ZUSAMMENFASSENDE TERMINOLOGIE

Die Tabelle erklärt die Bedeutung der Anordnungen „Nicht wiederbeleben“ (DNR), „Kein Wiederbelebungsversuch“ (DNAR) und „Natürlichen Tod zulassen“ (AND).3,4 Dies sind unterschiedliche Bezeichnungen für dieselbe Krankenhausanweisung, die besagt: „Keinen Notruf absetzen und keine HLW durchführen, wenn das Herz aufhört zu schlagen oder die Lungen aufhören zu atmen.“ Die Krankenhausverfügung sollte mit einem Vermerk in der Krankenakte übereinstimmen, der das Gespräch mit dem Patienten und seinen Angehörigen dokumentiert und die wesentlichen Punkte des Gesprächs, wie z. B. die Werte und Wünsche des Patienten in Bezug auf die Lebensqualität, die zu der Entscheidung geführt haben, detailliert aufführt. Die Definition der AHA für diese Krankenhausverfügung lautet

Eine „Do Not Attempt Resuscitation“-Verfügung (DNAR) wird von einem zugelassenen Arzt oder einer anderen Behörde gemäß den örtlichen Vorschriften erteilt und muss unterschrieben und datiert werden, um gültig zu sein. In vielen Einrichtungen wird der Begriff „Natürlichen Tod zulassen“ (Allow Natural Death, AND) anstelle von DNAR bevorzugt, um zu betonen, dass die Anordnung die natürlichen Folgen einer Krankheit oder Verletzung zulassen soll, und um die fortlaufende Betreuung am Lebensende zu unterstreichen. Die DNAR-Anordnung sollte ausdrücklich die Wiederbelebungsmaßnahmen beschreiben, die im Falle eines lebensbedrohlichen Notfalls durchzuführen sind. In den meisten Fällen geht einer DNAR-Verfügung ein dokumentiertes Gespräch mit dem Patienten, der Familie oder dem stellvertretenden Entscheidungsträger voraus, in dem die Wünsche des Patienten zu Wiederbelebungsmaßnahmen erörtert werden. Darüber hinaus kann in einigen Gerichtsbarkeiten die Bestätigung durch einen Zeugen oder einen zweiten behandelnden Arzt erforderlich sein.1

DNR/DNAR/AND-Anordnungen schützen und fördern die Autonomie der Patienten, damit diese deutlich machen können, dass sie eine Wiederbelebung (d. h. einen Notruf) wünschen oder nicht wünschen, wenn ihr Herz oder ihre Atmung während des Krankenhausaufenthalts aussetzt. Die Anordnung wird nach einem Gespräch mit dem behandelnden Arzt verfasst, um Missverständnisse über die Bedeutung der Anordnung zu vermeiden und eine gute Kommunikation zwischen Patienten, Angehörigen und Gesundheitsdienstleistern zu gewährleisten. Wenn der behandelnde Arzt die Anordnung in die Krankenakte einträgt, ist dies ein Kommunikationsmechanismus, der sicherstellt, dass die verschiedenen Mitglieder des Behandlungsteams in den verschiedenen Schichten wissen, was zu tun ist, wenn das Herz dieses Patienten aufhört zu schlagen oder die Lungen aufhören zu atmen.

Ein häufiges Missverständnis bei Patienten und Familien ist, dass die HLW (das Rufen eines Codes) die Patienten am Leben erhält und sie so leben, wie sie vor dem Code waren. Leider funktioniert die Wiederbelebung im Krankenhaus am Lebensende in der Regel nicht gut. So berichteten Diem et al5 1996 in einer Literaturübersicht von einer Langzeitüberlebensrate von 6,5 % bis 15 % bei Patienten mit Herzstillstand im Krankenhaus. Tribble6 überprüfte 2008 die Literatur und kam zu dem Schluss, dass die Überlebensrate bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus bei etwa 15 % liegt und selten 20 % übersteigt. Peberdy et al7 untersuchten 86.748 konsekutive Herzstillstandsereignisse bei Erwachsenen im National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation, die von 507 teilnehmenden Krankenhäusern aus dem Bereich Medizin/Chirurgie im Zeitraum vom 1. Januar 2000 bis 1. Februar 2007 erhoben wurden. Sie fanden heraus, dass die Überlebensrate bis zur Entlassung 14,7 % in der Nacht und 19,8 % am Tag/Abend betrug. Natürlich hängt der Erfolg von CPR/ACLS von der spezifischen Situation des Patienten ab. Wie Bishop et al8 feststellten

In Wahrheit ist die HLW/ACLS eine medizinische Intervention mit vernünftigem Erfolg bei einigen Arten von Patienten mit bestimmten Arten von Krankheiten. Darüber hinaus darf nicht vergessen werden, dass die HLW/ACLS bei bestimmten Patienten mit bestimmten anderen Krankheiten auch miserable Erfolgsquoten aufweist.

Ein Beispiel für Krankheiten mit miserablen HLW/ACLS-Erfolgsquoten ist Krebs im Endstadium. Eine Meta-Analyse von 42 Studien aus den Jahren 1966-2005 mit 1.707 Patienten durch Reisfield et al9 ergab, dass nur 2,2 % der Krebspatienten, deren Herz auf der Intensivstation stehen geblieben war, bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus überlebten.

