Die Diagnose eines Spinnenbisses kann schwierig sein, besonders wenn der Patient nicht weiß, dass er gebissen wurde.

G J Müller, BSc, MB ChB, Hons BSc (Pharm), MMed (Anaes), PhD (Tox)

Dr. Müller ist Teilzeitberater in der Abteilung für Pharmakologie, Abteilung für Medizin, Fakultät für Medizin und Gesundheitswissenschaften, Universität Stellenbosch. Er ist der Gründer des Tygerberg Poison Information Centre.

C A Wium, MSc Medizinische Wissenschaften

Frau Wium ist leitende medizinische Wissenschaftlerin und arbeitet als Toxikologin im Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C J Marks, BSc Pharmacy, MSc Medical Sciences

Frau Marks ist Direktorin des Tygerberg Poison Information Centre, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

C E du Plessis, BSc Microbiology and Genetics

Frau Du Plessis ist Medizintechnikerin. Sie ist Mitarbeiterin des Tygerberg Poison Information Centre und des Therapeutic Drug Monitoring Laboratory, Division of Pharmacology, Department of Medicine, Faculty of Medicine and Health Sciences, Stellenbosch University.

D J H Veale, PhD Pharmacology

Dr Veale ist ehemaliger Direktor des Tygerberg Poison Information Centre und derzeit beratender klinischer Pharmazeut und Dozent für Pharmakologie und Toxikologie.

Korrespondenz an: G Müller ([email protected])

Die medizinisch wichtigen Spinnen des südlichen Afrikas lassen sich in neurotoxische und zytotoxische Gruppen einteilen. Die neurotoxischen Spinnen gehören zur Gattung Latrodectus (Knopf- oder Witwenspinnen) und die zytotoxischen Spinnen sind vor allem durch die Gattungen Cheiracanthium (Sackspinnen) und Loxosceles (Geigen- oder Einsiedlerspinnen) vertreten.

Die Pavianspinnen (Familie: Theraphosidae) und die Wander- oder Regenspinnen (Gattung Palystes) können schmerzhafte Bisse zufügen, die anfällig für Infektionen sein können.

Neurotoxische Spinnen und das Syndrom des Latrodektismus

Der Begriff Latrodektismus wird verwendet, um die systemischen Symptome und Anzeichen einer Vergiftung des Menschen durch einen Biss der Spinnenart Latrodectus zu beschreiben. Die Diagnose ist in der Regel klinisch, kann aber auch durch die Identifizierung der Spinne unterstützt werden, falls vorhanden.

Sechs Arten der Gattung Latrodectus kommen im südlichen Afrika vor. Sie lassen sich in den Komplex der Schwarzen Witwe (Knopfspinne), der vier Arten umfasst, nämlich L. indistinctus, L. renivulvatus, L. cinctus und L. karooensis, und den Komplex der Braunen Witwe (Knopfspinne), bestehend aus L. geometricus und L. rhodensiensis, unterteilen.

Die schwarzen Knopfspinnen sind dunkelbraun bis pechschwarz und haben eine durchschnittliche Körperlänge von 8 bis 15 mm. Auf dem kugelförmigen Hinterleib gibt es keine nennenswerten ventralen Markierungen. Die Rückenzeichnung variiert von roten bis gelb-orangen Streifen bis zu einem roten Fleck direkt über den Spinnwarzen. Bei älteren Exemplaren können die roten Streifen und Flecken vollständig verschwunden sein. Die Beine sind gleichmäßig schwarz. Die kugel- oder birnenförmigen Eiersäcke mit einem Durchmesser von 10 bis 15 mm sind weiß bis graugelb und haben eine glatte, seidige Oberfläche. Obwohl L. indistinctus und andere Arten der Schwarzen Witwe gelegentlich in Gärten in Vorstädten vorkommen und Bisse in Häusern aufgetreten sind, handelt es sich überwiegend um Steppenarten. Das Gift von L. indistinctus ist eingehend untersucht worden. Es wird für die Synthese des lokalen Spinnen-Antivenoms (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) verwendet.

Abb. 1 und 2 zeigen die Morphologie von L. indistinctus. Abb. 3 zeigt die Schwarze Witwenspinne mit ihren Eiersäcken. Abb. 4 ist eine subadulte L. indistinctus (Schwarze Witwe). Abb. 5 zeigt die geografische Verbreitung der Latrodectus-Arten im südlichen Afrika.

