Abstract

Der exponentielle Einsatz der robotergestützten Chirurgie ist nicht das Ergebnis eines evidenzbasierten Nutzens, sondern wird hauptsächlich von den Herstellern, Patienten und begeisterten Chirurgen vorangetrieben. Die vorliegende Literaturübersicht zeigt, dass die robotergestützte Chirurgie durchweg teurer ist als die Video-Laparoskopie und in vielen Fällen die offene Chirurgie. Die durchschnittlichen zusätzlichen variablen Kosten für gynäkologische Eingriffe betrugen etwa 1600 USD und stiegen auf mehr als 3000 USD, wenn die amortisierten Kosten des Roboters selbst einbezogen wurden. Im Allgemeinen haben die meisten robotergestützten und laparoskopischen Verfahren eine geringere kurzfristige Morbidität, einen geringeren Blutverlust, eine kürzere Verweildauer auf der Intensivstation und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt als offene Eingriffe. Bislang wurden bei diesen Faktoren keine größeren, konsistenten Unterschiede zwischen robotergestützten und klassischen videogestützten Verfahren festgestellt. Es liegen keine vergleichenden Daten zur Langzeitmorbidität und zum onkologischen Ergebnis nach offener, roboterassistierter und laparoskopischer gynäkologischer Chirurgie vor. Es scheint, dass die Kosten der Robotik derzeit nur bei sehr komplexen chirurgischen Eingriffen wie der Herzchirurgie mit denen der offenen Chirurgie konkurrieren können. Um überlebensfähig zu bleiben, müssen sich Roboterprogramme pro Fall amortisieren und die Kosten der Roboterchirurgie müssen gesenkt werden.

1. Einleitung

Der Einsatz der robotergestützten Chirurgie hat in den letzten Jahren exponentiell zugenommen, da es in der Chirurgie einen klaren Trend gibt, der durch die Nachfrage der Patienten nach weniger invasiven Ansätzen für gängige Verfahren angetrieben wird. Die Robotertechnologie hat sich in verschiedenen chirurgischen Fachgebieten wie Urologie, Gynäkologie, Thoraxchirurgie, Allgemeinchirurgie und derzeit auch in der Kopf- und Halschirurgie durchgesetzt. Das Da Vinci Surgical System ist das einzige von der FDA zugelassene Robotersystem, das derzeit auf dem Markt ist. Die robotergestützte und laparoskopische Chirurgie macht große morbide und wenig ästhetische Schnitte überflüssig und verringert häufig den Blutverlust, die postoperativen Schmerzen, den Einsatz von Schmerzmitteln und die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Die Vorteile der Roboterchirurgie gegenüber der Laparoskopie und der offenen Chirurgie liegen in der verbesserten Geschicklichkeit, den präziseren Bewegungen und der Verringerung des Zitterns sowie der besseren Visualisierung des Operationsfeldes (Vergrößerung und 3D). Darüber hinaus ist die Steuerung des Roboters mit den Fingerspitzen „intuitiv“, d. h., die Roboterinstrumente bewegen sich genauso wie Ihre Hände und nicht spiegelbildlich wie bei der Laparoskopie. Der digitale Prozess des Roboters ermöglicht es, die Handbewegungen des Chirurgen so weit zu reduzieren, dass mikrovaskuläre oder mikroskopische Eingriffe möglich sind. Die schwierige, minimalinvasive Chirurgie ist auch für Chirurgen ohne fortgeschrittene laparoskopische Ausbildung zugänglich, da sie eine kurze Lernkurve aufweist. Ermüdung und Frustration sind für den robotergestützten Chirurgen im Vergleich zum laparoskopischen Chirurgen weniger ein einschränkender Faktor.

