Die Schachtel mit verschreibungspflichtigen Medikamenten war so lange in einem Hinterzimmer einer Einzelhandelsapotheke vergessen worden, dass einige der Pillen der Mondlandung von 1969 vorausgingen. Bei den meisten war das Verfallsdatum 30 bis 40 Jahre überschritten – möglicherweise giftig, wahrscheinlich wertlos.

Aber für Lee Cantrell, der das kalifornische Giftkontrollsystem mitbetreut, war das Versteck eine Gelegenheit, die Frage nach der tatsächlichen Haltbarkeit von Medikamenten zu beantworten: Könnten diese Medikamente aus der Ära der Schlaghosen immer noch wirksam sein?

Cantrell rief Roy Gerona an, einen Forscher der University of California in San Francisco, der auf die Analyse von Chemikalien spezialisiert ist. Gerona war auf den Philippinen aufgewachsen und hatte gesehen, wie sich Menschen von Krankheiten erholten, indem sie abgelaufene Medikamente einnahmen, ohne dass sie offensichtlich krank wurden.

„Das war sehr cool“, sagt Gerona. „Wer hat schon die Gelegenheit, Medikamente zu analysieren, die mehr als 30 Jahre gelagert wurden?“

Das Alter der Medikamente mag bizarr gewesen sein, aber die Frage, die die Forscher beantworten wollten, war es nicht. Apotheken im ganzen Land – in großen medizinischen Zentren und in Einkaufszentren in der Nachbarschaft – werfen routinemäßig Tonnen von knappen und potenziell wertvollen verschreibungspflichtigen Medikamenten weg, wenn sie ihr Verfallsdatum erreichen.

Gerona und Cantrell, ein Apotheker und Toxikologe, wussten, dass der Begriff „Verfallsdatum“ eine falsche Bezeichnung ist. Das Datum auf dem Etikett eines Medikaments ist lediglich der Zeitpunkt, bis zu dem die Food and Drug Administration und die Pharmaunternehmen die Wirksamkeit des Medikaments garantieren, in der Regel für zwei oder drei Jahre. Aber das Datum bedeutet nicht unbedingt, dass sie unmittelbar nach dem „Verfallsdatum“ unwirksam sind – nur dass es für die Arzneimittelhersteller keinen Anreiz gibt, zu untersuchen, ob sie noch brauchbar sein könnten.

ProPublica hat untersucht, warum das amerikanische Gesundheitssystem das teuerste der Welt ist. Eine Antwort liegt in der Verschwendung, die zum Teil in Praktiken steckt, die das medizinische Establishment und der Rest von uns als selbstverständlich erachten. Wir haben dokumentiert, wie Krankenhäuser oft teure neue Medikamente wegwerfen, wie Pflegeheime wertvolle Medikamente wegwerfen, nachdem Patienten verstorben oder ausgezogen sind, und wie Arzneimittelhersteller teure Kombinationen von billigen Medikamenten herstellen. Experten schätzen, dass diese Verschwendung etwa 765 Milliarden Dollar pro Jahr verschlingt – so viel wie ein Viertel der gesamten Gesundheitsausgaben des Landes.

Was ist, wenn das System Medikamente vernichtet, die technisch gesehen „abgelaufen“ sind, aber immer noch sicher verwendet werden könnten?

In seinem Labor führte Gerona Tests mit jahrzehntealten Medikamenten durch, darunter auch einige inzwischen nicht mehr erhältliche Marken wie die Diätpillen Obocell (für die Ärzte einst mit einer beleibten Figur namens „Mr. Obocell“ warben) und Bamadex. Insgesamt enthielten die Flaschen 14 verschiedene Wirkstoffe, darunter Antihistaminika, Schmerzmittel und Aufputschmittel. Alle getesteten Medikamente befanden sich in ihren versiegelten Originalbehältern.

Die Ergebnisse überraschten beide Forscher: Ein Dutzend der 14 Präparate war immer noch so wirksam wie zum Zeitpunkt ihrer Herstellung, einige sogar in fast 100 Prozent der angegebenen Konzentration.

