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Erkennung und Behandlung sind von entscheidender Bedeutung; Depressionen verschlimmern den Verlauf einer chronischen Erkrankung
Chronische medizinische Erkrankungen sind durchweg mit einer erhöhten Prävalenz depressiver Symptome und Störungen verbunden.1,2 In einigen Fällen scheinen Depressionen auf spezifische biologische Auswirkungen chronischer medizinischer Erkrankungen zurückzuführen zu sein. Beispiele für diesen Zusammenhang sind Erkrankungen des zentralen Nervensystems – wie die Parkinson-Krankheit, zerebrovaskuläre Erkrankungen oder Multiple Sklerose – sowie endokrine Erkrankungen – wie Hypothyreose. In anderen Fällen scheint der Zusammenhang zwischen Depressionen und chronischen Erkrankungen auf Verhaltensmechanismen zurückzuführen zu sein; die krankheitsbedingten Aktivitätseinschränkungen führen zu einem allmählichen Rückzug aus lohnenden Aktivitäten.3 Warum sollten Hausärzte bei ihren Patienten mit chronischen Erkrankungen auf die Möglichkeit einer Depression achten? Warum übersehen sie sie manchmal? Und was können sie tun, um dieses belastende psychische Problem in den Griff zu bekommen?
Depressionen erhöhen die Gesamtbelastung durch die Krankheit bei Patienten mit chronischen Erkrankungen erheblich. Im Vergleich zu Patienten ohne Depressionen haben ambulante Patienten mit depressiven Symptomen oder Störungen eine geringere Lebensqualität4 und fast doppelt so viele Tage mit eingeschränkter Aktivität oder krankheitsbedingten Fehlzeiten.5 Depressionen gehen mit einer 50- bis 100-prozentigen Zunahme der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und der damit verbundenen Kosten einher.6
Depressionen werden auch mit einer erhöhten krankheitsbedingten Morbidität und Mortalität in Verbindung gebracht. Ergebnisse bevölkerungsbezogener Studien haben einen bescheidenen Zusammenhang zwischen Depressionen und der Gesamtmortalität und einen stärkeren Zusammenhang zwischen Depressionen und der Sterblichkeit infolge von Herz-Kreislauf-Erkrankungen gezeigt.7 Depressionen stehen eindeutig in Verbindung mit einer schlechteren Prognose und einem schnelleren Fortschreiten chronischer Erkrankungen, einschließlich ischämischer Herzkrankheiten8 und Diabetes.9 Auch hier kann die Wechselwirkung zwischen Depressionen und chronischen Erkrankungen entweder durch biologische oder durch Verhaltensmechanismen vermittelt werden. Depressionen können beispielsweise den Verlauf von ischämischen Herzerkrankungen durch eine erhöhte Thrombozytenaktivierung oder von Diabetes durch eine verminderte Glukosetoleranz beeinflussen. Sie kann sich auch auf diese Krankheiten auswirken, indem sie die Therapietreue und die körperliche Aktivität verringert und den Tabak- und Alkoholkonsum erhöht.10
Das Vorliegen einer chronischen Krankheit kann die Wahrscheinlichkeit verringern, dass Ärzte oder andere Gesundheitsdienstleister Depressionen erkennen oder behandeln. Die Anforderungen der Behandlung chronischer Erkrankungen können dazu führen, dass Depressionen aus dem Besuchsprogramm verdrängt werden. Es kann auch sein, dass die Ärzte nicht über eine chronische Krankheit hinausschauen, um unspezifische Symptome wie Müdigkeit oder Konzentrationsschwäche zu erklären. Selbst wenn sie Symptome einer Depression erkennen, können sie die Behandlung aufschieben, weil sie glauben, dass „jeder in einer solchen Situation depressiv wäre“.
Doch somatische Symptome spiegeln oft eine Kombination aus medizinischen und psychologischen Faktoren wider, und das Vorhandensein einer eindeutigen medizinischen Erklärung für diese Symptome schließt eine Depression als mitwirkenden Faktor nicht aus.11 Patienten sollten eine angemessene Behandlung erhalten, unabhängig davon, ob es einen offensichtlichen medizinischen oder psychologischen Auslöser für ihre Depression gibt.
Da sich die Symptome einer Depression – wie Müdigkeit oder veränderter Appetit – mit den Manifestationen der medizinischen Erkrankung überschneiden können, kann die Verwendung von Standard-Screening-Instrumenten oder diagnostischen Kriterien für Depressionen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen zu einer Überdiagnose von Depressionen führen. Diese Sorge hat zur Entwicklung von Depressionsmessinstrumenten wie der Geriatric Depression Scale12 geführt, die weniger somatische Symptome erfassen. Es scheint jedoch, dass die Unterdiagnose von Depressionen ein größeres Problem darstellt als die Überdiagnose. Bedenken hinsichtlich der Genauigkeit von Screening- oder Diagnosemaßnahmen sollten die Bemühungen um einen besseren Zugang zu einer angemessenen Behandlung nicht beeinträchtigen.
Welche Behandlung ist also angemessen? Zunächst ist zu prüfen, ob ein medizinisches Problem oder ein Medikament die depressiven Symptome verursacht; eine Behandlung des Problems oder eine Änderung der Medikation kann die Symptome lindern. Zu den chronischen Krankheiten, die bekanntermaßen eine Depression vortäuschen, gehören Schlafapnoe, Schilddrüsenstörungen und das Cushing-Syndrom. Bei den ambulanten Patienten ist die Prävalenz der schweren Depression (6-10 %) jedoch höher als die der „medizinischen Mimik“ der Depression. Erschöpfende Bemühungen, medizinische Störungen auszuschließen, können die notwendige Behandlung verzögern und die Stigmatisierung von Depressionen als etwas, das weniger als eine „echte“ Krankheit ist, verstärken.
Zweitens ist anzuerkennen, dass randomisierte Studien die Wirksamkeit sowohl von pharmakologischen13,14,15 als auch von psychosozialen16 Behandlungen von Depressionen bei einer Reihe von chronischen Erkrankungen gezeigt haben. Eine wirksame Behandlung von Depressionen verringert die depressiven Symptome und verbessert die Funktionsfähigkeit im Alltag. Die Behandlung von Depressionen wirkt sich nachweislich auch positiv auf biologische Indikatoren für den Schweregrad oder das Fortschreiten der Erkrankung aus, wie z. B. den Wert des glykosylierten Hämoglobins bei Diabetes15 oder die Thrombozytenaktivierung bei ischämischer Herzkrankheit.17 Angesichts der eindeutigen Vorteile, die das Erkennen und die Behandlung von Depressionen mit sich bringen, sollten alle, die Menschen mit chronischen Erkrankungen betreuen, die Erkennung und Behandlung von Depressionen als klinische Priorität betrachten.