Der größte Nachteil des Da Vinci-Systems ist der Verlust des taktilen und Kraft-Feedbacks. Dies kann durch Training überwunden werden und wird teilweise durch das visuelle 3D-Feedback kompensiert. Allerdings führt dies bei Anfängern in der Roboterchirurgie häufig zum Reißen des Nahtmaterials beim Knüpfen von Knoten. Darüber hinaus ist die Platzierung der Trokare begrenzt, um eine Kollision der Roboterarme zu vermeiden. Mit der derzeitigen Ausrüstung ist es daher schwieriger, gleichzeitig im Unter- und Oberbauch zu operieren. Bei der laparoskopischen Chirurgie neigt der Chirurg dazu, die Ports in „natürlicheren“ und anatomischeren Positionen zu platzieren. Ästhetisch gesehen sind die Ports bei der Laparoskopie viel besser platziert (z. B. am Nabel und knapp medial der Spina iliaca anterior superior) als die erzwungenen Trokarplatzierungen in einem Bogen, die bei robotergestützten Verfahren üblich sind. Die Verwendung größerer Trokare (11 mm gegenüber 5 mm) ist ein zusätzlicher ästhetischer Nachteil der Roboterchirurgie im Vergleich zur Laparoskopie. Der Wagen mit den Roboterarmen, der nahe am Patienten positioniert ist, schränkt den Zugang zum Patienten ein. Vor allem in der gynäkologischen Chirurgie ist es manchmal schwierig, die Gebärmutter und andere Präparate aus der Scheide zu entfernen, nachdem der Roboter angedockt worden ist. Aufgrund der hochentwickelten Technologie ist ein Roboterteam aus spezialisierten Chirurgen, Anästhesisten und engagiertem Pflegepersonal erforderlich, damit ein Roboterprogramm optimal funktioniert. Insbesondere der Chirurg und das Pflegepersonal müssen speziell geschult werden. Dies macht den Einsatz der Roboterchirurgie für nicht selektive Fälle weniger praktisch. Die konventionelle offene Chirurgie, die laparoskopische Chirurgie und die Roboterchirurgie erfordern unterschiedliche Fähigkeiten. Da es sich bei dem Roboter um ein kompliziertes Hightech-Instrument handelt, das es zu beherrschen gilt, ist eine angemessene Ausbildung zwingend erforderlich, bevor mit der Operation am Patienten begonnen werden kann. Es ist wichtig, die grundlegenden laparoskopischen und robotergestützten Fertigkeiten in einem Boxtrainer, an einer Leiche oder an Tieren zu trainieren. Der größte Nachteil der Roboterchirurgie sind jedoch die hohen Kosten für Anschaffung, Wartung und Instrumente des Robotersystems. In der vorliegenden Arbeit haben wir eine systematische Überprüfung der Literatur über die Kosten der Roboterchirurgie für gynäkologische Eingriffe vorgenommen.

2. Kosten der Roboterchirurgie

2.1. Ausrüstung

Es gibt einen großen Unterschied bei den Operationskosten zwischen offener, laparoskopischer und robotergestützter Chirurgie, der sich aus den zusätzlichen Kosten für Spezialausrüstung ergibt. Die Ausrüstungskosten für die laparoskopische Chirurgie sind relativ niedrig, da sie vielseitig einsetzbar ist (z. B. können Monitore und Kameras sowohl für die Laparoskopie als auch für die Hysteroskopie verwendet werden) und von verschiedenen Fachrichtungen für viele Arten von Operationen genutzt werden kann. Der Da Vinci-Roboter, der über 1.500.000 Euro kostet und einen jährlichen Wartungsvertrag über 150.000 Euro erfordert, hat dagegen eine begrenztere Anzahl von Anwendungen. Die Fixkosten hängen in hohem Maße von der Anzahl der Operationen ab, die während der Amortisationsdauer des Robotersystems durchgeführt werden. Die von uns berechneten Stückkosten für die Hardware (ohne Berücksichtigung von Verbrauchsmaterialien) pro Patient betragen 3920 Euro, 1960 Euro, 1306 Euro und 980 Euro, wenn 100, 200, 300 bzw. 400 Robotereingriffe pro Jahr durchgeführt werden (Amortisation über 7 Jahre). Diese Kosten werden vom Krankenhaus nicht erstattet. Der Roboter bietet auch einen deutlichen finanziellen Nachteil, da jedes Instrument nur eine begrenzte Anzahl von vorprogrammierten () Anwendungen hat, so dass die zusätzlichen Kosten für Instrumente und Abdeckungen bis zu 1700 Euro pro Fall betragen können. Ein wichtiger Faktor, der die Kosten der laparoskopischen Chirurgie beeinflusst, ist der Preis der laparoskopischen Instrumente. Dieser hängt von der Art und Anzahl der verwendeten Instrumente ab. Im Allgemeinen sind (halb-)wiederverwendbare Instrumente im Vergleich zu Einweginstrumenten pro Fall billiger. Obwohl man erwarten würde, dass die Kosten für laparoskopische Ausrüstung mit der Zeit sinken (analog zum Computermarkt im Einzelhandel), sind die Kosten trotz einer Zunahme der Zahl der durchgeführten Verfahren in den meisten Ländern stärker gestiegen als die Inflation. Die Kosten für roboterbezogene Produkte sind aufgrund des fehlenden Wettbewerbs auf dem Markt nicht gesunken.