„Und siehe da“, sagt Cantrell, „die Wirkstoffe sind verdammt stabil.“

Cantrell und Gerona wussten, dass ihre Ergebnisse von großer Bedeutung waren. Vielleicht hat kein Bereich des Gesundheitswesens in den letzten Jahren so viel Ärger hervorgerufen wie verschreibungspflichtige Arzneimittel. Die Medien sind voll von Berichten über Medikamente, deren Preise unerschwinglich geworden sind, oder über Engpässe bei wichtigen Arzneimitteln, manchmal weil ihre Herstellung nicht mehr rentabel ist.

Es ist doppelt schwer, solche Medikamente loszuwerden, wenn sie auslaufen. Ein Apotheker des Newton-Wellesley Hospitals außerhalb von Boston sagt, dass die 240-Betten-Einrichtung in der Lage ist, einige abgelaufene Medikamente gegen Gutschrift zurückzugeben, aber im letzten Jahr musste sie Medikamente im Wert von etwa 200.000 Dollar vernichten. In einem Kommentar in der Zeitschrift Mayo Clinic Proceedings werden ähnliche Verluste im nahe gelegenen Tufts Medical Center angeführt. Wenn man das auf Krankenhäuser im ganzen Land überträgt, kommt man auf eine beträchtliche Summe: etwa 800 Millionen Dollar pro Jahr. Und dabei sind die Kosten für abgelaufene Medikamente in Langzeitapotheken, Einzelhandelsapotheken und in Hausapotheken noch gar nicht berücksichtigt.

Nachdem Cantrell und Gerona ihre Ergebnisse 2012 in Archives of Internal Medicine veröffentlicht hatten, warfen ihnen einige Leser vor, unverantwortlich zu sein und Patienten zu raten, abgelaufene Medikamente einzunehmen. Cantrell sagt, dass sie die Einnahme abgelaufener Medikamente nicht empfohlen haben, sondern nur die willkürliche Festlegung des Datums kritisiert haben.

„Durch eine Verbesserung der Datierung verschreibungspflichtiger Medikamente könnten Milliarden eingespart werden“, sagt er.

Nach einer kurzen Phase der Aufmerksamkeit ließ die Resonanz auf die Studie jedoch nach. Das wirft eine noch wichtigere Frage auf: Wenn einige Medikamente weit über das auf dem Etikett angegebene Datum hinaus wirksam bleiben, warum wurde dann nicht darauf gedrängt, ihre Verfallsdaten zu verlängern?

Es stellte sich heraus, dass die FDA, die Behörde, die bei der Festlegung der Daten hilft, seit langem weiß, dass die Haltbarkeit einiger Medikamente verlängert werden kann, manchmal um Jahre.

In der Tat hat die Bundesregierung auf diese Weise ein Vermögen gespart.

Seit Jahrzehnten hat die Bundesregierung riesige Vorräte an Medikamenten, Gegenmitteln und Impfstoffen an sicheren Orten im ganzen Land gelagert. Die Medikamente haben einen Wert von mehreren Milliarden Dollar und würden im Falle eines groß angelegten Notfalls eine erste Verteidigungslinie bilden.

Die Unterhaltung dieser Vorräte ist teuer. Die Medikamente müssen sicher und bei der richtigen Luftfeuchtigkeit und Temperatur gelagert werden, damit sie nicht verderben. Glücklicherweise musste das Land nur selten auf viele der Medikamente zurückgreifen, was jedoch bedeutet, dass sie oft ihr Verfallsdatum erreichen. Obwohl die Regierung von den Apotheken verlangt, abgelaufene Medikamente wegzuwerfen, hält sie sich selbst nicht immer an diese Anweisungen. Stattdessen zieht sie seit mehr als 30 Jahren einige Medikamente zurück und prüft ihre Qualität.