Die braunen Witwenspinnen sind etwas kleiner und sehen weniger robust aus als die schwarzen Witwenspinnen. Die Farbe variiert von cremegelb oder graubraun über dunkelbraun bis schwarz. Bei helleren Exemplaren weist die Rückenfläche des Hinterleibs ein kompliziertes geometrisches Muster auf, dessen Farbe von cremefarben über braun bis orange reicht. Sie zeichnen sich außerdem durch eine gleichmäßige orangefarbene bis rote Sanduhrzeichnung auf der Bauchseite des Hinterleibs aus. Die Gelenke der Beine sind dunkler und verleihen ihnen ein gebändertes hell- bis dunkelbraunes Aussehen. Die Eiersäcke von L. geometricus lassen sich leicht von denen der Schwarzen Witwe durch zahlreiche, über die Oberfläche verteilte stachelartige Fortsätze unterscheiden. Die Netze dieser kosmopolitischen Art sind im gesamten südlichen Afrika an Häusern zu finden. Sie haben eine Vorliebe für Fensterbänke, Abflussrohre, Gartenmöbel, Gartenhäuschen, Briefkästen, Scheunen, Ställe und Außentoiletten. L. rhodensiensis ist makroskopisch nicht von L. geometricus zu unterscheiden; die Eiersäcke unterscheiden sich jedoch von denen von L. geometricus dadurch, dass sie etwa zweieinhalbmal so groß sind und ein wolliges Aussehen haben, ohne die stachelartigen Fortsätze.

Abb. 6 und 7 zeigen die Morphologie der Braunen Witwenspinne (L. geometricus). Abb. 8 zeigt die Eiersäcke der Braunen Witwenspinne.

Das Gift der Latrodectus-Arten enthält ein als α-Latrotoxin bekanntes Neurotoxin, das sich mit hoher Affinität an einen spezifischen präsynaptischen Rezeptor der peripheren Nerven bindet, wodurch Ionenporen entstehen und ein Prozess in Gang gesetzt wird, der zu einer massiven Freisetzung von Neurotransmittern führt. Es weist keine Selektivität für bestimmte Arten von Synapsen auf und hat keine Wirkung auf nicht-neuronale Zelltypen, ob erregbar oder nicht, und besitzt keine nachweisbare enzymatische Aktivität. Die massive Freisetzung der beiden wichtigsten peripheren Neurotransmitter, Acetylcholin und Noradrenalin, ist für das klinische Bild des Latrodektismus verantwortlich. Ein Biss, insbesondere durch den giftigeren L. indistinctus, löst einen hyperaktiven Zustand aus, der zunächst durch eine allgemeine Stimulation der somatischen und autonomen Nervenenden gekennzeichnet ist, gefolgt von einer Phase relativer Lähmung aufgrund der Verarmung an Neurotransmittern. Das zentrale Nervensystem ist nicht betroffen, da das Toxin offensichtlich nicht in der Lage ist, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden.

Siehe Abb. 4 im Artikel über den Skorpionstich zu den Wirkungsmechanismen neurotoxischer Gifte auf das periphere Nervensystem.

LD50-Studien haben gezeigt, dass das Gift von L. indistinctus (Schwarze Witwe) viermal giftiger ist als das von L. geometricus (Braune Witwe). Dieser Befund wurde auch durch klinische Studien bestätigt.