2.2. Operationszeiten

Die Operationszeiten spielen eine wichtige Rolle bei der Bestimmung der Operationskosten. Sie umfassen die Zeit für die Einleitung des Eingriffs, die Durchführung der Operation und die Vorbereitung des Operationssaals für die nächste Operation. Diese Kosten werden in Intervallen von 15-30 Minuten berechnet. Auch die Kosten für die Anästhesie steigen in ähnlichen Zeitabständen. Im Allgemeinen dauern der Auf- und Abbau des Robotersystems deutlich länger als die Vorbereitung einer laparoskopischen oder offenen Operation. Bei vielen Eingriffen ist die Operationszeit bei der offenen Chirurgie geringer, bei der Roboterchirurgie mittelmäßig und bei der vergleichbaren laparoskopischen Chirurgie etwas länger. Mit zunehmender Erfahrung mit einer bestimmten Technik wird die Operationszeit kürzer, bis sie sich auf einem bestimmten Niveau stabilisiert. Lenihan et al. zeigten, dass sich die Gesamtoperationszeit für robotergestützte Hysterektomien nach 50 Fällen bei etwa 95 Minuten stabilisierte. Eine Studie, in der die Lernkurve bei einer Reihe von robotergestützten laparoskopischen Prostatektomien ausgewertet wurde, ergab, dass die Lernkurve je nach Chirurg von 13 bis zu 200 Fällen reichen kann. Die durchschnittliche anfängliche Zeit für die Durchführung dieses Verfahrens in dieser Kohorte betrug 424 Minuten, mit einer endgültigen Operationszeit von 230 Minuten pro Fall. Die Kosten der Lernkurve sind hoch und können stark variieren. Bei roboterassistierten laparoskopischen Prostatektomien lagen die Kosten für die anfängliche Lernkurve zwischen 49.613 US-Dollar und 554.694 US-Dollar mit einem Durchschnitt von 217.034 US-Dollar. Da die Chirurgen in den meisten Zentren bereits ihre Lernkurve für die offene und/oder laparoskopische Chirurgie durchlaufen haben, stellt die Lernkurve für die Robotertechnik einen zusätzlichen Kostenfaktor dar. In akademischen Einrichtungen, in denen Assistenzärzte und Stipendiaten ausgebildet werden, kann die Operationszeit länger sein als in privaten Einrichtungen, in denen das gesamte Operationsteam dasselbe ist. Um diese zusätzlichen Kosten zu vermeiden, ist das Konzept der Zentren mit hohem Operationsvolumen von großer Bedeutung. In solchen Zentren kann die Lernkurve schnell durchschritten und die Kosten minimiert werden. Die robotergestützte Chirurgie eignet sich besonders gut für ein Virtual-Reality-Training, da die Operation selbst computergesteuert ist. Verschiedene Unternehmen entwickeln Virtual-Reality-Simulatoren für die robotergestützte Chirurgie. Dies kann die Lernkurve erheblich verkürzen und wird wahrscheinlich das Training der Wahl für die Chirurgen von morgen sein.