Die Idee, dass Medikamente zu bestimmten Terminen ablaufen, geht mindestens ein halbes Jahrhundert zurück, als die FDA begann, die Hersteller zu verpflichten, diese Information auf dem Etikett anzugeben. Durch diese Fristen kann die Behörde sicherstellen, dass die Medikamente für die Patienten sicher und wirksam funktionieren. Um die Haltbarkeit eines neuen Medikaments zu bestimmen, setzt der Hersteller es starker Hitze aus und tränkt es mit Feuchtigkeit, um zu sehen, wie es sich unter Stress abbaut. Außerdem wird geprüft, wie es sich im Laufe der Zeit abbaut. Anschließend schlägt das Unternehmen der FDA ein Verfallsdatum vor, die die Daten prüft, um sicherzustellen, dass sie das Datum rechtfertigen, und es genehmigt. Trotz der unterschiedlichen Zusammensetzung der Medikamente sind die meisten nach zwei oder drei Jahren „abgelaufen“.

Nach der Markteinführung eines Medikaments führen die Hersteller Tests durch, um sicherzustellen, dass es bis zum angegebenen Verfallsdatum noch wirksam ist. Da sie nicht verpflichtet sind, es darüber hinaus zu prüfen, tun die meisten das nicht, vor allem weil die Vorschriften es für die Hersteller teuer und zeitaufwändig machen, das Verfallsdatum zu verlängern, sagt Yan Wu, eine analytische Chemikerin, die zu einer Fokusgruppe der American Association of Pharmaceutical Scientists gehört, die sich mit der Langzeitstabilität von Medikamenten befasst. Die meisten Unternehmen, sagt sie, würden lieber neue Medikamente verkaufen und zusätzliche Produkte entwickeln.

Pharmazeuten und Forscher sagen, dass es für die Arzneimittelhersteller keinen wirtschaftlichen „Gewinn“ gibt, wenn sie weitere Untersuchungen durchführen. Sie machen mehr Umsatz, wenn Medikamente von Krankenhäusern, Einzelhandelsapotheken und Verbrauchern als „abgelaufen“ eingestuft werden, obwohl sie weiterhin sicher und wirksam sind.

Vertreter der Industrie sagen, die Sicherheit der Patienten habe für sie höchste Priorität. Olivia Shopshear, Direktorin für Wissenschaft und regulatorische Interessenvertretung bei der Handelsgruppe Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), sagt, dass die Verfallsdaten „auf der Grundlage des Zeitraums gewählt werden, in dem eine bestimmte Charge ihre Identität, Potenz und Reinheit beibehält, was sich in der Sicherheit für den Patienten niederschlägt.“

Dennoch ist es unter Medizinern ein offenes Geheimnis, dass viele Medikamente ihre Fähigkeit zur Bekämpfung von Krankheiten auch dann noch beibehalten, wenn sie laut Etikett nicht mehr wirken. Ein Apotheker sagt, dass er manchmal abgelaufene rezeptfreie Medikamente aus seiner Apotheke mit nach Hause nimmt, damit er und seine Familie sie verwenden können.

Die Bundesbehörden, die Medikamente lagern – einschließlich des Militärs, der Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention und des Ministeriums für Veteranenangelegenheiten – haben schon lange die Einsparungen erkannt, die sich aus der Überprüfung der Verfallsdaten ergeben.

Im Jahr 1986 fragte die Luftwaffe in der Hoffnung, Kosten für die Wiederbeschaffung von Medikamenten zu sparen, bei der FDA an, ob die Verfallsdaten bestimmter Medikamente verlängert werden könnten. Daraufhin riefen die FDA und das Verteidigungsministerium das Programm zur Verlängerung der Haltbarkeit ins Leben.

Jedes Jahr werden Arzneimittel aus den Lagerbeständen aufgrund ihres Wertes und des bevorstehenden Verfalls ausgewählt und in Chargen analysiert, um festzustellen, ob ihr Verfallsdatum sicher verlängert werden kann. Seit mehreren Jahrzehnten hat das Programm festgestellt, dass die tatsächliche Haltbarkeit vieler Medikamente weit über das ursprüngliche Verfallsdatum hinausgeht.

Eine 2006 durchgeführte Studie von 122 im Rahmen des Programms getesteten Medikamenten zeigte, dass zwei Drittel der abgelaufenen Medikamente bei jedem Test einer Charge stabil waren. Bei jedem von ihnen wurde das Verfallsdatum im Durchschnitt um mehr als vier Jahre verlängert, so die im Journal of Pharmaceutical Sciences veröffentlichte Studie.

