7 Modifizierte McBride-Bunionektomie

John Campbell

Abstract

Die modifizierte McBride-Bunionektomie ist ein nützliches Verfahren zur Korrektur des Hallux valgus (Ballenzeh). Obwohl sie ursprünglich als isolierte Technik beschrieben wurde, wird sie in der heutigen Praxis viel häufiger in Verbindung mit einer proximalen metatarsalen Osteotomie oder einer tarsometatarsalen Arthrodese durchgeführt. Ein Hauptziel des Verfahrens bleibt die Korrektur der abnormen Anatomie und Mechanik bei gleichzeitiger Schonung des Großzehengrundgelenks und Erhaltung der Beweglichkeit. Zu den Grundsätzen des Verfahrens gehören die distale Weichteilkorrektur und der Ausgleich des Hallux-Metatarsophalangeal-Gelenks zusammen mit der Resektion der medialen Eminenz. Dies erfordert die Freisetzung des kontrahierten lateralen Gewebes, einschließlich der Adductor-Hallucis-Sehne, des Ligamentum intermetatarsale und der lateralen Gelenkkapsel. Die mediale Eminenz wird entfernt, und eine mediale Kapselimbrikation entfernt überflüssiges Gewebe und hilft, das Gelenk auszurichten. Um ein gutes Ergebnis zu erzielen, ist eine sorgfältige Operationstechnik erforderlich. Dazu gehören ein sorgfältiger Ausgleich der Weichteile, die Vermeidung einer übermäßigen Entfernung der medialen Eminenz, um einen iatrogenen Hallux varus zu verhindern, und eine Minimierung des Kapselstrippings, um Osteonekrose zu vermeiden. Gute klinische Ergebnisse können bei flexiblem Hallux valgus mit leichter bis mittlerer Deformität erwartet werden.

Schlüsselwörter: Ballenzeh, Hallux valgus, Bunionektomie, McBride-Verfahren, distale Weichteilkorrektur

7.1 Indikationen

– Eine Verfeinerung des ursprünglichen Bunionektomie-Verfahrens von Silver aus dem Jahr 1923,1 das später von McBride modifiziert wurde.2-4

– Die heutige Technik geht auf Mann und Coughlin zurück,5 die die Methode von McBride und DuVries modernisierten und zwei Inzisionen vorsahen.

– Sie beruht auf der Korrektur der abnormen Anatomie und Mechanik ohne Gelenkzerstörung/Ablation.1

– Kann isoliert bei leichtem bis mittelschwerem Hallux valgus und flexibler Deformität eingesetzt werden.

– Kann bei mittelschwerem bis schwerem Hallux valgus mit flexibler Deformität in Verbindung mit einer proximalen ersten Mittelfußosteotomie oder einer ersten tarsometatarsalen (TMT) Arthrodese eingesetzt werden5-7 (Kapitel 9, 11 und 20).

7.1.1 Klinische Beurteilung

– Bestimmen Sie den Ort der Empfindlichkeit.

– Beurteilen Sie den Bewegungsumfang des Hallux-Metatarsophalangeal-Gelenks (MTP).

– Bestimmen Sie die Flexibilität/Reduzierbarkeit des Hallux-MTP-Gelenks.4

– Hypermobilität des ersten TMT-Gelenks feststellen.

– Kleinzehendeformitäten beurteilen.

– Intakte Pulse und sensorische Funktion des Fußes bestätigen.

7.1.2 Röntgenuntersuchung

– Röntgenaufnahmen des betroffenen Fußes unter Belastung, einschließlich anteroposteriorer, schräger und seitlicher Ansichten.

– Feststellung des Grades der Hallux valgus Deformität, einschließlich

Kongruente versus inkongruente (subluxierte) Deformität (Abb. 7.1).

Messung des Hallux valgus Winkels (HVA), des ersten/zweiten intermetatarsalen Winkels (IMA) und des distalen metatarsalen Gelenkwinkels (DMAA).

Vorhandensein einer Hallux-MTP-Arthrose.

Beurteilung von Kleinzehendeformitäten.

7.1.3 Nichtoperative Optionen

– Schuhe mit niedrigen Absätzen und breiter Zehenbox.

– Abstandshalter oder Pelotten aus Schaumstoff oder Silikongel.

Abb. 7.1 (a) Kongruenter Hallux valgus und (b) inkongruenter Hallux valgus, mit Subluxation des Gelenks.

– Maßgefertigte orthopädische Einlagen.

– Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente.

– Vermeidung von Aktivitäten oder Schuhen, die die Symptome verschlimmern.

7.1.4 Kontraindikationen

– Aktive Infektion des Fußes.

– Schwere periphere Gefäßerkrankung.

– Psychiatrische Erkrankung, uneinsichtiger Patient.

– Kongruente Hallux-valgus-Deformität (würde Subluxation oder Inkongruenz des Gelenks verursachen).