2.3. Krankenhausaufenthalt

Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung machen einen großen Teil der Gesamtkosten eines Krankenhausaufenthalts aus. Bei vielen Eingriffen liegt der finanzielle Hauptvorteil der laparoskopischen und robotergestützten Methode in der kürzeren Verweildauer im Krankenhaus im Vergleich zur offenen Chirurgie. Die geringere Zahl der stationären Krankenhaustage und die frühere Rückkehr zur Ernährung ermöglichen Kosteneinsparungen. Diese Einsparungen können die zusätzlichen Kosten im Operationssaal kompensieren und zu einer Kostenüberlegenheit bei einigen Verfahren führen. Es ist wichtig zu wissen, dass die Kosten für Krankenhausbetten je nach Krankenhaus variieren, insbesondere zwischen kommunalen Krankenhäusern und akademischen medizinischen Zentren. Darüber hinaus können die Kosten für einen Krankenhausaufenthalt von Land zu Land variieren, je nach Gesundheitssystem und Erstattung durch die Krankenkassen. Obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass der Krankenhausaufenthalt nach robotergestützten Eingriffen kürzer ist als nach laparoskopischen Eingriffen, gab es bei den meisten Eingriffen keinen Vorteil eines robotergestützten laparoskopischen Ansatzes gegenüber einem „reinen“ laparoskopischen Ansatz in Bezug auf Zimmer und Verpflegung.

2.4. Sonstige Kosten

Im Allgemeinen ermöglichen laparoskopische und robotergestützte Verfahren den Patienten, ihre normalen familiären und beruflichen Aktivitäten früher wieder aufzunehmen. Es ist schwierig, die Einsparungen für die Gesellschaft zu berechnen, da Krankenstand, Arbeitsunfähigkeitsversicherung usw. individuell sehr unterschiedlich sind. Es gibt keine Hinweise darauf, dass sich die Langzeitmorbidität zwischen offenen, laparoskopischen und robotergestützten Verfahren erheblich unterscheidet .

Ein interessanter Vorteil der Roboterchirurgie ist die ergonomischere Position des Chirurgen bei der Durchführung eines Eingriffs. Der wirtschaftliche Produktivitätsverlust von Chirurgen im Zusammenhang mit der Durchführung von laparoskopischen und offenen Eingriffen (z. B. bei Halsbrüchen) ist ein stark unterschätzter Faktor. Eine Umfrage von Matern und Koneczny zu diesem Thema zeigt, dass 97 % der Chirurgen eine Verbesserung der Ergonomie im Operationssaal für notwendig halten. In einer aktuellen Studie konnten Tchartchian et al. zeigen, dass die Robotik die Bildstabilität mit weniger Korrekturmanövern im Vergleich zur Laparoskopie verbessert. Die Chirurgen verzeichneten eine signifikant höhere Zufriedenheit mit der Ergonomie des Roboters () .

2.5. Kostenanalyse von robotergestützten gynäkologischen Eingriffen

Sarlos et al. verglichen die Kosten von 40 aufeinanderfolgenden robotergestützten Hysterektomien mit 40 vergleichbaren laparoskopischen Hysterektomien. In beiden Gruppen kam es weder zu einer Laparotomie noch zu einer größeren Morbidität. Die Operationszeit betrug 83 (55-165) versus 109 (50-170) Minuten und der Krankenhausaufenthalt 3,3 (2-6) versus 3,9 (2-7) Tage. Die durchschnittlichen Operationskosten betrugen 4067 Euro in der Robotergruppe gegenüber 2151 Euro in der laparoskopischen Gruppe.

Anhand der Premier Hospital Database identifizierten Pasic et al. Frauen über 18 Jahre, bei denen in den Jahren 2007 bis 2008 eine minimalinvasive Hysterektomie durchgeführt wurde. Von 361888 analysierten Patientenakten aus 358 Krankenhäusern wurden 95 % () der laparoskopischen Hysterektomien ohne Roboterunterstützung durchgeführt. Die Kosten für stationäre Eingriffe mit und ohne Robotik betrugen 9640 bzw. 6973 USD (Unterschied stark signifikant). Ähnliche Unterschiede wurden bei ambulanten Eingriffen festgestellt (7920 versus 5949 USD). Bei den perioperativen und postoperativen Ereignissen gab es kaum klinische Unterschiede. Nur die Operationszeiten waren bei robotergestützten Eingriffen signifikant länger.