Zu den Medikamenten, die ihre Wirksamkeit nicht halten konnten, gehören laut der Studie das gängige Asthma-Inhalationsmittel Albuterol, das örtliche Hautausschlagspray Diphenhydramin und ein Lokalanästhetikum aus Lidocain und Epinephrin. Doch weder Cantrell noch Dr. Cathleen Clancy, stellvertretende medizinische Leiterin des National Capital Poison Center, einer gemeinnützigen Organisation, die dem George Washington University Medical Center angegliedert ist, haben von einem Fall gehört, in dem jemand durch abgelaufene Medikamente zu Schaden gekommen ist. Cantrell sagt, dass in der medizinischen Fachliteratur kein einziger Fall eines solchen Schadens verzeichnet wurde.

Marc Young, ein Apotheker, der das Verlängerungsprogramm von 2006 bis 2009 mitbetreut hat, sagt, dass es eine „lächerliche“ Kapitalrendite gebracht hat. Jedes Jahr sparte die Bundesregierung 600 bis 800 Millionen Dollar, weil sie abgelaufene Medikamente nicht ersetzen musste, sagt er.

Ein Beamter des Verteidigungsministeriums, das Medikamente im Wert von 13,6 Milliarden Dollar vorrätig hält, sagt, dass das Verlängerungsprogramm im Jahr 2016 3,1 Millionen Dollar gekostet hat, aber es ersparte dem Ministerium den Ersatz von 2,1 Milliarden Dollar an abgelaufenen Medikamenten. Um die Größenordnung dieser Investitionsrendite in alltägliche Begriffe zu fassen: Es ist so, als würde man einen Dollar ausgeben, um 677 Dollar zu sparen.

„Wir hatten keine Ahnung, dass einige der Produkte so verdammt stabil sein würden – so stabil über die Haltbarkeitsdauer hinaus“, sagt Ajaz Hussain, einer der Wissenschaftler, der früher half, das Verlängerungsprogramm zu beaufsichtigen.

Hussain ist jetzt Präsident des National Institute for Pharmaceutical Technology and Education, einer Organisation von 17 Universitäten, die daran arbeitet, die Kosten der pharmazeutischen Entwicklung zu senken. Er sagt, dass es angesichts der hohen Medikamentenpreise und der Knappheit an Medikamenten an der Zeit ist, die Verfallsdaten auf dem kommerziellen Markt zu überprüfen.

„Es ist eine Schande, gute Medikamente wegzuwerfen“, sagt Hussain.

Einige medizinische Anbieter haben sich für eine Änderung der Verfallsdaten von Medikamenten eingesetzt – ohne Erfolg. Im Jahr 2000 verabschiedete die American Medical Association im Vorgriff auf die aktuelle Krise bei verschreibungspflichtigen Medikamenten eine Resolution, in der sie zum Handeln aufrief. Die Haltbarkeitsdauer vieler Medikamente, so schrieb sie, scheine „beträchtlich länger“ zu sein als ihr Verfallsdatum, was zu „unnötiger Verschwendung, höheren Arzneimittelkosten und möglicherweise eingeschränktem Zugang zu notwendigen Medikamenten für einige Patienten“ führe.

Unter Berufung auf das Verlängerungsprogramm der Bundesregierung schickte die AMA Briefe an die FDA, die U.S. Pharmacopeial Convention, die Standards für Medikamente festlegt, und PhRMA mit der Bitte um eine erneute Prüfung der Verfallsdaten.

An die Einzelheiten erinnert sich niemand mehr – nur daran, dass die Bemühungen scheiterten.

„Es ist nichts passiert, aber wir haben es versucht“, sagt der Rheumatologe Roy Altman, heute 80, der den AMA-Bericht mitverfasst hat. „Ich bin froh, dass das Thema wieder aufgegriffen wird. Ich denke, es gibt eine beträchtliche Verschwendung.“

Im Newton-Wellesley Hospital, außerhalb von Boston, sehnt sich der Apotheker David Berkowitz danach, dass sich etwas ändert.

