Abstract

Zielsetzung: Bewertung der Genauigkeit der integrierten Positronen-Emissions-Tomographie mit 18F-Fluor-2-Desoxy-d-Glucose (FDG) und Computertomographie (PET/CT) beim präoperativen intrathorakalen Lymphknoten-Staging bei Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) und Ermittlung der Rolle des invasiven Stagings bei der Überprüfung der Ergebnisse der Positronen-Emissions-Tomographie (PET)/Computertomographie (CT). Methoden: Retrospektive Studie an einer einzigen Einrichtung an konsekutiven Patienten mit vermutetem oder pathologisch nachgewiesenem, potenziell resektablem NSCLC, die sich einer integrierten PET/CT-Untersuchung im selben PET-Zentrum unterzogen. Das Lymphknoten-Staging wurde anhand von Gewebeproben, die bei der Mediastinoskopie und/oder Thorakotomie gewonnen wurden, pathologisch bestätigt. Die statistische Auswertung der PET/CT-Ergebnisse erfolgte pro Patient und pro Lymphknoten-Station. Ergebnisse: Bei 159 Patienten wurden insgesamt 1001 Knotenstationen (723 mediastinal, 148 hilär und 130 intrapulmonal) ausgewertet. Bei 48 (30,2 %) von 159 Patienten (N1 = 17; N2 = 30; N3 = 1) und 71 (7,1 %) von 1001 Knotenstationen (N1 = 24; N2 = 46; N3 = 1) waren die Knoten positiv für Malignität. Bei der univariaten Analyse war der Lymphknotenbefall signifikant (p ≪ 0,05) mit den folgenden Primärtumormerkmalen assoziiert: zunehmender Durchmesser, maximaler standardisierter Aufnahmewert >9, zentrale Lage und Vorhandensein einer Gefäßinvasion. Das PET/CT führte bei 128 von 159 Patienten (80,5 %) zu einem korrekten Krankheitsstadium, bei neun Patienten (5,7 %) kam es zu einem Overstaging und bei 22 Patienten (13,8 %) zu einem Understaging. Die Gesamtsensitivität, Spezifität, die positiven und negativen prädiktiven Werte und die Genauigkeit der PET/CT zur Erkennung metastasierter Lymphknoten betrugen 54,2 %, 91,9 %, 74,3 %, 82,3 % und 80,5 % pro Patient und 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % und 95,6 % pro Knotenstation. Bei N2/N3-Erkrankungen betrug die Genauigkeit der PET/CT 84,9 % pro Patient und 95,3 % pro Knotenstation. In Bezug auf die Knotengröße betrug die Sensitivität der PET/CT für den Nachweis einer malignen Beteiligung 32,4% (12/37) bei Knoten ≪10 mm und 85,3% (29/34) bei Knoten ≥10 mm. Schlussfolgerung: Unsere Daten zeigen, dass die integrierte PET/CT eine hohe Spezifität, aber eine geringe Sensitivität und Genauigkeit beim intrathorakalen Nodal Staging von NSCLC-Patienten bietet und unterstreichen die anhaltende Notwendigkeit eines chirurgischen Stagings.

1 Einleitung

Bei Patienten mit lokalisiertem und klinisch resektablem nicht-kleinzelligem Lungenkarzinom (NSCLC) ist der intrathorakale Lymphknotenstatus der wichtigste prognostische Faktor und bestimmt das therapeutische Management.

Obwohl die Computertomographie (CT) die am häufigsten verwendete nicht-invasive Methode zur Bewertung der Primärtumoreigenschaften (d. h., Obwohl die Computertomographie (CT) das am häufigsten eingesetzte nichtinvasive Verfahren zur Beurteilung von Primärtumormerkmalen (d. h. Größe, Lage und Ausdehnung) ist, haben mehrere Übersichtsarbeiten und Metaanalysen die begrenzte Zuverlässigkeit der CT bei der Lymphknoten-Staging-Bestimmung gezeigt.