Barnett et al. verglichen anhand von Entscheidungsmodellen die Kosten für robotergestützte, laparoskopische und offene Hysterektomie. Das Modell aus gesellschaftlicher Perspektive sagte die Laparoskopie (10128 USD) als das kostengünstigste Verfahren voraus, gefolgt von der robotergestützten (11476 USD) und der offenen Hysterektomie (12847 USD). In den Modellen aus der Krankenhausperspektive war die Laparoskopie am günstigsten (6581 USD), gefolgt von der offenen (7009 USD) und der robotergestützten Hysterektomie (8770 USD).

Rodgers et al. errechneten bei einem Vergleich mit der offenen Chirurgie, dass die robotergestützte Chirurgie die Kosten für die Eileiteranastomose um 1446 US-Dollar erhöht. Dharia Patel et al. stellten jedoch fest, dass die Kosten pro Entbindung gleich hoch waren. Die robotergestützte Rektopexie erwies sich um 755 USD teurer als die laparoskopische Rektopexie. Advincula et al. zeigten, dass die robotergestützte Myomektomie weniger Komplikationen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt mit sich bringt. Sie berechneten, dass die durchschnittliche Krankenhauskostenerstattung 30.064 USD (SD: 6689) für das robotergestützte Verfahren gegenüber 13.400 USD (SD: 7720) für die offene Operation betrug.

Bell et al. verglichen in einer einzigen Einrichtung die Ergebnisse und Kosten für das Staging von Endometriumkarzinomen mittels traditioneller Laparotomie (), Standard-Laparoskopie () und robotergestützter Operation (). Bei Patientinnen, die sich einer robotergestützten Hysterektomie und einem Staging unterzogen, waren die Operationszeiten länger als bei der Laparotomie-Kohorte, jedoch ohne Unterschied im Vergleich zur laparoskopischen Kohorte (184 min versus 108 min versus 171 min, , ). Der geschätzte Blutverlust war in der Roboter-Kohorte signifikant geringer als in der Laparotomie-Kohorte und vergleichbar mit der laparoskopischen Kohorte. Die Komplikationsrate war in der Robotergruppe am niedrigsten (7,5 %) im Vergleich zur Laparotomie- (27,5 %) und Laparoskopiegruppe (20 %) (, ). Die durchschnittliche Rückkehr zu normaler Aktivität war bei den Roboter-Patienten signifikant kürzer als bei den Patienten, die sich einer Laparotomie unterzogen (24 versus 52 Tage, ) und bei denen, die sich einer Laparoskopie unterzogen (31 Tage, ). Die Lymphknotenausbeute war in allen Gruppen ähnlich. Die durchschnittlichen Gesamtkosten für die Hysterektomie mit Staging per Laparotomie betrugen 12943 USD, für die Standard-Laparoskopie 7569 USD und für die robotergestützte Operation 8212 USD.

2.6. Wie wichtig sind die Kosten?

Technologische Innovationen im Gesundheitswesen sind ein wichtiger Faktor für das Kostenwachstum. Ärzte und Patienten nehmen neue Behandlungsmethoden oft an, bevor ihre Vorzüge und Schwächen vollständig bekannt sind. Die Robotertechnologie hat sich in den letzten fünf Jahren sowohl in Europa als auch in den Vereinigten Staaten durchgesetzt. Die Zahl der weltweit durchgeführten robotergestützten Eingriffe hat sich seit 2007 fast verdreifacht, von 80000 auf 250000 im Jahr 2009. Die vorliegende Literaturübersicht zeigt, dass die robotergestützte Chirurgie derzeit durchweg teurer ist als die Videolaparoskopie und in vielen Fällen als die offene Chirurgie (Tabelle 1). Bei allen 20 Operationsarten, für die Studien vorliegen, betrugen die durchschnittlichen zusätzlichen variablen Kosten etwa 1600 USD und stiegen auf über 3000 USD, wenn die amortisierten Kosten des Roboters selbst einbezogen wurden. Es scheint, dass derzeit nur bei sehr komplexen chirurgischen Eingriffen, wie z. B. in der Herzchirurgie, die Kosten im Vergleich zu ähnlichen offenen chirurgischen Eingriffen wettbewerbsfähig sein können.

