Bacillus subtilis ist ein gram-positives, aerobes, sporenbildendes Bodenbakterium, das in der Umwelt allgegenwärtig ist. Die positive Wirkung von B. subtilis-Sporen auf das Gleichgewicht der Darmmikroflora ist der Grund für seine allgemeine Verwendung als probiotisches Präparat bei der Behandlung oder Vorbeugung von Darmerkrankungen. B. subtilis-Sporen sind in Italien als pharmazeutisches Präparat zur oralen Einnahme erhältlich. Jede Dosis enthält eine Mischung von 109 Sporen von vier verschiedenen antibiotikaresistenten Derivaten von ATCC 9799 (Enterogermina; vertrieben von Sanofi Winthrop, Mailand, Italien) (1, 4) pro Fläschchen. Das pathogene Potenzial von B. subtilis wird allgemein als gering oder nicht vorhanden beschrieben (2). Die Daten über die allgemeine Bedeutung von Infektionen durch B. subtilis sind unvollständig, da es in den meisten mikrobiologischen Laboratorien gängige Praxis ist, diese Stämme zu verwerfen oder als Kontaminanten zu melden. Auch in den Todesursachenstatistiken der Weltgesundheitsorganisation sind keine Daten über B. subtilis-Infektionen enthalten, da sie, selbst wenn sie gemeldet würden, aufgrund der für die Klassifizierung der Todesursachen verwendeten Kodierung auf internationaler Vergleichsebene „unsichtbar“ wären (2a). In der Literatur wird nur über wenige Fälle von Infektionen durch B. subtilis berichtet (3, 6-8, 10), und nur eine retrospektive Studie beschreibt die Isolierung von antibiotikaresistenten Stämmen von B. subtilis (6).

Bei dem Patienten, über den wir berichten, handelt es sich um einen 73-jährigen Mann mit chronischer lymphatischer Leukämie (Leukozytenzahl 46.000/mmc mit 4 % segmentierten Formen, 92 % Lymphozyten und 4 % Monozyten), der wegen hohen Fiebers (40 °C), geistiger Verwirrung und Durchfall ins Krankenhaus eingeliefert wurde (während des gesamten Krankenhausaufenthalts hatte der Patient keinen zentralen Zugang). Die Behandlung (über einen Monat) mit B. subtilis-Sporen (Enterogermina) (EG) wurde bei der Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus abgesetzt. Bei der körperlichen Untersuchung wies der Patient eine Hepatosplenomegalie auf, und auf dem Röntgenbild des Brustkorbs waren mehrere Verdickungen der Lunge sichtbar. Er hatte eine träge Denk- und Sprechweise, aber keine fokalen neurologischen Defizite. Dreifach angelegte Blutkulturen (an Tag 1) waren positiv für B. subtilis. Durch die Behandlung mit Imipenem (Tag 1 bis 16) wurde die infektiöse Episode offenbar behoben, obwohl leichtes Fieber bestehen blieb, möglicherweise aufgrund der lymphoproliferativen Störung. Nach 2 Wochen Krankenhausaufenthalt stellte sich der Patient erneut mit hohem Fieber und geistiger Verwirrung vor. Blutkulturen wurden wiederholt (16. und 19. Tag), und in beiden Kulturen war B. subtilis vorhanden. Es wurde eine kombinierte Antibiotikatherapie (Ceftazidim, Amikacin und Vancomycin, für die beide Stämme empfindlich waren) zusammen mit intravenös verabreichten Immunglobulinen eingeleitet, und das Fieber ging rasch zurück. Dennoch verschlechterte sich der geistige Zustand des Patienten zunehmend, jedoch ohne fokale neurologische Anzeichen. In diesem Stadium wurden im Liquor Lymphoidzellen nachgewiesen (der Liquor wurde nicht kultiviert), und der Patient starb innerhalb weniger Tage (25. Tag), wahrscheinlich aufgrund einer Beteiligung des Zentralnervensystems.

Die während der Fieberepisoden an den Tagen 1 und 19 isolierten B. subtilis-Stämme zeigten Resistenz gegen Penicillin, Erythromycin, Rifampin und Novobiocin. Das Isolat aus der Blutkultur an Tag 16 unterschied sich davon: Es war empfindlich gegenüber Rifampin und Novobiocin und resistent gegenüber Chloramphenicol. Aufgrund des ungewöhnlichen Resistenzmusters gegenüber antimikrobiellen Mitteln (5) wurden die drei Isolate mit den aus EG isolierten B. subtilis-Stämmen verglichen. Die an den Tagen 1 und 19 isolierten Stämme zeigten ein Antibiotikaresistenzprofil, das mit dem des Rifampin- und Novobiocin-resistenten EG-Isolats (EG-RN) identisch war, während der an Tag 16 isolierte Stamm ein Resistenzprofil aufwies, das mit dem des Chloramphenicol-resistenten EG-Stamms (EG-CM) identisch war. Die Stammtypisierung durch das Antibiogramm wurde durch zwei weitere Nachweise bestätigt. Biochemische Profile (API 50CH und API 20E; bioMérieux) unterschieden das Rifampin- und Novobiocin-resistente klinische Isolat und den EG-RN-Stamm (Gelatinase negativ) von dem Chloramphenicol-resistenten klinischen Isolat und dem EG-CM-Stamm (Gelatinase positiv). Die Methode der zufällig amplifizierten polymorphen DNA (9) bestätigte eindeutig den klonalen Unterschied und zeigte unterschiedliche DNA-Amplifikationsmuster für die Chloramphenicol-resistenten Stämme sowie für die Rifampin- und Novobiocin-resistenten Stämme (Abb. 1).