In den letzten Jahren wurde wiederholt berichtet, dass die integrierte 18F-Fluor-2-Desoxy-d-Glucose (FDG)-Positronenemissionstomographie und Computertomographie (PET/CT) das Gesamt-Staging von NSCLC-Patienten verbessert, indem sie die Erfassung von gemeinsam registrierten, räumlich abgestimmten funktionellen und morphologischen Daten ermöglicht. Bei Patienten mit gleichzeitigen entzündlichen oder infektiösen Erkrankungen wurden jedoch falsch-positive PET/CT-Ergebnisse beim Nodal Staging festgestellt, während PET/CT-Scans aufgrund der nach wie vor suboptimalen räumlichen Auflösung möglicherweise nicht in der Lage sind, metastatische Ablagerungen in normal großen Lymphknoten zu erkennen. Infolgedessen hält die Debatte über den Algorithmus zur Knotenbestimmung an, bei dem die integrierte PET/CT und invasive Verfahren kombiniert werden.

Das primäre Ziel dieser Studie bestand darin, die Genauigkeit der integrierten PET/CT bei der präoperativen Bestimmung der intrathorakalen Lymphknoten bei Patienten mit lokalisiertem und klinisch resektablem NSCLC zu untersuchen, wobei chirurgische und histologische Ergebnisse als Referenzstandards verwendet wurden. Unser sekundäres Ziel war es, die Rolle invasiver Staging-Verfahren bei der Verifizierung integrierter PET/CT-Befunde zu ermitteln.

2 Patienten und Methoden

2.1 Patientenpopulation

Von August 2004 bis August 2007 wurden 466 konsekutive Patienten wegen eines vermuteten oder pathologisch nachgewiesenen lokalisierten, klinisch resektablen NSCLC operiert (Mediastinoskopie, anteriore Mediastinotomie und/oder Thorakotomie). Vor der Operation wurde bei 159 dieser Patienten (34,1 %) eine integrierte PET/CT-Untersuchung im selben PET-Zentrum mit demselben integrierten Scanner durchgeführt, um das Krankheitsstadium zu vervollständigen, und sie wurden in diese Studie aufgenommen. Zusätzlich zur integrierten PET/CT wurde bei allen teilnehmenden Patienten eine konventionelle diagnostische Untersuchung durchgeführt, einschließlich einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung, Labortests, Spirometrie, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, kontrastverstärkte CT des Gehirns, des Brustkorbs und des Oberbauchs sowie Bronchoskopie. Das integrierte PET/CT wurde innerhalb von 3 Wochen vor der Operation durchgeführt, und alle Patienten gaben ihre schriftliche Einwilligung. Patienten, bei denen eine PET/CT an anderer Stelle durchgeführt wurde, die eine Induktionschemotherapie und/oder Strahlentherapie erhalten hatten, sowie Patienten mit einem PET/CT-negativen Primärtumor wurden ausgeschlossen. Die Patientendaten wurden retrospektiv in einer prospektiv angelegten elektronischen Datenbank erfasst und analysiert. Die wichtigsten klinischen und pathologischen Merkmale der Studienpopulation sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

2.2 Integriertes PET/CT

Die Patienten wurden gebeten, vor der Untersuchung mindestens 6 Stunden zu nüchtern, und es wurde ein Serumglukosespiegel unter 160 mg dl-1 sichergestellt. Die Bildaufnahme mit einem integrierten PET/CT-Scanner (Discovery ST; GE Medical Systems) erfolgte 60 Minuten nach intravenöser Verabreichung von FDG (4,5-5,5 MBq kg-1). Nach Festlegung des Bildfeldes wurde ein CT-Scan (140 kV, Röhrenstrom 60 mA s-1) durchgeführt, der sowohl zur anatomischen Lokalisierung als auch zur Berechnung der Abschwächungskorrektur verwendet wurde. Anschließend wurden die PET-Daten im dreidimensionalen (3D) Modus von der Schädelbasis bis zum Beckenboden in acht bis neun Bettpositionen aufgenommen. Die Aufnahmezeit für PET betrug 3 Minuten pro Bettposition. Es wurden koronale, sagittale und transversale Datensätze rekonstruiert. Ko-registrierte Scans wurden mit einer speziellen Software (Advantage 4.2; GE Healthcare) angezeigt, und die integrierten PET/CT-Datensätze wurden prospektiv im Konsens von zwei Nuklearmedizinern (E.P. und V.A.) ausgewertet, die die klinischen und eigenständigen kontrastverstärkten CT-Ergebnisse kannten, aber gegenüber den histologischen Befunden verblindet waren. Der maximale standardisierte Aufnahmewert (SUVmax) des Primärtumors wurde mit einer Region-of-Interest-Technik gemessen und von der Software nach Standardformeln berechnet. Lungen- und mediastinale Lymphknotenstationen, die nach dem Klassifikationsschema von Mountain und Dresler lokalisiert waren, wurden als positiv für eine Metastasenausbreitung eingestuft, wenn sie eine fokal erhöhte FDG-Aufnahme aufwiesen, die über der normalen Hintergrundaktivität lag, wie durch eine qualitative Analyse festgestellt wurde.

