Einführung

Eine starke Assoziation zwischen obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und Vorhofflimmern wurde sowohl in epidemiologischen als auch in klinischen Kohorten beobachtet, und mehrere Studien zeigen, dass OSA mit einem erhöhten Risiko für ein Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach chemischer oder elektrischer Kardioversion oder Pulmonalvenenisolation durch Katheterablation verbunden ist. Die in dieser Ausgabe des Journal of the American Heart Association1 veröffentlichte Studie von Neilan et al. reiht sich in eine wachsende Zahl von Studien ein, die zeigen, dass OSA nicht nur mit einem erhöhten Risiko eines erneuten Auftretens von Vorhofflimmern nach einer Pulmonalvenenisolation verbunden ist, sondern dass eine Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) dieses übermäßige Risiko zu beseitigen scheint.2, 3, 4 Diese Studien weisen einige wichtige methodische Einschränkungen auf. Das Vorhandensein von OSA wurde nur in einer Studie4 systematisch erfasst; in den anderen Studien basierte es auf einer vorherigen Diagnose von OSA zum Zeitpunkt der Lungenvenenisolation. Die „Nicht-OSA“-Gruppen umfassen daher mit ziemlicher Sicherheit viele Patienten mit OSA, was wahrscheinlich dazu führt, dass der Zusammenhang zwischen OSA und dem Wiederauftreten von Vorhofflimmern im Vergleich zu den Nicht-OSA-Kontrollen unterschätzt wird, während der Nutzen der OSA-Behandlung überschätzt wird. Die CPAP-Treue basierte im Allgemeinen auf Selbstauskünften und wurde daher wahrscheinlich überschätzt, was zu einer Unterschätzung des Nutzens von CPAP führen würde. Am wichtigsten ist jedoch, dass es sich bei keiner dieser Studien um eine randomisierte klinische Studie handelte. Da die Nichteinhaltung von CPAP ein Indikator für eine schlechtere Einhaltung anderer empfohlener medizinischer Therapien sein könnte, die das Wiederauftreten von Vorhofflimmern beeinflussen könnten, könnte dies zu einer Überschätzung des Nutzens der CPAP-Therapie führen. Ungeachtet dieser Einschränkungen trägt die Konsistenz der Beobachtungen in diesen klinischen Kohorten zu einer Reihe von Belegen bei, die OSA nachdrücklich als Ursache und nicht nur als Korrelat von Vorhofflimmern in Betracht ziehen.

Die obstruktive Schlafapnoe ist gekennzeichnet durch wiederholte Episoden eines teilweisen oder vollständigen Rachenkollapses während des Schlafs, die zu großen negativen Schwankungen des intrathorakalen Drucks während der Versuche, durch die blockierten Atemwege zu ventilieren (Mueller-Manöver), zu einer intermittierenden hyperkapnischen Hypoxie und zu einem Aufwachen am Ende der obstruktiven Ereignisse führen. Der negative intrathorakale Druck führt zu großen Veränderungen des transmuralen Drucks und des atrialen Volumens, während sowohl die hyperkapnische Hypoxie als auch das Arousal die Aktivierung des sympathischen Nervensystems erhöhen und zu großen Blutdruckanstiegen führen. Diese Folgen der OSA sind wahrscheinlich für die gut dokumentierten strukturellen Veränderungen des Herzens verantwortlich, einschließlich der Zunahme des linksventrikulären Massenindexes5 und des linken Vorhofvolumens.6 In einer Stichprobe von Patienten mit schwerer OSA, normaler linksventrikulärer Ejektionsfraktion und ohne Vorhofflimmern in der Vorgeschichte, die vor sowie 6 und 12 Monate nach Beginn der CPAP-Behandlung mittels kardialer Magnetresonanztomographie untersucht wurde, konnte gezeigt werden, dass die CPAP-Behandlung mit einer deutlichen Abnahme des linksventrikulären Massenindexes und des Volumenindexes des linken und rechten Vorhofs einherging.7 Da der linke Vorhofdurchmesser ein bekannter Prädiktor für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern ist, ist es plausibel, dass kardiale Strukturveränderungen für die bei Patienten mit OSA beobachteten erhöhten Rezidivraten verantwortlich sind. Neilan und Kollegen wollten diese Möglichkeit untersuchen, indem sie feststellten, ob die Behandlung von OSA zu einer vorteilhaften Umgestaltung des Herzens in einer Population mit Vorhofflimmern führt und ob eine solche vorteilhafte Umgestaltung eine Verringerung des Risikos eines erneuten Vorhofflimmerns nach einer Pulmonalvenenisolation bewirkt.1 Bei der Beantwortung dieser Frage nutzen sie die Vorteile der kardialen Magnetresonanztomographie, die routinemäßig im Rahmen der Untersuchung vor der Implantation durchgeführt wird, und präsentierten die bisher größte Stichprobe von OSA-Patienten, die mit dieser hochmodernen Messung der Herzstruktur und -funktion untersucht wurde. In Übereinstimmung mit früheren echokardiografischen Studien stellen sie fest, dass die stärksten strukturellen Korrelate der OSA ein höherer linksventrikulärer Massenindex und ein größerer linker Vorhofdurchmesser sind. Darüber hinaus sind diese Unterschiede fast ausschließlich auf Patienten zurückzuführen, die sich nicht an CPAP halten, während Patienten, die CPAP >4 Stunden pro Nacht verwenden, einen linksventrikulären Massenindex und einen linken Vorhofdurchmesser aufweisen, die praktisch identisch mit denen der „Nicht-OSA“-Gruppe sind. Da die CPAP-Behandlung vor der Magnetresonanztomographie eingeleitet wurde, schließen die Autoren, dass die CPAP-Behandlung zu einem günstigen kardialen Remodeling führte. Während die Daten mit dieser Interpretation übereinstimmen, schränkt die Verfügbarkeit der kardialen Bildgebung zu nur einem einzigen Zeitpunkt die Aussagekraft hinsichtlich des strukturellen Remodellings deutlich ein.