Klinische Merkmale des Latrodektismus

Schwarze Witwenbisse verursachen in der Regel brennende Schmerzen an der Bissstelle, obwohl einige Opfer nicht wissen, dass sie gebissen wurden. Die Mehrzahl der Bisse erfolgt an einer Extremität. Der Schmerz breitet sich normalerweise innerhalb von 5 bis 15 Minuten auf die Leisten- oder Achsellymphknoten aus. Die Bissstelle kann in der Regel lokalisiert werden, aber die lokale Entzündungsreaktion ist mild und oft unscheinbar. In 30 % der Fälle ist keine Bisswunde nachweisbar, selbst wenn schwere systemische Symptome und Anzeichen einer Envenomie vorliegen. Innerhalb einer Stunde entwickelt der Patient generalisierte Muskelschmerzen und -krämpfe, insbesondere in Bauch, Brust, Rücken und Oberschenkeln. Die Schmerzen in den größeren Muskelgruppen (Gürtelmuskeln) nehmen rasch an Stärke zu und werden manchmal als quälend beschrieben. Es besteht ein Schwächegefühl in den Beinen und Schwierigkeiten beim Gehen. Häufig wird ein Gefühl der Enge in der Brust beschrieben, das von einigen Betroffenen als Atemnot interpretiert wird. Gelegentlich kommt es zu einer Erektion, insbesondere bei Kindern. Der Patient wirkt ängstlich und schwitzt stark, Kleidung und Bettzeug sind oft schweißgetränkt. Die regionalen Lymphknoten sind empfindlich und gelegentlich tastbar. Charakteristisch ist eine brettartige Steifheit des Bauches, und die allgemeine Beugestellung, die der Patient einnehmen kann, ist ein Zeichen für einen erhöhten Muskeltonus. Häufig werden grobe unwillkürliche Bewegungen und lebhafte Sehnenreflexe beobachtet. Ein interessantes (wenn auch nicht regelmäßiges) Merkmal ist ein gerötetes und ödematöses Gesicht, insbesondere peri-orbital, mit begleitender Bindehautinjektion. Der Blutdruck ist in der Regel deutlich erhöht, und der Puls ist schnell, obwohl der Patient gelegentlich eine ausgeprägte Bradykardie aufweist. Manchmal tritt auch leichtes Fieber auf. Labor- und Röntgenuntersuchungen sind für die Diagnose nur von geringem Wert. Bei Patienten, die nicht mit einem Gegengift behandelt werden, kann sich der Zustand über Tage bis zu einer Woche oder länger hinziehen, ohne dass eine Besserung eintritt. Dies kann zu einem allgemeinen Zustand der Erschöpfung und Dehydrierung führen. Besonders gefährdet sind kleine Kinder, ältere Menschen und Personen mit Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen. Obwohl in jüngster Zeit keine Todesfälle infolge von Witwenbissen dokumentiert wurden, berichten verschiedene Autoren vor Mitte der 1960er Jahre von einer Sterblichkeitsrate von 1 – 6 %.

Abbildung 9 zeigt ein gerötetes und ödematöses Gesicht bei Latrodektismus. Die Abbildungen 10 und 11 zeigen ebenfalls Symptome und Anzeichen von Latrodektismus. Abb. 12 zeigt den Patienten in Abb. 11 nach der Verabreichung eines Antivenoms.

Obwohl die Schwarze Witwe in erster Linie eine Feldspinnenart ist, wird eine überraschend hohe Zahl von Opfern in der häuslichen Umgebung gebissen. Trotzdem wurden bisher keine Netze der Schwarzen Witwe innerhalb oder außerhalb des Hauses in Gegenden gefunden, die normalerweise von der Braunen Witwe bewohnt werden. Es wird vermutet, dass die Spinnen bei der Gartenarbeit in die Kleidung gelangen und ins Haus getragen werden. Bisse der Schwarzen Witwe werden häufig mit landwirtschaftlichen Tätigkeiten in Verbindung gebracht. Die Mechanisierung der Ernte hat jedoch zu einer Verringerung des Risikos für die Landarbeiter geführt.

Der Biss der Braunen Witwe verursacht im Vergleich zum Biss der Schwarzen Witwe in der Regel eine mildere Form der Envenomie und ist hauptsächlich durch lokale Symptome und Anzeichen gekennzeichnet. Die meisten erwachsenen Patienten klagen über ein lokales Brennen, das sich oft auf die regionalen Lymphknoten ausbreitet. Häufig werden Parästhesien in der umgebenden Haut und Steifheit der lokalen Muskeln beschrieben. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten treten Bauch- und allgemeine Muskelschmerzen sowie Schwäche in den Beinen auf. Bei der Untersuchung kann die Bissstelle in der Regel identifiziert werden. Sie zeigt sich häufig als roter makulärer Fleck oder zentraler bleicher Bereich, der von einer 2 bis 3 cm großen erythematösen Reaktion umgeben ist. Gelegentlich kommt es zu einer lokalen Zunahme der Schweißsekretion in Form kleiner Tröpfchen. Manchmal wird auch leichtes Fieber beobachtet. Die Erkrankung ist selbstlimitierend und klingt in der Regel innerhalb von 1 – 3 Tagen ab, obwohl einige Patienten über einen längeren Zeitraum ein Gefühl des lokalen Unbehagens verspüren können. Kinder können hyperaktiv oder unruhig sein und neigen eher dazu, Symptome und Anzeichen einer systemischen Envenomie zu entwickeln.