2.3 Chirurgie und Histopathologie

Alle 159 Patienten unterzogen sich einem chirurgischen Staging. Invasive mediastinale Staging-Verfahren wurden bei Patienten (n = 22) durchgeführt, die durch PET/CT als N2/N3-Lymphknoten-positiv eingestuft wurden. Mit der zervikalen Mediastinoskopie wurden die Stationen 2R, 4R, 2L, 4L und 7 und mit der anterioren Mediastinotomie die Stationen 5 und 6 untersucht. Fünf Patienten wurden aufgrund einer N2-Erkrankung mit mehreren Stationen (n = 4) oder einer N3-Erkrankung (n = 1) von der nachfolgenden Operation ausgeschlossen. Siebzehn Patienten unterzogen sich einem invasiven mediastinalen Staging-Verfahren mit anschließender Thorakotomie während derselben Operationssitzung, weil sie nicht metastasierte mediastinale Lymphknoten (n = 7) oder eine minimale N2-Erkrankung hatten, die als intranodaler Metastasenbefall auf einer Station definiert war (n = 10). Die abschließende Pathologie bestätigte, dass bei den sieben Patienten mit negativem Mediastinoskopie-Befund keine mediastinalen Lymphknoten befallen waren; bei zwei der 10 Patienten mit positivem Mediastinoskopie-Befund wurde ein Befall mehrerer mediastinaler Lymphknoten festgestellt. Bei den 137 verbleibenden Patienten, bei denen das PET/CT einen N2-Lymphknotenbefall ergab, wurden eine Thorakotomie, eine Lungenresektion und eine vollständige thorakale Lymphadenektomie durchgeführt. Insgesamt umfassten die pulmonalen Resektionen eine Pneumonektomie (n = 12), Bilobektomie (n = 4), Lobektomie (n = 128) und Segmentektomie (n = 10). Bei der Thorakotomie wurde routinemäßig eine vollständige thorakale Lymphadenektomie durchgeführt, die aus einer En-bloc-Resektion aller im Mediastinum und Hilum zugänglichen Lymphknoten bestand. Intrapulmonale Lymphknoten (Stationen 11 und 12) wurden in der resezierten Lungenprobe entfernt. Bei sieben Patienten wurden die kontralateralen mediastinalen Lymphknoten, die auf dem gegenüberliegenden Hauptstammbronchus lagen, entfernt.

Die pathologische Untersuchung (Primärtumoreigenschaften und Lymphknotenstatus) wurde mit Standardtechniken durchgeführt, und gegebenenfalls wurde Immunhistochemie eingesetzt. Es wurde ein pathologisches TNM-Staging durchgeführt, und die Krankheit wurde bei 47 Patienten (29,6 %) als Stadium IA, bei 44 (27,6 %) als Stadium IB, bei sechs (3,8 %) als Stadium IIA, bei 28 als Stadium IIB (T2N1 n = 10; T3N0 n = 18 ), bei 31 als Stadium IIIA (T3N1 n = 1; T1N2 n = 5; T2N2 n = 24; T3N2 n = 1 ), bei drei als Stadium IIIB (1.9%; ein Patient hatte eine N3-Erkrankung und zwei Patienten hatten T4N0-Tumore mit Satellitentumorknoten im primären Tumorlappen der Lunge).