Bei der Beantwortung der wichtigen Frage, ob die geringere Inzidenz von rezidivierendem Vorhofflimmern bei behandelter OSA auf die postulierte positive Wirkung der Behandlung auf die Herzstruktur zurückzuführen ist (und umgekehrt, ob kardiale Strukturanomalien das erhöhte Risiko eines erneuten Auftretens bei unbehandelter OSA erklären), haben die Autoren leider die verfügbaren Daten nicht voll ausgeschöpft. Es wird keine formale Mediationsanalyse vorgelegt. Die von den Autoren vorgestellte multivariable Proportional-Hazard-Regression deutet jedoch darauf hin, dass strukturelle Veränderungen möglicherweise nicht die Ursache für das erhöhte Rezidivrisiko bei unbehandelter OSA sind, zumindest was die Größe des linken Vorhofs betrifft. Obwohl die Größe des linken Vorhofs in diesem Modell signifikant mit einem erhöhten Rezidivrisiko assoziiert ist, beträgt die bereinigte Hazard Ratio für rezidivierendes Vorhofflimmern bei unbehandelter OSA (im Vergleich zu keiner OSA) 2,8 (95 % Konfidenzintervall, 2,0 bis 3,9), was dem groben Unterschied im Rezidiv zwischen diesen Gruppen entspricht. Dies steht im Einklang mit ähnlichen Ergebnissen in Studien mit ähnlichem Design,2, 3 obwohl, da die kardiale Bildgebung nach der Ausgangsuntersuchung nicht wiederholt wurde, man spekulieren könnte, dass die während des Nachbeobachtungszeitraums stattfindende Umstrukturierung das Risiko eines Wiederauftretens verringert haben könnte. (Es können keine Rückschlüsse auf den linksventrikulären Massenindex gezogen werden, der in diesem Modell nicht berücksichtigt wurde). In Anbetracht der hohen Prävalenz von OSA bei Patienten mit Vorhofflimmern und der offensichtlich großen Auswirkungen einer CPAP-Behandlung auf die Rezidivrate nach einer Pulmonalvenenisolation wäre es nicht schwierig, eine ausreichend aussagekräftige randomisierte klinische Studie zu konzipieren, um abschließend festzustellen, ob eine CPAP-Therapie tatsächlich das Risiko eines späten Wiederauftretens von Vorhofflimmern verringert – ein Ergebnis, das erhebliche Auswirkungen auf die klinische Praxis hätte. Durch die Einbindung einer erneuten Messung der Herzstruktur in einem angemessenen Intervall nach Beginn der CPAP-Therapie wäre es möglich, die tatsächliche Wirkung der OSA-Behandlung auf den kardialen Umbau zu klären und die Möglichkeit zu bieten, formell zu prüfen, inwieweit ein solcher Umbau die beobachtete Verringerung des Risikos für wiederkehrendes Vorhofflimmern vermittelt.