An einem Wochentag sortierte Berkowitz in einem hinteren Gang der Krankenhausapotheke Behälter und Schachteln mit Medikamenten und schaute auf die Verfallsdaten. Als stellvertretender Leiter der Apotheke kümmert er sich sorgfältig darum, wie die Einrichtung Medikamente bestellt und an die Patienten ausgibt. Eine Apotheke zu leiten ist wie die Arbeit in einem Restaurant, weil alles verderblich ist, sagt er, „aber ohne das kostenlose Essen.“

Gesetze auf Bundes- und Landesebene verbieten es Apothekern, abgelaufene Medikamente abzugeben, und die Joint Commission, die Tausende von Gesundheitseinrichtungen akkreditiert, verlangt von den Einrichtungen, abgelaufene Medikamente aus ihrem Bestand zu entfernen. In Newton-Wellesley werden daher abgelaufene Medikamente in Regale im hinteren Teil der Apotheke verschoben und mit einem Schild gekennzeichnet, auf dem steht: „Nicht abgeben“. Die Stapel wachsen wochenlang, bis sie von einem Drittunternehmen abtransportiert werden, das sie vernichtet. Und dann füllen sich die Behälter wieder.

„Ich zweifle an den Verfallsdaten der meisten dieser Medikamente“, sagt Berkowitz.

Eine der Plastikboxen ist mit EpiPens gefüllt – Geräte, die automatisch Epinephrin zur Behandlung schwerer allergischer Reaktionen injizieren. Sie kosten jeweils fast 300 Dollar. Sie stammen aus Notfallausrüstungen, die selten benutzt werden und daher oft ablaufen. Berkowitz zählt sie und wirft jeden einzelnen mit einem Klappern in einen separaten Behälter, „… das sind 45, 46, 47 …“. Er kommt bei 50 an. Das sind fast 15.000 Dollar allein an verschwendeten EpiPens.

Im Mai veröffentlichten Cantrell und Gerona eine Studie, in der sie 40 EpiPens und EpiPen Jrs, eine kleinere Version, untersuchten, die seit einem bis 50 Monaten abgelaufen waren. Die Geräte waren von Verbrauchern gespendet worden, was bedeutet, dass sie unter Bedingungen gelagert worden sein könnten, die zu einer Zersetzung führen würden, wie etwa im Handschuhfach eines Autos oder in einem dampfenden Badezimmer. Die EpiPens enthalten außerdem flüssige Medikamente, die in der Regel weniger stabil sind als feste Medikamente.

Tests ergaben, dass 24 der 40 abgelaufenen Geräte mindestens 90 Prozent der angegebenen Menge an Epinephrin enthielten, was ausreicht, um als genauso wirksam zu gelten wie zum Zeitpunkt ihrer Herstellung. Alle enthielten mindestens 80 Prozent der angegebenen Konzentration des Medikaments. Die Schlussfolgerung? Selbst EpiPens, die unter nicht idealen Bedingungen gelagert werden, können länger halten als auf ihren Etiketten angegeben, und wenn es keine andere Möglichkeit gibt, kann ein abgelaufener EpiPen besser sein als gar nichts, sagt Cantrell.

In Newton-Wellesley führt Berkowitz eine Tabelle mit allen veralteten Medikamenten, die er wegwirft. Die Apotheke schickt zurück, was sie kann, aber das reicht nicht annähernd aus, um den Betrag zu ersetzen, den das Krankenhaus bezahlt hat.

Dann gibt es noch die zusätzliche Angst, Medikamente wegzuwerfen, die knapp sind. Berkowitz nimmt eine Schachtel Natriumbikarbonat in die Hand, das für Herzoperationen und zur Behandlung bestimmter Überdosierungen unerlässlich ist. Es wird rationiert, weil so wenig davon verfügbar ist. Er hält eine lilafarbene Schachtel mit Atropin in der Hand, das Patienten bei niedrigen Herzfrequenzen einen Schub gibt. Auch dieses Mittel ist knapp bemessen. In den Lagerbeständen der Bundesregierung wurde das Verfallsdatum beider Medikamente verlängert, aber Berkowitz und andere Krankenhausapotheker müssen sie wegwerfen.