2.4 Datenanalyse

Die Sensitivität, Spezifität, der positive prädiktive Wert, der negative prädiktive Wert und die Genauigkeit der integrierten PET/CT bei der Beurteilung des intrathorakalen Lymphknotenbefalls wurden unter Verwendung der histologischen Ergebnisse als Referenzstandard bestimmt. Die diagnostischen Merkmale der integrierten PET/CT wurden pro Patient und pro Knotenstation bewertet. Die univariate Analyse der Primärtumoreigenschaften, die mit dem pathologischen Lymphknotenbefall assoziiert sind, wurde für jeden Patienten mit dem Chi-Quadrat-χ2-Test, dem exakten Fischer-Test, dem ungepaarten t-Test und gegebenenfalls der Varianzanalyse (ANOVA) durchgeführt. Alle anderen Daten wurden mit dem χ2-Test oder dem exakten Fischer-Test auf Signifikanz analysiert. Ein Wahrscheinlichkeitswert von ≪0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Die statistische Analyse wurde mit der Software StatSoft Version 6.1 durchgeführt.

3 Ergebnisse

Die histologische Typisierung des Primärtumors ergab bei 100 Patienten (62,9 %) ein Adenokarzinom, bei 38 (23,9 %) ein Plattenepithelkarzinom und bei 21 (13,2 %) andere NSCLC-Zelltypen. Bei 159 Patienten wurden insgesamt 1001 Knotenstationen biopsiert und histologisch ausgewertet. Die durchschnittliche Anzahl der untersuchten Knotenstationen pro Patient lag bei 6,3 (± 1,2) und die durchschnittliche Anzahl der sezierten Lymphknoten pro Patient bei 28,9 (± 13,3). Beim pathologischen Staging hatten 111 der 159 Patienten (69,8 %) keinen Lymphknotenbefall, bei 17 (10,7 %) wurde eine N1-Erkrankung, bei 30 (18,9 %) eine N2-Erkrankung (20 Einzelstationen, 10 Mehrstationen) und bei einem (0,6 %) eine N3-Erkrankung festgestellt. Bei 23 Patienten wurde eine Sprungmetastasierung in mediastinalen Lymphknoten festgestellt. Bei der univariaten Analyse hatten folgende Primärtumormerkmale einen signifikanten Vorhersagewert in Bezug auf den pathologischen Lymphknotenbefall: zunehmender maximaler Durchmesser (p = 0,039), SUVmax >9 (p = 0,033), zentrale Lage (p = 0,004) und Vorhandensein einer Gefäßinvasion (p = 0,0001). Andererseits zeigten der Ort der Erkrankung, die Histologie, der Grad der Differenzierung und das Vorhandensein von Nekrosen keine statistische Signifikanz in Bezug auf den pathologischen Lymphknotenbefall.

PET/CT identifizierte 102 von 111 Patienten (91,9 %), die bei der histologischen Analyse keinen metastatischen Lymphknotenbefall aufwiesen, korrekt. Eine N1-Erkrankung wurde bei 12 von 17 Patienten (70,6 %) mit pathologisch nachgewiesener Erkrankung durch PET/CT korrekt erkannt. Eine N2/N3-Erkrankung wurde bei 14 von 31 Patienten (45,2 %) mit positivem Befund in der histologischen Analyse durch PET/CT korrekt festgestellt. Bei 22 Patienten (13,8 %) wurde durch PET/CT fälschlicherweise ein Understaging vorgenommen. Von diesen Patienten wurde ein Patient von N3 auf N2, zwei Patienten von N2 auf N1, 14 von N2 auf N0 und fünf von N1 auf N0 untergestuft. Die Ursachen für das Understaging waren subzentimetergroße Metastasen bei 17 Patienten und die Unfähigkeit des PET/CT, zwischen großen zentralen Tumoren und angrenzenden mediastinalen oder pulmonalen Lymphknoten zu unterscheiden, bei fünf Patienten. Die PET/CT-Untersuchung führte bei neun Patienten (5,7 %) fälschlicherweise zu einem Overstaging: bei zwei Patienten von N0 auf N1 und bei sieben von N0 auf N2. Das Overstaging war auf entzündliche Erkrankungen (n = 6) und Silikoanthrakose (n = 3) zurückzuführen. Die integrierte PET/CT zeigte eine Gesamtsensitivität von 54,2 %, eine Spezifität von 91,9 %, einen positiven prädiktiven Wert von 74,3 %, einen negativen prädiktiven Wert von 82,3 % und eine Genauigkeit von 80,5 % für den Nachweis von intrathorakalen Knotenmetastasen pro Patient (Tabelle 2).