Teil des Gesprächs mit einem Patienten am Lebensende über die Frage, ob er eine DNR/DNAR/AND-Anordnung haben sollte, ist die Einschätzung des behandelnden Arztes über die Chance, dass die HLW/ACLS dem Patienten helfen kann. Weitere Meta-Analysen, die dem Arzt nützliche Überlebensdaten für einen Herzstillstand im Krankenhaus liefern und die Patienten und ihre Familien über realistische Überlebensraten in Abhängigkeit von der Art ihrer Erkrankung informieren könnten, sind die von Ebell und Afonso10 und von de Vos et al.11

In vielen Fällen, selbst wenn die Patienten in der Lage sind, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen, ist es wichtig, die Familienmitglieder über die traurige Realität der Überlebensraten bei Wiederbelebungsmaßnahmen in Abhängigkeit vom klinischen Status aufzuklären. In der Regel werden die Angehörigen während der Wiederbelebungsmaßnahmen aus dem Patientenzimmer verwiesen, so dass der Prozess, der oft zum Tod führt, mit einem kalten Gefühl betrachtet wird. Albarran et al.12 befragten 21 Überlebende von Wiederbelebungsmaßnahmen sowie entsprechende Kontrollpersonen und stellten fest, dass Krankenhauspatienten eine positive Einstellung zur Wiederbelebung durch Angehörige haben; diese Ansicht scheint sich bei denjenigen zu bestätigen, die eine Wiederbelebung erfolgreich überlebt haben. Man mag der Ansicht von Albarran et al. zustimmen oder nicht, dass Ärzte sich bemühen sollten, die Wiederbelebung durch Angehörige zu erleichtern, indem sie die Patientenpräferenzen ermitteln, dokumentieren und umsetzen. Unabhängig davon ist es hilfreich, in die Gespräche mit Patienten und Angehörigen einzubeziehen, was in der Praxis wahrscheinlich passieren wird, wenn ein Code aufgerufen wird.

DNR/DNAR/AND-Krankenhausanordnungen haben Grenzen und Verpflichtungen, egal wie sie genannt werden. Es kommt häufig vor, dass Patienten, Angehörige und das Behandlungsteam nicht ausreichend über die Anordnung informiert sind. Der Patient und seine Familie haben möglicherweise die falsche Vorstellung, dass die Anordnung weniger Pflege und weniger Interventionen als HLW und das Absetzen eines Notrufs bedeutet. Familienmitglieder, die eine Entscheidung treffen, wenn der Patient dazu nicht in der Lage ist, können sich schuldig, verwirrt oder überfordert fühlen. Stellvertretende Entscheidungsträger sollten ein stellvertretendes Urteil fällen – also das, was der Patient gewollt hätte -, aber manchmal entscheidet ein Stellvertreter gegen den mutmaßlichen Willen des Patienten, weil er andere Wertvorstellungen hat als der Patient und nicht die richtige Rolle einnehmen kann. Der Surrogatentscheider kann gegen den Rat des Arztes sinnlose Eingriffe wünschen. Diese Einschränkungen werden nicht dadurch gelöst, dass der Name der Verfügung von DNR in DNAR oder AND geändert wird.

Yuen et al13 plädieren dafür, dass The Joint Commission Standards wie die folgenden für Diskussionen vor der Entscheidungsfindung schafft:

1. Bestimmung der Versorgungsziele des Patienten

2. Aufklärung des Entscheidungsträgers über den Krankheitsverlauf des Patienten, die Prognose, den potenziellen Nutzen und die Belastungen der HLW, und Alternativen

3. Bereitstellung einer Empfehlung auf der Grundlage einer medizinischen Bewertung der Wahrscheinlichkeit, dass die HLW erfolgreich sein wird, und des Nutzens oder der Belastung angesichts der Ziele des Patienten

4. Beteiligung an Diskussionen unter Leitung des behandelnden Arztes, innerhalb von 72 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt führen und bei Bedarf wiederholen

5. Den Inhalt der Gespräche und die Gründe für die Schlussfolgerungen in der Krankenakte des Patienten dokumentieren

Die Vorschläge von Yuen und Kollegen sind gründliche Leitlinien, die das medizinische Personal übernehmen sollte, für die das Hauspersonal geschult werden sollte und gegen die kaum jemand etwas einzuwenden hätte.

Auch wenn DNR/DNAR/AND-Krankenhausanordnungen ihre Grenzen haben, ist die Sprache wichtig, und eine bessere Kurzschrift hilft zu klären, was gemeint ist und was nicht. Die Online-Reaktionen auf die Artikel in der New York Times14 und der USA Today15 (Auszüge in der Seitenleiste) zeigen, dass die Meinungen geteilt sind zwischen denjenigen, die glauben, dass die Verwendung von AND-Anordnungen den Prozess verbessern wird, und denjenigen, die ihre Verwendung für töricht und fehlgeleitet halten. Der Schritt, die Abkürzung für keine HLW/ACLS von DNR in DNAR oder AND in den Krankenhausrichtlinien zu ändern, sollte nur einer von vielen Ansätzen für Krankenhäuser sein, um die Kommunikation rund um die Entscheidungsfindung zu verbessern, die in der Anordnung keiner HLW gipfelt.