Differenzialdiagnose

Die Diagnose des Latrodektismus kann schwierig sein, vor allem, wenn der Patient nicht weiß, dass er gebissen wurde, oder wenn der Verursacher nicht identifiziert wurde. Das Syndrom des Latrodektismus ist dafür bekannt, dass es andere Krankheitszustände nachahmt. Zu den vermuteten akuten medizinischen und chirurgischen Zuständen, die zur Fehldiagnose von Latrodektismus geführt haben, gehören die folgenden:

Skorpionismus. Obwohl unterschiedliche Wirkmechanismen involviert sind, verursachen sowohl Witwenspinnen- als auch Skorpiongift eine erhöhte Freisetzung von peripheren Neurotransmittern, was zu Ähnlichkeiten zwischen Latrodektismus und Skorpionismus führt. Zu den klassischen Symptomen und Anzeichen des Skorpionismus, die beim Latrodektismus nicht vorkommen, gehören Schluckstörungen, der Verlust des Würgereflexes in Verbindung mit einer deutlichen Zunahme der oralen Sekretion, Atemnot, Sehstörungen und eine ausgeprägte allgemeine Hyperästhesie. Der Skorpionismus führt nicht zu einer Bauchstarre, und vermehrtes Schwitzen ist kein auffälliges Merkmal. Aufgrund des unmittelbaren und oft quälenden Schmerzes des Stichs wird der Skorpion vom Opfer meist gesehen.

Siehe Tabelle 1 im Artikel Skorpionstich für einen Vergleich der wichtigsten Symptome und Anzeichen von Skorpionismus, Latrodektismus und neurotoxischem Kobrabiss.

Zytotoxische Spinnenbisse. Bisse, die durch zytotoxische Spinnen, z. B. Cheiracanthium (Sackspinne) und Loxosceles (Geigenspinne) spp. verursacht werden, sollten in Betracht gezogen werden. Sie führen zu einer lokalen Gewebedestruktion und Geschwürsbildung. Das Ausmaß der lokalen Gewebereaktion und das Fehlen neurotoxischer Symptome und Anzeichen sollten bei der Differentialdiagnose helfen.

Schlangenbiss. Bei einem erheblichen Teil der Witwenbisse und Skorpionstiche ist die Bissstelle entweder unbedeutend oder kann nicht lokalisiert werden. Das gleiche Problem gilt für neurotoxische Schlangenbisse. Die ersten systemischen Symptome und Anzeichen eines neurotoxischen Schlangenbisses sind jedoch Sehstörungen und Ptosis, Merkmale, die bei Witwenspinnenbissen nicht auftreten. Der lokale Gewebeschaden und die Entzündungsreaktion bei zytotoxischen Schlangenbissen sind in der Regel so ausgeprägt, dass sie in der Differentialdiagnose nicht berücksichtigt werden.

Akutes Abdomen. Die Fehldiagnose eines Latrodektismus als akutes Abdomen, z. B. ein perforiertes Magengeschwür oder eine akute Appendizitis mit Peritonitis, hat häufig zu unnötigen Laparotomien geführt. Andere akute abdominale Erkrankungen, die bei Latrodektismus in Betracht gezogen wurden, sind Nierenkoliken, akute Pankreatitis und ein undichtes abdominales Aneurysma. Obwohl das Abdomen bei Latrodektismus hart wie ein Brett sein kann, gibt es keine ausgeprägte lokale Empfindlichkeit und keine Rebound-Empfindlichkeit, und die Darmgeräusche sind normal.

Myokardinfarkt. Ein typisches Beispiel ist das folgende: Ein 60-jähriger Mann, der auf einem Zwiebelfeld arbeitete, erkrankte plötzlich an einem Gefühl der Beklemmung, vermehrtem Schwitzen, kalter, klammer Haut, Übelkeit und Erbrechen sowie einem Engegefühl in der Brust. Er wurde mit der Diagnose Myokardinfarkt ins Krankenhaus eingeliefert. Drei Tage nach der Einlieferung wurde die Diagnose Latrodektismus in Betracht gezogen, nachdem alle durchgeführten Spezialuntersuchungen negativ ausgefallen waren. Er sprach auf die Verabreichung eines Antivenoms sehr gut an, und die Genesung verlief problemlos.

Alkoholentzug. Ein typisches Beispiel ist der folgende Fall: Ein bekannter Alkoholiker wurde mit der Diagnose Delirium tremens in eine psychiatrische Abteilung eingewiesen. Nachdem sich Freunde darüber beschwert hatten, dass der Biss einer Schwarzen Witwe ignoriert worden war, wurde die Diagnose eines Latrodektismus in Betracht gezogen. Der Patient reagierte innerhalb von 1 Stunde nach der Verabreichung des Antivenoms dramatisch und erholte sich ohne weitere Zwischenfälle.

