizbarkeit und Aggression gegenüber ihrer Mutter vor. Es gab keine Anamnese von Fieber mit Ausschlag, Krampfanfällen oder Medikamenteneinnahme. Die persönliche Anamnese ergab einen verzögerten Spracherwerb, obwohl sie vor der aktuellen Erkrankung ein zufriedenstellendes Sprachniveau erreicht hatte. Sie war in der Lage, die Aktivitäten des täglichen Lebens selbstständig durchzuführen und half ihrer Mutter bei der Hausarbeit. Aufgrund von Lernschwierigkeiten brach sie die Schule nach der 5. Klasse ab.
Die körperlichen Untersuchungsergebnisse waren unauffällig. Die Untersuchung des mentalen Status (MSE) ergab ein aufgeregtes und unordentliches heranwachsendes Mädchen, das Feindseligkeit gegenüber ihrer Mutter zeigte. Es wurde kein halluzinatorisches Verhalten beobachtet. Sie wurde stationär aufgenommen, und ihre Leber- und Nierenfunktion, ihr Blutzucker, ihre Elektrolyte und ihre hämatologischen Indizes lagen im Normbereich. Die Computertomographie (CT) des Kopfes und die Elektroenzephalographie (EEG) ergaben keine Anomalien. Es wurde die vorläufige Diagnose einer nicht näher spezifizierten nicht-organischen psychotischen Störung gestellt (ICD-10). Sie erhielt Risperidon (3 mg/d) und Trihexyphenidyl (4 mg/d), was ihre Aggressivität verringerte. Bei der Nachuntersuchung war sie ruhig, ließ sich aber nur ungern befragen. Sie wurde nach 2 Wochen entlassen.
Bei der Nachuntersuchung eine Woche später berichteten ihre Eltern über eine Verbesserung der Aggression, nicht aber der Körperpflege und der Interaktion. Diesmal war Mary kooperativ und gab zu, dass sie seit 6 Monaten immer wiederkehrende, unangenehme und hartnäckige Gedanken an die Berührung männlicher Genitalien hatte. Sie empfand diese Gedanken als „schlimm“ und versuchte, ihnen zu widerstehen. In seltenen Fällen berührte sie jedoch die Genitalien ihres Vaters, während er schlief. Bei einem solchen Versuch wurde sie von ihrer Mutter beobachtet, die sie zurechtwies. Obwohl Mary die Tat nie wiederholte, entwickelte sie eine Reizbarkeit und Feindseligkeit gegenüber ihrer Mutter. Sie gab an, dass es ihr peinlich war, diese Gedanken ihrer Mutter oder uns gegenüber während des Krankenhausaufenthalts zu äußern. Es traten keine weiteren Zwangsvorstellungen, Zwänge oder psychotischen Symptome auf. Ihre Diagnose wurde auf Zwangsstörungen, vorwiegend Obsessionen, geändert. Ihre Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) ergab einen Wert von 19, was einer mäßigen Beeinträchtigung entspricht.6
Nach einer Besprechung und der informierten Zustimmung von Mary und ihren Eltern setzten wir Risperidon und Trihexyphenidyl ab, wobei wir auf das Wiederauftreten von Verhaltensproblemen achteten, und begannen mit Clomipramin in einer Dosierung von 25 mg/Tag, die über zwei Wochen auf 75 mg/Tag erhöht wurde. Die Beurteilungen wurden sowohl zu Beginn als auch bei den Nachuntersuchungen von den Autoren unabhängig voneinander durchgeführt. Nach vier Wochen war ihr Y-BOCS-Score auf 10 gesunken, und sie berichtete über eine erhebliche Verringerung ihrer Zwangsvorstellungen, während ihre Eltern über eine Verbesserung ihrer Stimmung, ihrer Interaktion und ihrer Selbstfürsorge berichteten. Ihr Y-BOCS-Score lag in Woche 8 bei 4, was sich bei den nachfolgenden Nachuntersuchungen nicht wesentlich änderte. In den nächsten 10 Monaten ging es ihr gut, danach kam sie nicht mehr.
Eine Durchsicht der Literatur zeigt, dass zwanghafte oder ritualisierte Phänomene die vorherrschenden Erscheinungsformen der Zwangsstörung bei geistiger Behinderung sind.2,3,7 Diese Beobachtung könnte zum Teil auf das Studiendesign zurückzuführen sein, bei dem der Schwerpunkt bei der Diagnose der Zwangsstörung auf beobachtbarem repetitivem Verhalten und nicht auf inneren Konflikten liegt2,7 , und zum Teil auf der zugrunde liegenden intellektuellen Beeinträchtigung, die die Bildung und den Ausdruck von Zwangsvorstellungen verhindert.7 Der vorliegende Fall sowie andere Fallberichte, in denen gemischte Obsessionen und Zwänge bei leichter mentaler Retardierung beschrieben werden8,9 , zeigen jedoch, dass einige dieser Personen über ausreichende kognitive Ressourcen verfügen könnten, um Obsessionen zu entwickeln und deren Unvernunft anzuerkennen. Dieser Bericht ist besonders bemerkenswert, da er über sexuelle Obsessionen als einzige Form der Zwangsstörung bei mentaler Retardierung berichtet, was bisher noch nicht beschrieben wurde.
Trotz der anfänglichen Diagnose einer nicht spezifizierten nicht-organischen Psychose zeigte unser Patient während des gesamten Krankheitsverlaufs keine Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder Denkstörungen. Es ist denkbar, dass die anfängliche Verabreichung von Risperidon sie beruhigt hat, um eine Beurteilung zu ermöglichen. Darüber hinaus deutet die Tatsache, dass sie vollständig auf die Behandlung mit Clomipramin allein ansprach und gut damit zurechtkam, darauf hin, dass sie an einer primären Zwangserkrankung und nicht an einer mit einer Psychose komorbiden Zwangsstörung litt. Daher ist bei Patienten mit geistiger Behinderung, bei denen die Aggression sekundär zu den zugrunde liegenden Zwangsvorstellungen sein könnte, eine sorgfältige Beurteilung erforderlich.