Von 1001 histologisch ausgewerteten Knotenstationen erwiesen sich 71 als positiv für Malignität. Die PET/CT identifizierte korrekt 41 metastatische Lymphknotenstationen (57,7 %; 19 N1, 22 N2). Falsch-negative Ergebnisse wurden bei 30 Knotenstationen (fünf N1, 24 N2, eine N3) und falsch-positive Ergebnisse bei 14 (fünf N1, neun N2) erzielt. Tabelle 3 zeigt die Korrelation zwischen dem N-Staging mit PET/CT und dem pathologischen N-Stadium. Die Gesamtsensitivität, Spezifität, die positiven und negativen prädiktiven Werte und die Genauigkeit der PET/CT zum Nachweis eines intrathorakalen Lymphknotenbefalls betrugen 57,7 %, 98,5 %, 74,5 %, 96,8 % bzw. 95,6 % auf der Basis der einzelnen Knotenstationen (Tabelle 4). Die häufigste Lymphknotenstation für okkulten metastatischen Befall war die subcarinale Ebene (8 von 30 ), gefolgt von der rechten oberen und unteren paratrachealen und der hilären Ebene (jeweils 4 von 30).

Der Kurzachsendurchmesser der 71 pathologisch nachgewiesenen metastatischen Lymphknotenstationen reichte von 3 bis 37,5 mm, mit einem Mittelwert von 10,4 ± 4 mm. Von diesen 71 Lymphknotenstationen hatten 37 (52,1 %) einen Kurzachsendurchmesser von weniger als 10 mm. Die Größe der 41 Lymphknotenstationen, die bei der PET/CT echte positive Ergebnisse lieferten, reichte von 7,5 bis 37.5 mm, mit einem Mittelwert von 13,1 ± 5,3 mm. Zwölf (29,3 %) der 41 wirklich positiven Lymphknotenstationen im PET/CT hatten einen Durchmesser von weniger als 10 mm in der kurzen Achse. Die Größe der 30 Lymphknotenstationen, die im PET/CT falsch-negative Ergebnisse lieferten, reichte von 3 bis 15 mm, mit einem Mittelwert von 7,8 ± 2,7 mm. Fünfundzwanzig (83,3 %) der dreißig falsch-negativen Lymphknotenstationen hatten einen Durchmesser von weniger als 10 mm in der kurzen Achse. Mit der PET/CT konnten 29 von 34 (85,3 %) metastatischen Lymphknotenstationen mit einem Durchmesser von ≥10 mm in der kurzen Achse und 12 von 37 (32,4 %) metastatischen Lymphknotenstationen mit einem Durchmesser von ≪10 mm in der kurzen Achse identifiziert werden.

In Anbetracht der zentralen Bedeutung des mediastinalen Lymphknotenbefalls für die therapeutische Entscheidungsfindung bei Patienten mit lokalisiertem NSCLC wurde eine Teilanalyse pro Patient durchgeführt, bei der N0-Erkrankung und N1-Erkrankung zusammengefasst wurden, um die diagnostische Wirksamkeit der PET/CT bei der Erkennung von mediastinalen Knotenmetastasen zu bewerten. Daraus ergab sich eine Sensitivität von 45,2 %, eine Spezifität von 94,5 %, ein positiver prädiktiver Wert von 66,7 %, ein negativer prädiktiver Wert von 87,7 % und eine Genauigkeit von 84,9 % der PET/CT für den Nachweis von Mediastinalknotenmetastasen pro Patient (Tabelle 5). Interessanterweise wiesen 24 von 100 Patienten mit Adenokarzinom und sieben (11,9 %) von 59 Patienten mit anderen NSCLC-Zelltypen eine mediastinale Nodalmetastasierung auf. Patienten mit Adenokarzinom wiesen signifikant höhere mediastinale Knotenmetastasierungsraten auf als Patienten mit anderen NSCLC-Zelltypen (p = 0,046). Von den 17 falsch-negativen N2/N3-Krankheitsinterpretationen wurden 15 (88,2 %) bei der PET/CT bei Patienten mit Adenokarzinom gemacht (p = 0,02).