Vergiftung durch Cholinesterasehemmer. Die Möglichkeit einer Organophosphat- oder Carbamatvergiftung wird gelegentlich bei der Differentialdiagnose von Patienten mit Verdacht auf Latrodektismus in Betracht gezogen. Sowohl Cholinesterasehemmer als auch α-Latrotoxin führen zu einem Anstieg der Acetylcholinkonzentration im synaptischen Spalt, und es ist daher nicht überraschend, dass es Ähnlichkeiten zwischen den klinischen Profilen gibt. Beide können Angst- und Unruhezustände, ein Engegefühl in der Brust, ein Spannungsgefühl im Bauch und Krämpfe, Übelkeit und Erbrechen, vermehrtes Schwitzen, Muskelzuckungen, erhöhten Blutdruck und Bradykardie oder Tachykardie verursachen. Die Bestimmung des Cholinesterase-Plasmaspiegels kann bei der Klärung der Diagnose helfen. Andere Erkrankungen, die bei der Differentialdiagnose des Latrodektismus in Betracht gezogen wurden, sind Tetanus, Meningitis (steifer Nacken), Lungenentzündung und Poliomyelitis.

Behandlung

Intravenöse Flüssigkeit sollte verabreicht werden, um den Patienten gut hydriert und urinreich zu halten. Opioide und andere Mittel zur Beruhigung des zentralen Nervensystems, z. B. Benzodiazepine, sind nicht nur relativ unwirksam, sondern auch potenziell gefährlich, da sie bei einem bereits geschwächten Patienten eine Atemdepression auslösen können. Das einzige wirksame Mittel (neben dem Antivenom) zur Linderung von Muskelschmerzen und -krämpfen ist intravenöses Kalziumglukonat 10 % (10 ml über 5 – 10 Minuten), dessen Wirkung jedoch nur 20 – 30 Minuten anhält und dessen Verabreichungsmenge begrenzt ist. Ein Spinnenbiss kann sich, wie jede andere Wunde auch, infizieren, und es sind Fälle von Tetanus bekannt. Die Verabreichung von Tetanus-Toxoid wird daher empfohlen. Die Verwendung von Antihistaminika, z. B. Promethazin, wird nicht empfohlen, es sei denn, sie werden prophylaktisch gegeben, um die Auswirkungen einer möglichen allergischen Reaktion auf das Antivenom zu verringern.

Die Verabreichung eines spezifischen Antivenoms gegen die Schwarze Witwe (SAIMR Spider Venom Antiserum SAVP) ist die einzige wirksame Behandlung für schweren Latrodektismus. Der Zustand der systemischen Intoxikation kann sich über eine Woche oder sogar länger hinziehen, wodurch der Patient erschöpft und dehydriert wird und anfällig für die Entwicklung von Komplikationen ist. Es wird daher empfohlen, Patienten mit systemischen Symptomen und Anzeichen ein Antivenom zu verabreichen. Bei dem Spinnenantivenom handelt es sich um ein raffiniertes equines Antispinnenserumglobulin, das in 5-ml-Ampullen geliefert wird. Die Standarddosis beträgt 5 – 10 ml intravenös für Erwachsene und Kinder. In seltenen Fällen kann eine zusätzliche Dosis von 5 ml nach 4 – 6 Stunden verabreicht werden, wenn die erste Dosis nicht ausreichend anspricht. Das Antivenom ist sehr wirksam und die Reaktion ist innerhalb von 30 – 60 Minuten dramatisch. Wie bei allen Serumpräparaten tierischen Ursprungs können allergische/anaphylaktoide Reaktionen auf das Antivenom auftreten. Die prophylaktische intramuskuläre Verabreichung von Adrenalin zur Vorbeugung schwerer allergischer Reaktionen ist umstritten, da sie theoretisch die Wirkung der Stimulation des autonomen Nervensystems durch das Latrodectus-Gift verstärken kann. Das Opfer sollte mindestens 6 – 12 Stunden nach der Behandlung mit dem Antivenom unter Beobachtung bleiben.

Siehe allgemeine Hinweise im Schlangenbiss-Artikel zur Antivenom-Therapie, zum Umgang mit allergischen Reaktionen sowie zum prophylaktischen Einsatz von Adrenalin zur Vorbeugung von allergischen Reaktionen.