Es wurde vermutet, dass die Robotertechnologie dazu beigetragen haben könnte, dass bei bestimmten Krankheiten chirurgische durch nicht-chirurgische Behandlungen ersetzt werden. Das beobachtete Muster stimmt mit Belegen aus der Medicare-Datenbank Surveillance, Epidemiology and End Results überein, aus der hervorgeht, dass Medicare-Nutznießer, bei denen im Jahr 2005 Prostatakrebs diagnostiziert wurde, sich bis 2007 mit etwa 14 % höherer Wahrscheinlichkeit einer Operation unterzogen haben als ihre Altersgenossen, bei denen der Prostatakrebs drei Jahre zuvor diagnostiziert worden war. Dies wird sich wahrscheinlich langfristig auf die Kosten auswirken, da einige Studien zeigen, dass nach einer robotergestützten Prostatektomie mehr adjuvante Strahlentherapie eingesetzt wird. Barbash und Glied berechneten, dass, wenn die robotergestützte Chirurgie herkömmliche Operationen für das gesamte Spektrum der Verfahren, für die Kostenstudien durchgeführt wurden, ersetzen würde, sie fast 2,5 Milliarden an zusätzlichen Gesundheitskosten in den Vereinigten Staaten verursachen würde .

Die Entwicklung neuer Technologien und neuer Medikamente hat oft finanzielle Gründe, und die Bereitschaft von Krankenhäusern und Gesundheitssystemen, diese Fortschritte zu erwerben, hat oft wirtschaftliche Erwägungen. Krankenhäuser und Käufer der Maschinen erhoffen sich einen guten Return on Investment. Die Patienten verlangen den Roboter nur deshalb, weil ihnen das Da-Vinci-Operationssystem aktiv als „die effektivste, am wenigsten invasive Behandlungsoption“ angepriesen wird. In vielen Ländern ist das Gesundheitssystem bereit, neue Technologien zu höheren Sätzen zu bezahlen als ältere Technologien, auch wenn es keinen Beweis dafür gibt, dass die neueren Technologien einen zusätzlichen Nutzen bringen. Die entscheidende Frage ist daher, ob die robotergestützte Chirurgie, obwohl sie teurer ist, besser ist als vergleichbare traditionelle videoendoskopische und offene Eingriffe. Im Allgemeinen sind bei den meisten robotergestützten und laparoskopischen Verfahren die kurzfristige Morbidität, der Blutverlust, die Intensivstation und der Krankenhausaufenthalt geringer als bei der offenen Chirurgie. Bislang wurden bei gynäkologischen Eingriffen keine wesentlichen Unterschiede zwischen robotergestützten und klassischen videogestützten Verfahren in Bezug auf diese Faktoren festgestellt. Eine einzige Ausnahme könnte das chirurgische Staging von Endometriumkarzinomen sein, bei dem in allen Publikationen übereinstimmend festgestellt wurde, dass die robotergestützte Chirurgie weniger Blutverlust als die Laparoskopie aufweist. Dieser Unterschied scheint jedoch klinisch nicht relevant zu sein, da er sich nicht auf die Bluttransfusionsrate auswirkte.