– Schwere Hallux-valgus-Deformität: IMA > 14 bis 15 Grad; HVA > 30 bis 40 Grad.5-7

– Starre Deformität oder Arthrose des MTP-Gelenks im Endstadium (besser mit Arthrodese zu behandeln).2

– Zugrundeliegende entzündliche Arthritiden oder neurologische Erkrankungen mit hoher Wahrscheinlichkeit für wiederkehrende Deformität, z.B., rheumatoide Arthritis, Gicht, zerebrale Lähmung, Spastik (besser mit Arthrodese zu behandeln).

7.2 Ziele des chirurgischen Eingriffs

– Freisetzung der kontrahierten lateralen Strukturen – Halluzinussehne, Metatarsal-Querband und laterale Kapsel (Abb. 7.2).

– Entfernung der medialen Eminenz.

– Imbrikation der medialen Weichteile.

– Reposition von HVA und IMA.

– Verbesserte Kongruenz des MTP-Gelenks.

Abb. 7.2 Kontrahierte laterale Strukturen, die zur Hallux-valgus-Deformität beitragen; lateraler Slip des Flexor hallucis brevis, der am fibulären (lateralen) Sesamoid ansetzt; transversales Metatarsalband zwischen erster und zweiter MTP-Kapsel; schräge und transversale Slips des Musculus adductor hallucis, die am fibulären Sesamoid und der lateralen MTP-Kapsel ansetzt.

7.3 Vorteile des chirurgischen Verfahrens

– Wichtige Technik im Arsenal des Fußchirurgen.

– Technisch einfach und leicht erlernbar.

– Kann je nach Schwere der Deformität allein oder in Kombination mit proximalen knöchernen Verfahren durchgeführt werden.5,7

7.4 Hauptprinzipien

7.4.1 Dorsale Inzision des ersten Stegraumes

– Freisetzung der Adductor Hallucis-Sehne (conjoined).1-7

– Lösen des Ligamentum intermetatarsale.

– Inzision des Ligamentum suspensio (metatarsosesamoid).

– Stichinzisionen der lateralen Kapsel.4

– Adduktorensehnenstumpf in laterale Kapsel/Periost am Mittelfußkopf einnähen,2-7kann auch Nähte zwischen der ersten und zweiten MTP-Kapsel platzieren, um die IMA zu schließen.5,7

– Die ursprüngliche Technik von McBride mit Sesamoidektomie der Fibula und aggressiver Freisetzung des lateralen Slips der Flexor hallucis brevis-Sehne2-4 wird nicht mehr durchgeführt, um einen iatrogenen Hallux varus zu vermeiden.8

7.4.2 Mediale Mittellinieninzision5,7

– Mediale Bursektomie und Kapsulotomie.1-5,7

– Resektion der medialen Eminenz.1-5,7

– Reduktion und Kapselreparatur.1-5,7

7.5 Präoperative Vorbereitung und Lagerung des Patienten

– Verwendung von Vollnarkose oder Regionalblockade mit intravenöser Sedierung. Prophylaktische Antibiotika werden verabreicht.

– Der Patient wird in Rückenlage auf dem OP-Tisch gelagert, wobei ein Tourniquet an Oberschenkel, Wade oder Knöchel angelegt wird. Die operative Extremität sollte frei beweglich sein, um den Zugang zu den dorsalen und medialen Aspekten des Fußes zu ermöglichen.

7.6 Operationstechnik (bevorzugte Methode des Autors)

– Der dorsale Stegraum zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußknochen wird zuerst angegangen. Der Hautschnitt wird zentral im Stegraum angelegt, anschließend wird das subkutane Gewebe mit einer Schere gespreizt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Endäste des Nervus peronaeus deepis zum Hallux und zur zweiten Zehe nicht verletzt werden. Zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußköpfchen kann dickes Schleimbeutelgewebe vorhanden sein, das stumpf durchtrennt werden sollte. Ein Laminarspreizer ist nützlich, um den ersten und zweiten Mittelfußknochen zu distrahieren, um eine gute Visualisierung der tiefen Strukturen des Stegraums zu gewährleisten.

– Die Adductor-Hallucis-Sehne wird visualisiert, indem sie auf dem lateralen Aspekt der ersten MTP-Gelenkkapsel und dem Fibularsesesamoid ansetzt. Die Sehne hat neben einer transversalen Komponente auch einen schrägen Ansatz. Eine spitze Skalpellklinge #11 ist nützlich, um den Sehnenansatz an der Kapsel sorgfältig freizulegen, ohne die tieferen Strukturen zu beschädigen (Abb. 7.3). Sobald der Sehnenansatz gelöst ist, kann eine Schere in proximaler Richtung verwendet werden, um die vollständige Freisetzung der Röhrensehne zu gewährleisten. Nach Abschluss des Eingriffs wird der Stumpf der freigesetzten Adduktor-Hallucis-Sehne mit einem oder zwei resorbierbaren 2-0-Nähten an die laterale Kapsel und das Periost des Mittelfußköpfchens genäht, um die Korrektur des Varus des ersten Mittelfußknochens zu unterstützen.