Zytotoxische Spinnen und das Syndrom der nekrotischen Spinnentätigkeit

Zu den Spinnen des südlichen Afrika, die im Verdacht stehen, die meisten Fälle von nekrotischer Spinnentätigkeit zu verursachen, gehören die Sackspinnen (Gattung Cheiracanthium) und die Geigenspinnen (Gattung Loxosceles). Obwohl die Krabbenspinnen (Gattung Sicarius) ebenfalls als zytotoxisch gelten, sind die klinischen Nachweise nicht schlüssig.

Die Sackspinnen sind im südlichen Afrika weit verbreitet und umfassen neun Arten, von denen C. furculatum, C. vansoni und C. africanum am häufigsten vorkommen. Sie sind klein bis mittelgroß (4 – 16 mm), strohfarben, manchmal mit einem grünlichen Schimmer, mit einer großen, glänzenden, schwarzen Augenregion und Mundwerkzeugen. Die Sackspinnen sind nachtaktiv und bewegen sich schnell. Sie dringen häufig in das Haus ein und sind oft in den Falten von Vorhängen, Kleidern und Schränken zu finden, wo sie sackartige Verstecke aus dünner Seide anlegen, in denen sie sich tagsüber verstecken. Sie sind aggressiv und beißen schon bei der geringsten Provokation zu. Die meisten Opfer werden im Schlaf gebissen.

Die Abbildungen 13 und 14 zeigen die morphologischen Merkmale der Sackspinne.

Die Geigenspinnen sind zwar relativ selten, aber im südlichen Afrika weit verbreitet und bestehen aus sechs Arten, nämlich L. bergeri, L. parrami, L. simillima, L. pilosa, L. speluncarum und L. spinulosa. Es handelt sich um mittelgroße bis große Spinnen (Körperlänge 8 – 15 mm mit einer Beinspannweite von bis zu 40 mm), die in der Regel bräunlich bis hellbraun gefärbt sind und eine charakteristische dunkle, geigenförmige Zeichnung auf der Dorsalfläche des Cephalothorax (größerer Teil der Geige am Vorderende) aufweisen. Der Hinterleib ist eiförmig, und die Beine sind lang und schlank. Geigenspinnen sind nie netzgebunden. Sie streifen nachts auf der Suche nach Beute frei umher. Einige Arten sind nur in Höhlen zu finden. Nur wenige Arten sind in kleinen Gebieten Südafrikas in menschlichen Lebensräumen zu finden. Sie leben in Rissen und Spalten von Wänden, hinter Bilderrahmen und in dunklen Ecken von Schränken und Schubladen.

Abbildung 15 und 16 zeigen die morphologischen Merkmale der Geigenspinne.

Die meisten Bestandteile des Giftes von Sack- und Geigenspinnen sind Enzyme mit zytotoxischer Wirkung. Ein wichtiger Bestandteil ist Hyaluronidase, ein Spreizfaktor, der die Größe der Gewebeläsion vergrößert.

Klinische Merkmale des nekrotischen Arachnidismus

Der nekrotische Arachnidismus ist ein klinisches Syndrom, das durch den Biss von zytotoxischen Spinnen verursacht wird. In >90 % der Fälle basiert die Diagnose ausschließlich auf klinischen Befunden. Die Diagnose des nekrotischen Arachnidismus ist in der Regel präsumptiv und wird durch epidemiologische Informationen und die Entwicklung des klinischen Bildes gestellt, da nur wenige Patienten die Spinne zur Identifizierung mitbringen.

Die Symptome und Anzeichen von Sack- und Geigenspinnenbissen sind grundsätzlich ähnlich, und die Auswirkungen des einen lassen sich in der Regel nicht vom anderen unterscheiden.