Eine weitere Analyse der Untergruppen pro Knotenstation, bei der N0- und N1-Erkrankungen kombiniert wurden, wurde durchgeführt. Sie ergab eine Sensitivität von 46,8 %, eine Spezifität von 98,7 %, einen positiven prädiktiven Wert von 71 %, einen negativen prädiktiven Wert von 96,4 % und eine Genauigkeit von 95,3 % der PET/CT für den Nachweis von Mediastinalknotenmetastasen. Wie aus Tabelle 3 hervorgeht, war die häufigste Lokalisation für mediastinale Lymphknotenerkrankungen die subkarinale Station (13 von 47), gefolgt von der unteren paratrachealen Station (10 von 47). Die höchste Rate an PET/CT-Ungenauigkeiten unter den mediastinalen Lymphknotenstationen war in Station 3 zu verzeichnen, gefolgt von Station 5, 7 und 4. Die höchste Inzidenz von sowohl falsch-positiven als auch falsch-negativen PET/CT-Ergebnissen war in Station 7 zu verzeichnen (3 von 9 bzw. 8 von 25). Schließlich hatten 21 (84 %) der 25 falsch-negativen mediastinalen Lymphknotenstationen einen Durchmesser von weniger als 10 mm in der kurzen Achse. Von diesen 21 Lymphknotenstationen befanden sich 19 (90,5 %) bei Patienten mit Adenokarzinom. Diese Patienten wiesen höhere mediastinale Lymphknotenmetastasierungsraten auf als Patienten mit anderen NSCLC-Zelltypen.

4 Diskussion

Bei Patienten mit lokalisiertem und klinisch resezierbarem NSCLC bestimmen Vorhandensein und Ausmaß des Befalls intrathorakaler Lymphknoten die Behandlungsstrategie. Insbesondere bei Vorhandensein eines mediastinalen Lymphknotenbefalls schließt eine minimale N2-Erkrankung, definiert als intranodaler Metastasenbefall in einer einzigen Station, nicht per se eine Operation als Primärtherapie aus. Zu den Faktoren, die bekanntermaßen mit einer schlechten Prognose assoziiert sind und eine initiale Resektion nicht lohnenswert machen, gehören hingegen eine mehrstationäre Knotenerkrankung, eine extrakapsuläre Invasion und eine voluminöse Lymphadenopathie.

Seit den 1960er Jahren wird die zervikale Mediastinoskopie in großem Umfang für das mediastinale Lymphknoten-Staging potenzieller Kandidaten für eine Thorakotomie eingesetzt. Die Spezifität und die falsch-positiven Raten der Mediastinoskopie können mit 100 % bzw. 0 % angenommen werden, während in einer Untersuchung von mehr als 6500 Patienten, die sich zwischen 1985 und 2003 einer Mediastinoskopie unterzogen, die durchschnittliche Sensitivität der Mediastinoskopie zum Nachweis eines mediastinalen Lymphknotenbefalls bei etwa 80 % und die durchschnittliche falsch-negative Rate bei etwa 10 % lag. Falsch-negative Ergebnisse treten hauptsächlich bei Lymphknotenstationen auf, die mit der Mediastinoskopie nicht erreicht werden können, obwohl die Ausbeute der Technik auch vom Operateur abhängt. In den letzten Jahren haben transbronchiale und transösophageale ultraschallgesteuerte Nadelbiopsietechniken eine wertvolle Ergänzung für die Bewertung mediastinoskopischer „blinder Flecken“ geliefert. Die Mediastinoskopie ist nicht nur nicht in der Lage, das Mediastinum vollständig abzubilden, sondern hat auch mehrere Nachteile, darunter Invasivität, Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko und Kosten. Infolgedessen wurden verschiedene bildgebende Verfahren eingesetzt, um den effizientesten Einsatz der Mediastinoskopie zu ermöglichen.