Es gibt jedoch guten Grund zu der Annahme, dass die Mechanismen, durch die die CPAP-Therapie vor wiederkehrendem Vorhofflimmern schützt, nicht über den strukturellen Umbau des Herzens wirken. Es hat sich gezeigt, dass das Risiko für paroxysmales Vorhofflimmern in der Zeit unmittelbar nach dem Atemstillstand deutlich erhöht ist,8 was darauf hindeutet, dass die akuten Auswirkungen der behinderten Atmung wichtige Auslöser für die Induktion von Vorhofflimmern sein können. Dies könnte auf die Auswirkungen akuter Gasaustauschstörungen, Veränderungen der autonomen Aktivität oder die mechanischen Auswirkungen großer intrathorakaler Druckschwankungen zurückzuführen sein. Hypoxämie nach einer Atemwegsobstruktion wird häufig als potenzieller Vermittler von Vorhofflimmern bei OSA genannt, obwohl in jüngster Zeit eine wichtige Rolle für Hyperkapnie vermutet wird, die akut die Anfälligkeit für Vorhofflimmern durch eine Verlängerung der effektiven Refraktärzeit des Vorhofs verringert, aber die Anfälligkeit für Vorhofflimmern durch eine verlängerte atriale Erregungsleitung erhöht, die nach der Rückkehr zu Eukapnie in einem Tiermodell bestehen blieb.9 Es wurde nachgewiesen, dass eine Zunahme der Sympathikus- und Parasympathikusaktivität des Herzens dem Auftreten von Vorhofflimmern in Schrittmachermodellen vorausgeht.10 Neuere Studien deuten auf die Bedeutung beider autonomer Systeme für ein erhöhtes Fibrillationsrisiko der Vorhöfe nach induzierten Apnoen hin.11, 12 Linz hat die besondere Bedeutung des intrathorakalen Unterdrucks bei der Förderung von Vorhofflimmern durch vagale Aktivierung hervorgehoben, die zu einer deutlichen Verkürzung der effektiven Refraktärzeit der Vorhöfe führt.12 In diesen Tiermodellen verhinderte eine kombinierte Betablockade plus Atropin11, eine Ablation des rechten vorderen Ganglienplexus11 oder eine renale sympathische Denervierung12, nicht aber eine Betablockade allein, die Auslösung von Vorhofflimmern. Die großen Veränderungen in der Vorhofdimension, die während des Mueller-Manövers beim Menschen nachgewiesen wurden13 , könnten auch die Vorhofelektrophysiologie akut verändern.

Ob es die akuten Auswirkungen apnoischer Ereignisse oder die chronischen strukturellen Veränderungen infolge von OSA sind, die zu wiederkehrendem Vorhofflimmern prädisponieren, könnte wichtige therapeutische Auswirkungen haben. Ist dies der Fall, könnte eine spezifische Behandlung der OSA mit CPAP oder eine alternative Therapie zur Kontrolle der OSA erforderlich sein, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern. Dies wird wahrscheinlich eine beträchtliche klinische Herausforderung darstellen, da nur die Hälfte der Patienten mit diagnostizierter OSA in der Studie von Neilan1 CPAP anwandten; diese Zahl wäre wahrscheinlich noch niedriger, wenn OSA durch ein Routine-Screening von Patienten mit Vorhofflimmern identifiziert würde, da die meisten so identifizierten OSA-Fälle nicht über exzessive Schläfrigkeit berichten.4 Wenn es jedoch die autonomen Auswirkungen akuter apnoischer Ereignisse sind, die rezidivierendes Vorhofflimmern auslösen, gibt es möglicherweise wirksame Alternativen zur Verhinderung eines OSA-bedingten Rezidivs für die vielen Patienten mit komorbidem Vorhofflimmern und OSA, die CPAP nicht vertragen. Dazu könnten pharmakologische Verfahren, die Denervierung des Nierensympathikus oder eine Modifizierung des Ablationsverfahrens gehören, die eine Isolierung der Vena cava superior und der Pulmonalvene einschließt, wie es an anderer Stelle für Patienten mit OSA vorgeschlagen wurde.14

Bekanntmachungen

Keine.

Fußnoten