Der Biss kann schmerzlos sein und tritt häufig nachts auf, wenn sich der Patient im Bett bewegt und die Spinne stört. Der Patient ist sich oft nicht bewusst, dass er gebissen wurde, aber es können Bisswunden und Blutungen vorhanden sein. Eine Rötung oder ein roter Fleck scheint bei den meisten Patienten immer vorhanden zu sein. Eine lokale Schwellung ist kurz nach dem Biss nicht signifikant. Juckreiz kann ausgeprägt sein. Innerhalb von 12 bis 24 Stunden wird die Bissstelle erythematös, ödematös, schmerzhaft und kann gesprenkelte hämorrhagische Bereiche oder Blasen entwickeln. Nach ein paar Tagen kann die Läsion einem Furunkel oder Karbunkel ähneln. In den meisten Fällen ist der Prozess selbstlimitierend. In einer Minderheit der Fälle kann die lokale Läsion durch eine aggressive, sich ausbreitende Zellulitis und eine subkutane Eiterung kompliziert werden. Der Patient kann sich 3 bis 5 Tage nach dem Biss mit einer unspezifischen systemischen Erkrankung wie Fieber und Unwohlsein vorstellen. Die Nekrose an der Bissstelle kann sich innerhalb von 3 bis 7 Tagen entwickeln, oft mit einer darüber liegenden nekrotischen Schorfbildung. Das nekrotische Gewebe löst sich nach etwa 2 bis 3 Wochen ab und hinterlässt ein Geschwür. Das entstandene Geschwür heilt nur langsam ab, mit Zyklen von teilweiser Heilung und anschließendem Zusammenbruch, die sich manchmal über Monate erstrecken. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten kann es nach einem Geigenspinnenbiss zu einer schweren, manchmal lebensbedrohlichen systemischen Erkrankung mit Hämolyse, Koagulopathie, Schock, Nierenversagen und Schädigung mehrerer Organe (Loxoszelismus) kommen. Diese relativ seltene systemische Komplikation wurde jedoch im südlichen Afrika nicht beschrieben bzw. dokumentiert.

Abb. 17 und 18 zeigen einen Spinnenbiss und lokales nekrotisches Gewebe.

Differenzialdiagnose des nekrotischen Arachnidismus

Der nekrotische Arachnidismus ist eine überdiagnostizierte klinische Entität und ist oft eine bequeme Diagnose für unerklärliche lokale Gewebeverletzungen/dermale Nekrosen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass fast alle Fälle mit Verdacht auf nekrotischen Arachnidismus durch andere Erkrankungen verursacht wurden. Es ist nicht ungewöhnlich, dass sich Patienten mit Anzeichen und Symptomen in Gesundheitseinrichtungen vorstellen, die sie auf einen Spinnenbiss zurückführen. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle gibt es keine positive Anamnese, dass die Person tatsächlich von einer Spinne gebissen wurde, und wenn doch, wird die Spinne nur selten gefangen und identifiziert. Die Geigenspinne wird oft speziell in Gebieten beschuldigt, in denen solche Bisse epidemiologisch unwahrscheinlich oder unmöglich sind. Liegt keine Anamnese eines Bisses vor, müssen sich Diagnose und Untersuchungen auf andere wichtige Ursachen dermatologischer nekrotischer Ulzera konzentrieren. Dazu gehören infektiöse (Bakterien, Pilze, Viren oder Parasiten), entzündliche, vaskuläre und neoplastische Ätiologien.

Die folgenden Ursachen für Hautnekrosen sollten bei Verdacht auf zytotoxische Spinnenbisse/nekrotische Arachnidien ausgeschlossen werden:

– In der Gemeinschaft erworbene Methicillin-resistente Staphylococcus aureus- und Streptococcus pyogenes-Weichteilinfektion. Nekrotisierende subkutane Infektionen, die durch Mischungen von aeroben und anaeroben Erregern (einschließlich Bacteroides) verursacht werden und eine Nekrose des subkutanen Gewebes, einschließlich der Faszien, verursachen.

– Sporotrichose. Hierbei handelt es sich um eine Hautinfektion, die durch den saprophytischen Schimmelpilz Sporothrix schenckii verursacht wird und dafür bekannt ist, dass sie nekrotischen Arachnidismus imitiert.

– Zecken- und andere Arthropodenbisse.

– Herpes zoster.

– Vaskuläre Verschlusskrankheit.

– Diabetische Geschwüre (Patienten mit Diabetes mellitus scheinen für diese dermalen Nekrosen prädisponiert zu sein).

– Erytherma multiforme.

– Erythema nodosum.

– Vaskulitis.

– Fixe Arzneimitteleruption.

– Neoplastische Krankheitszustände.

– Wundinfektionen.