In jüngster Zeit wurde die Rolle der integrierten PET/CT als nichtinvasive Staging-Methode bei Patienten mit NSCLC untersucht. In der frühen Literatur zeigte sich, dass die integrierte PET/CT eine wesentlich höhere Genauigkeit beim Staging des Gesamttumors aufweist als die getrennte Auswertung von CT und PET. Da die PET/CT die gleichzeitige Erfassung räumlich abgestimmter metabolischer und anatomischer Daten ermöglichte, wurde sie als besonders hilfreich für die Identifizierung von Metastasenablagerungen in normal großen Lymphknoten und für die Unterscheidung zwischen hyperplastischen Lymphknoten und vergrößerten metastatischen Lymphknoten angesehen. Spätere Studien, die sich auf die diagnostische Genauigkeit der PET/CT beim mediastinalen Lymphknoten-Staging konzentrierten und strenge Erhebungsmethoden für PET/CT-Befunde verwendeten, ergaben jedoch eine bei weitem nicht optimale Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit der PET/CT für das Nodal Staging (Tabelle 6).

Unsere Studie bestätigt die begrenzte Fähigkeit der integrierten PET/CT, das tatsächliche Stadium der intrathorakalen Lymphknoten bei Patienten mit potenziell resektablem NSCLC korrekt zu bestimmen. In einer Serie von 159 konsekutiven Patienten, von denen sich 154 (96,8 %) einer Lungenresektion mit systematischer pulmonaler und mediastinaler Lymphknotendissektion unterzogen, wurde bei 22 Patienten (13,8 %) ein falsches Understaging und bei neun (5,7 %) ein falsches Overstaging festgestellt. Alle Leistungsmerkmale des integrierten PET/CT erwiesen sich als weit unter dem Schwellenwert von 95 %, bei dem der Test invasive Staging-Verfahren ersetzen könnte.

Zu den klinisch-pathologischen Faktoren, die mit einem falschen PET/CT-Staging (ob Understaging oder Overstaging) in Verbindung gebracht wurden, gehören eine Reihe von Bedingungen. Beschränkungen der räumlichen und anatomischen Auflösung sind nach wie vor die Hauptursache für falsch-negative Ergebnisse der PET/CT. In einer Studie mit 150 Patienten mit NSCLC im Stadium T1 wurde in der PET/CT nur bei 20 (38 %) von 52 pathologisch nachgewiesenen metastatischen Lymphknotenstationen mit einem Durchmesser von ≪10 mm in der kurzen Achse ein maligner Befall festgestellt. In ähnlicher Weise berichteten Yi und Mitarbeiter in einer Studie mit 143 Patienten mit NSCLC im Stadium T1, dass bei 12 (80 %) von 15 falsch-negativen PET/CT-Ergebnissen die helikale CT sichtbare Lymphknoten mit einem mittleren Kurzachsendurchmesser von 5,5 mm zeigte. In der aktuellen Studie konnten mit der PET/CT nur 12 (32,4 %) von 37 metastatischen Lymphknotenstationen mit einem Durchmesser von ≪10 mm in der kurzen Achse identifiziert werden, und 25 (83,3 %) von 30 falsch-negativen Lymphknotenstationen hatten einen Durchmesser von weniger als 10 mm in der kurzen Achse. Interessanterweise wurden ähnliche Ergebnisse von Nomori und Mitarbeitern sowie von Takamochi und Mitarbeitern berichtet, die nur die PET verwendeten. In diesen Fällen wurde jedoch eine minimale N2-Erkrankung festgestellt, die keinen Einfluss auf klinische Entscheidungen haben dürfte.

Andererseits sind frühere oder begleitende entzündliche und infektiöse Erkrankungen hauptsächlich für falsch-positive Ergebnisse der PET/CT verantwortlich. So wurde in der vorliegenden Studie eine falsch-positive Rate von 25,7 % beim intrathorakalen Nodal-Staging beobachtet, obwohl die Häufigkeit granulomatöser Erkrankungen in unserer Region äußerst gering ist. Im Gegensatz zu den Ergebnissen einiger Berichte scheint der prädiktive Wert der PET/CT bei der sicheren Identifizierung einer fortgeschrittenen Erkrankung bei potenziellen Kandidaten für eine chirurgische Resektion begrenzt zu sein. Da die falsch-positiven Ergebnisse in unserer Serie jedoch auf kleinen Zahlen beruhen, ist bei der Interpretation des positiven prädiktiven Werts der integrierten PET/CT Vorsicht geboten.