– Als Nächstes wird eine Schere verwendet, um das transversale Mittelfußband zwischen dem ersten und zweiten Mittelfußköpfchen sowohl oberhalb als auch tief zu befreien. Dabei wird darauf geachtet, dass die tiefer liegenden neurovaskulären Strukturen nicht verletzt werden. Das Band wird dann mit einer Schere in Längsrichtung inzidiert, um eine vollständige Freilegung zu gewährleisten (Abb. 7.3). Mit der Skalpellklinge Nr. 11 kann eine Längsinzision durch das Ligamentum suspensum angelegt werden, die die MTP-Kapsel mit dem Fibularsesesamoid verbindet. Dabei ist darauf zu achten, dass die chondrale Oberfläche des Sesambeines nicht verletzt wird. Die Verwendung eines Freer-Elevators zum vorsichtigen Aufhebeln des Sesambein-Gelenks kann die Freilegung ermöglichen und die vollständige Freigabe mit dem Skalpell sowohl proximal als auch distal erleichtern.

– Die Freigabe der kontrahierten lateralen Kapsel erfolgt dann mit dem Skalpell. In den meisten Fällen können mehrere vertikale Stichinzisionen in der Art einer „Tortenkruste“ angelegt werden, um die Kapsel zu lösen. Eine sanfte Manipulation der Zehe in Varus kann die seitlichen Kapselfasern dehnen. Es ist hilfreich, zu versuchen, mindestens 10 bis 15 Grad Varus der Zehe zu erreichen, um eine gute Entlastung zu gewährleisten. In Fällen mit schwerer lateraler Kontraktur kann ein formellerer vertikaler lateraler Kapselschnitt erforderlich sein, um das Risiko eines Wiederauftretens zu minimieren.

– Ein medialer Mittellängsschnitt wird über dem Hallux-MTP-Gelenk angelegt. Die dorsalen und plantaren Lappen werden vorsichtig angehoben, um einen vollständigen Zugang und die Freilegung der Kapsel zu ermöglichen, wobei darauf geachtet wird, dass der dorsale Kutannerv zum Hallux nicht verletzt wird. Die Entfernung des medialen Schleimbeutels wird mit einer Schere durchgeführt. Es wurden mehrere verschiedene Kapsulotomie-Inzisionen beschrieben (Abb. 7.4). Der Autor bevorzugt eine L-förmige Kapsulotomie mit dem vertikalen Schenkel auf der Höhe der Gelenklinie und dem horizontalen Schenkel entlang der dorsalen Kante des Mittelfußkopfes (Abb. 7.4a). Dadurch bleiben die proximalen Kapselfasern in der Nähe des ersten Mittelfußhalses und -schaftes befestigt. Dieser Lappen wird vorsichtig von der medialen Eminenz in voller Dicke angehoben. Es ist wichtig, den vertikalen Schenkel plantar bis zum Tibiasesamoid zu verlängern, um eine adäquate Entlastung und anschließende Korrektur zu gewährleisten und gleichzeitig eine Verletzung des Nervus plantaris zum Hallux im plantaren Lappen zu vermeiden.

Eine alternative Kapselinzision beinhaltet eine mediale longitudinale Kapsulotomie in der Mittellinie (Abb. 7.4b). Die dorsalen und plantaren Lappen werden vorsichtig von der medialen Eminenz abgehoben; am Ende des Eingriffs kann ein kleiner Keil oder ein V-förmiger Kapselanteil vom plantaren Lappen entfernt werden, der einen seitlichen Verschluss ermöglicht. Eine weitere Alternative ist ein V-, Y- oder Chevron-förmiger Kapselschnitt (Abb. 7.4c), der zum Zeitpunkt des Verschlusses eine Vorverlagerung und Imbrikation ermöglicht, um die Position der Zehe zu korrigieren.

– Die Resektion der medialen Eminenz kann je nach Präferenz des Chirurgen entweder mit einer Motorsäge oder einem Meißel durchgeführt werden. Sie wird normalerweise nach einer proximalen Metatarsalosteotomie oder einer ersten TMT-Arthrodese durchgeführt. Die Resektion der medialen Eminenz wird parallel zum medialen Rand des Fußes ausgerichtet. Um eine übermäßige Knochenresektion und die Gefahr eines iatrogenen Hallux varus zu vermeiden, zieht es der Autor vor, den Säge- oder Meißelschnitt 1 mm medial der Sagittalfurche am Metatarsalkopf zu beginnen, wobei der Austrittspunkt am Metatarsalhals bündig mit dem diaphysären Knochen abschließt (Abb. 7.5). Die knöcherne Oberfläche kann mit einem Synovialrondell oder einer kleinen Knochenraspel von scharfen Kanten befreit werden.

– Der Hallux kann in eine kongruente Position am Mittelfußkopf reponiert und unter Durchleuchtung kontrolliert werden. Überflüssiges mediales Kapselgewebe kann mit einer Skalpellklinge scharf abgeschnitten werden. Die Kapsulotomie wird dann mit mehreren Achterstichen mit resorbierbarem 2-0-Nahtmaterial geschlossen, um die Weichteile auszugleichen und die Reposition des Gelenks beizubehalten (Abb. 7.6).