Spezielle Untersuchungen

Abhängig von Grad, Ausmaß und Dauer der nekrotischen Hautveränderungen sollten spezielle Untersuchungen ein vollständiges Blutbild und eine Blutchemie (z. B. Nüchternblutzucker, Leber- und Nierenfunktionstests) sowie mikrobiologische Analysen (Kultur- und Empfindlichkeitstests) umfassen. Das mikrobiologische Labor sollte vor der Probenentnahme konsultiert werden, damit für ungewöhnliche Bakterien wie Mycobacterium-Arten und Pilze geeignete Materialien und Transportbedingungen verwendet werden. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Autoimmun-Screening-Tests und eine Biopsie des Läsionsrandes können angezeigt sein.

Behandlung

– Die meisten Läsionen sind selbstlimitierend und heilen spontan ab.

– Die Behandlung ist in erster Linie symptomatisch und unterstützend und sollte auf die Vorbeugung und Behandlung von Sekundärinfektionen mit antimikrobiellen Mitteln ausgerichtet sein.

– Vor Ort ist kein Gegengift verfügbar.

– Gelegentlich kann sich eine sich schnell ausbreitende Zellulitis entwickeln, die eine aggressive parenterale Antibiotikatherapie und einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Daher ist in den frühen Stadien des Verdachts auf nekrotische Spinnentätigkeit eine regelmäßige Kontrolle erforderlich.

– Die Entwicklung eines Abszesses oder der Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis ist eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff. Ein großer nekrotischer Bereich kann eine Exzision mit primärem oder sekundärem Verschluss erfordern. Es können Hauttransplantationen erforderlich sein.

– Dapson wurde mit einigem Erfolg bei rezidivierenden, chronischen nekrotischen Hautläsionen eingesetzt, insbesondere bei solchen, die nicht auf chirurgische Eingriffe ansprechen. Dapson ist ein starker Leukozytenhemmer (polymorphkernig), der die Entzündungskaskade unterbrechen kann. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Methämoglobinämie und Hämolyse, insbesondere bei Patienten mit G6PD-Mangel. Wöchentliche Kontrollen des vollständigen Blutbildes sind obligatorisch. Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 100 mg zweimal täglich für eine Woche, gefolgt von 50 mg zweimal täglich für 2 Wochen oder länger.

– Zu den weiteren berichteten Therapien gehören hyperbarer Sauerstoff, Antihistaminika (einschließlich Cyproheptadin), Glukokortiko-Steroide, Vasodilatatoren, Heparin, Nitroglyzerin und Elektroschock. Keine dieser Behandlungsmethoden hat sich als vorteilhaft erwiesen.

Größere Spinnen von medizinischer Bedeutung

Dazu gehören die Pavianspinnen (Familie: Theraphosidae) und die Wander- oder Regenspinnen (Gattung: Palystes).

Die Pavianspinnen sind mittelgroße bis sehr große Spinnen (30 – 90 mm) und behaart, mit schweren Beinen. Sie leben in offenen, mit Seide ausgekleideten Höhlen im Boden. Wenn sie gestört werden (Gartenarbeit usw.), sind sie recht aggressiv und stellen sich mit vier Beinen in die Luft. Sie können schmerzhafte, aufgerissene und blutende Wunden zufügen. (Die Größe ihrer Reißzähne kann größer sein als die der Kapkobra.) Im südlichen Afrika sind keine systemischen toxischen Wirkungen beschrieben worden. Die Behandlung umfasst Beruhigung (da der Patient möglicherweise verängstigt ist), allgemeine Wundpflege, Tetanus-Toxoid und die Vermeidung von Infektionen.

Abb. 19 zeigt die Pavianspinne. Abb. 20 zeigt den Reißzahn der Pavianspinne.

Die Wander- oder Regenspinnen (Gattung Palystes) haben eine Körpergröße von bis zu 40 mm und eine Beinspannweite von bis zu 100 mm. Sie dringen häufig in Häuser ein, meist ein bis zwei Tage bevor es zu regnen beginnt. Man sieht sie oft nachts an den Wänden von Räumen, wo sie Insekten und Geckos erbeuten, die vom Licht angezogen werden. Der unregelmäßig geformte Eiersack, der etwa die Größe eines Tennisballs hat, wird oft im Garten gesehen, wo er an Seidenfäden hängt. Wie bei der Pavianspinne kann auch die Regenspinne einen recht schmerzhaften Biss verursachen. Spezifische systemische Wirkungen sind nicht dokumentiert worden. Die Behandlung umfasst Beruhigung, allgemeine Wundpflege, Tetanus-Toxoid und die Vorbeugung von Infektionen.

Abbildung 21 zeigt die wandernde Spinne.

Weitere Informationen finden Sie unter www.cmej.org.za