Die meisten Erfahrungen mit der Kostenberechnung für die Robotik wurden in der Urologie gesammelt. In einem aktuellen Editorial in European Urology schreibt Graefen: „Sind diese zusätzlichen Kosten gerechtfertigt? Vielleicht ja, wenn ein Vorteil der roboterassistierten radikalen Prostatektomie gegenüber anderen Verfahren belegt wäre, aber das ist derzeit nicht der Fall“. Nach Durchsicht der Literatur zu diesem Thema kommt der Autor zu dem Schluss, dass ein hohes chirurgisches Volumen für ein gutes Ergebnis entscheidend ist, dass aber das funktionelle Ergebnis (d. h. Kontinenz und Erektionsfähigkeit) nicht besser ist und dass nach der robotergestützten Operation eine deutlich höhere Anzahl von Salvage-Strahlentherapien erforderlich ist. Derzeit ist das langfristige onkologische Ergebnis nach robotergestützter Prostatektomie nicht sicher. Ähnliche Signale kommen auch von der anderen Seite des Atlantiks. Der exponentielle Einsatz der robotergestützten Chirurgie beruht nicht auf evidenzbasierten Vorteilen, sondern wird hauptsächlich von den Patienten vorangetrieben und von begeisterten Chirurgen, die diese „Hightech-Spielzeuge“ lieben, sowie von einer ausgeklügelten Marketingmaschinerie der Hersteller unterstützt. Um überlebensfähig zu bleiben, müssen sich die Roboterprogramme auf einer Fall-zu-Fall-Basis amortisieren. Die Vorteile der Robotik sollten nicht als gegeben hingenommen und weiter erforscht werden. Es sind multizentrische internationale Studien mit einem gesundheitsökonomischen Teil erforderlich, um nachzuweisen, dass die höheren Kosten durch bessere Ergebnisse gerechtfertigt sind. Bis dahin haben Ärzte eine Verantwortung gegenüber der Gesellschaft und ihren Patienten, die bestmögliche Versorgung zu vertretbaren Kosten zu bieten.

3. Zukunftsperspektiven

Für die Zukunft der Robotik ist es von entscheidender Bedeutung, die Auswirkungen der mit der Roboterchirurgie verbundenen Kosten zu bewerten und zu analysieren, was getan werden kann, um Redundanz und ungerechtfertigte Kosten zu reduzieren. Zentralisierung, spezialisierte robotergestützte Chirurgen und Einheiten, bessere Effizienz im OP, mehr Fälle und mehr Wettbewerb scheinen die Antwort zu sein. Der Chirurg sollte versuchen, die Kosten der robotergestützten Chirurgie zu minimieren, indem er die Anzahl der verwendeten Instrumente reduziert (4 statt 5 Instrumente: die Verwendung von nur einem Nadelführer spart 292 Euro), die Operationszeit eines Eingriffs verkürzt (indem er mehr Erfahrung sammelt), spezielle Roboterchirurgen ausbildet (nicht jeder kann und sollte diese Operation in einer Einheit durchführen) und die frühzeitige Entlassung des Patienten fördert, wenn dies möglich ist (die Einsparungen sind in einem Universitätskrankenhaus mit hohen Kosten größer als in einem Krankenhaus mit niedrigen Kosten). Das Krankenhaus kann die Kosten senken, indem es die Fallzahl erhöht, indem es den multidisziplinären Einsatz des Roboters und die Zentralisierung der Roboterchirurgie fördert. Die jährliche Zahl der Roboteroperationen sollte so hoch wie möglich sein, wahrscheinlich mindestens 300 Eingriffe. Die robotergestützte Chirurgie sollte bevorzugt für komplexe Eingriffe eingesetzt werden. Nicht zuletzt ist es von größter Bedeutung, dass der Preis des Roboters, die Wartungskosten und der Preis der Abdeckungen und Instrumente vom Hersteller gesenkt werden, damit die Robotik in den meisten Gesundheitssystemen erschwinglich bleibt. Intuitive Chirurgie hat praktisch eine Monopolstellung in der Roboterchirurgie, und in diesem Bereich ist Wettbewerb erforderlich. Die Hersteller von laparoskopischen Geräten sollten kreativ sein, um die laparoskopische Chirurgie zugänglicher zu machen und den Einsatz der videoendoskopischen Chirurgie zu erleichtern, die bisher eine ähnliche Wirksamkeit wie die Roboterchirurgie zu haben scheint. Die Zukunft der Robotik sieht jedoch rosig aus, denn die Roboter werden noch kleiner und einfacher zu handhaben sein, die Chirurgen werden die Roboterchirurgie immer besser beherrschen, und schließlich werden die Roboter billiger werden, wie fast alle elektronischen Geräte, als sie ausgereifter wurden und viele Konkurrenten auf dem Markt waren.