Die FDA-Studie von 2006 über das Verlängerungsprogramm besagt auch, dass das Verfallsdatum von Mannitol, einem Diuretikum, um durchschnittlich fünf Jahre verlängert wurde. Berkowitz muss seinen Bericht verwerfen. Abgelaufenes Naloxon? Das Medikament kehrt im Notfall eine Überdosis von Betäubungsmitteln um und wird derzeit im Rahmen der Opioid-Epidemie häufig eingesetzt. Die FDA verlängerte das Verfallsdatum für die gelagerten Medikamente, aber Berkowitz muss sie entsorgen.

In seltenen Fällen verlängert ein Pharmaunternehmen das Verfallsdatum seiner eigenen Produkte aufgrund von Engpässen. So geschehen im Juni, als die FDA verlängerte Verfallsdaten von Pfizer für Chargen von injizierbarem Atropin, Dextrose, Epinephrin und Natriumbicarbonat bekannt gab. Die Mitteilung der Behörde enthielt die Chargennummern der verlängerten Chargen und verlängerte das Verfallsdatum um sechs Monate bis zu einem Jahr.

Die Nachricht veranlasste Berkowitz, zu seinen abgelaufenen Medikamenten zu rennen, um zu sehen, ob sie wieder in seinen Vorrat aufgenommen werden konnten. Sein Team rettete vier Kartons mit Spritzen vor der Vernichtung, darunter 75 Atropin, 15 Dextrose, 164 Epinephrin und 22 Natriumbicarbonat. Gesamtwert: 7.500 Dollar. Im Handumdrehen wurden „abgelaufene“ Medikamente, die im Müll gelandet waren, wieder in die Apothekenversorgung aufgenommen.

Berkowitz sagt, er schätze die Aktion von Pfizer, meint aber, dass es Standard sein sollte, sicherzustellen, dass Medikamente, die noch wirksam sind, nicht weggeworfen werden.

„Die Frage ist: Sollte die FDA mehr Stabilitätstests durchführen?“ sagt Berkowitz. „Könnten sie einen sicheren und systematischen Weg finden, um die Verschwendung von Medikamenten in Krankenhäusern zu reduzieren?“

Vier Wissenschaftler, die an dem FDA-Erweiterungsprogramm mitgearbeitet haben, sagten ProPublica, dass so etwas für Medikamente funktionieren könnte, die in Krankenhausapotheken gelagert werden, wo die Bedingungen sorgfältig kontrolliert werden.

Greg Burel, Direktor des CDC-Lagerbestands, sagt, er mache sich Sorgen, dass es nach hinten losgehen könnte, wenn Arzneimittelhersteller gezwungen würden, ihre Verfallsdaten zu verlängern, so dass es unrentabel würde, bestimmte Medikamente zu produzieren, und dadurch der Zugang zu ihnen eingeschränkt oder die Preise erhöht würden.

Der Kommentar aus dem Jahr 2015 in den Mayo Clinic Proceedings mit dem Titel „Extending Shelf Life Just Makes Sense“ (Verlängerung der Haltbarkeit macht einfach Sinn) schlug auch vor, dass Arzneimittelhersteller verpflichtet werden könnten, ein vorläufiges Verfallsdatum festzulegen und es dann nach Langzeittests zu aktualisieren. Eine unabhängige Organisation könnte auch Tests durchführen, die denen des FDA-Verlängerungsprogramms ähneln, oder Daten aus dem Verlängerungsprogramm könnten auf ordnungsgemäß gelagerte Medikamente angewandt werden.

ProPublica fragte die FDA, ob sie ihr Verlängerungsprogramm oder etwas Ähnliches auf Krankenhausapotheken ausweiten könnte, in denen Medikamente unter stabilen Bedingungen gelagert werden, ähnlich wie im nationalen Vorrat.

„Die Agentur hat keine Position zu dem von Ihnen vorgeschlagenen Konzept“, antwortete ein Beamter in einer E-Mail.

Was auch immer die Lösung sein mag, die Arzneimittelindustrie muss zum Umdenken angeregt werden, sagt Hussain, der ehemalige FDA-Wissenschaftler. „Die FDA muss die Führung übernehmen, damit eine Lösung gefunden werden kann“, sagt er. „Wir werfen Produkte weg, die durchaus stabil sind, und wir müssen etwas dagegen tun.“