In dieser Studie war die häufigste Lokalisation für mediastinale Lymphknotenerkrankungen die subkarinale Station, gefolgt von der unteren paratrachealen Station. In Übereinstimmung mit den von Cerfolio und Mitarbeitern berichteten Ergebnissen erwies sich die PET/CT in der subkarinalen Station als weniger genau, da hier die höchste Inzidenz von sowohl falsch-positiven als auch falsch-negativen PET/CT-Ergebnissen festgestellt wurde. Diese Daten unterstreichen die Notwendigkeit einer gründlichen Lymphknotendissektion in der subkarinalen Ebene.

Schließlich verbesserten sich die Spezifität, der negative prädiktive Wert und die Gesamtgenauigkeit der PET/CT bei der Erkennung von mediastinalen Knotenmetastasen auf Kosten einer geringeren Sensitivität und eines geringeren positiven prädiktiven Werts nur unwesentlich. Als Folge der geringen Prävalenz von pathologisch nachgewiesenem mediastinalem Lymphknotenbefall in unserer Serie sank die falsch-negative Rate von 17,7 % auf 12,3 %, während die falsch-positive Rate von 25,7 % auf 33,3 % anstieg.

Diese Studie weist einige Einschränkungen auf. Erstens könnte der retrospektive Charakter dieser Studie an einer einzigen Einrichtung zu verzerrten Informationen geführt haben. Zweitens könnte die Sensitivität und Genauigkeit der PET/CT unterschätzt worden sein, da unsere Serie nur potenzielle Kandidaten für eine chirurgische Resektion umfasst. Drittens schlossen wir Patienten mit einem Serumglukosespiegel von bis zu 160 mg dl-1 ein, was die FDG-Aufnahme in den metastatischen Lymphknoten beeinträchtigt haben könnte. Viertens könnte es eine Verzerrung bei der Verifizierung gegeben haben, da den Chirurgen die PET/CT-Ergebnisse bekannt waren. Allerdings wurden bei 154 von 159 Patienten eine Lungenresektion und eine systematische pulmonale und mediastinale Lymphknotendissektion durchgeführt, wobei sowohl normal aussehende als auch abnorm aussehende Lymphknoten entfernt wurden. Schließlich wurden zwar 1001 Lymphknotenstationen bei 159 Patienten untersucht, aber die falsch-negativen und falsch-positiven PET/CT-Befunde wurden anhand relativ kleiner Zahlen berechnet. Dies muss bei der Interpretation der Daten gebührend berücksichtigt werden.

Zusammenfassend unterstreichen sowohl die veröffentlichte Literatur als auch unsere Erfahrungen die anhaltende Notwendigkeit einer geweblichen Bestätigung eines positiven PET/CT-Ergebnisses bei der Beurteilung eines mediastinalen Lymphknotenbefalls bei Patienten mit klinisch resektablem NSCLC, um festzustellen, ob die Patienten Kandidaten für eine potenziell kurative Operation oder für Protokolle mit Induktionstherapie sind. Andererseits ist die räumliche Auflösung der PET/CT nach wie vor unzureichend, um eine subzentimetergroße Lymphknotenmetastasierung auszuschließen, und macht invasive Staging-Verfahren wie die Mediastinoskopie bei Patientenkohorten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer mediastinalen Lymphknotenbeteiligung (in erster Linie Patienten mit zentralen Tumoren, Adenokarzinom-Histologie, PET/CT-ilarer N1-Erkrankung und CT-mediastinaler N2-Erkrankung) nicht überflüssig.

Während neue Detektormodule mit höherer räumlicher und zeitlicher Auflösung und Empfindlichkeit sowie Verbesserungen bei der Bildrekonstruktion entwickelt werden, sind weitere Untersuchungen erforderlich, um den tatsächlichen Nutzen einer integrierten PET/CT-Implementierung im Staging-Algorithmus bei Patienten mit klinisch resektablem NSCLC genauer zu bestimmen.