Supraventrikuläre Tachykardie, Erstdiagnose und Behandlung

Wenn eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) Symptome hervorruft, erfordert sie sofortige medizinische Hilfe. Obwohl viele Ärzte glauben, dass die genaue Art der SVT identifiziert werden muss, bevor eine Behandlung durchgeführt werden kann, trifft dies nicht zu: Die Behandlung kann oft sicher und effektiv begonnen werden, ohne die genaue SVT zu kennen, indem sie auf die Merkmale der ventrikulären Reaktion, wie sie im Elektrokardiogramm (EKG) und in der Anamnese zu sehen sind, zugeschnitten wird.

Definierende Merkmale der ventrikulären Reaktion bei supraventrikulärer Tachykardie

• Tempo des Auftretens der Tachykardie (plötzlich oder allmählich)
• Herzfrequenz
• Regulär vs. Unregelmäßig

Diese Merkmale variieren zwischen den 7 Arten von supraventrikulären Tachykardien (SVT) und vorzeitigen Vorhofkontraktionen (technisch gesehen keine SVT, aber als häufige „SVT-Maskerader“ enthalten):

* Vorhofflattern kann unregelmäßig sein, wenn variable AV-Leitung vorhanden ist.
** AVNRT = Atrioventrikuläre Knoten-Reentrant-Tachykardie.
‡ AVRT = Atrioventrikuläre reziproke Tachykardie; WPW = Wolff-Parkinson White Syndrom.

Wie beurteilt man eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT)

Wenn ein Patient keinen Puls hat, sprechen Sie nicht von einer supraventrikulären Tachykardie (SVT): Es ist ein Herzstillstand mit pulsloser elektrischer Aktivität (PEA). Beginnen Sie mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung und verfahren Sie nach den ACLS-Algorithmen für PEA. Bei stabileren Patienten beurteilen Sie die SVT schrittweise wie folgt:

Zuerst schauen Sie nicht auf die P-Wellen, sondern auf die ventrikuläre Reaktion auf das, was in den Vorhöfen vor sich geht. Dann fragen Sie:

1. Ist der QRS-Komplex breit oder schmal?
2. Sind die QRS-Wellen regelmäßig oder unregelmäßig? (Regelmäßig bedeutet < 10% Abweichung von Schlag zu Schlag, normalerweise <5% bei regelmäßigen Tachykardien).
3. War der Beginn plötzlich oder langsam (anhand der Krankengeschichte und der Herzüberwachung zum Zeitpunkt des Beginns, falls vorhanden)?

Suchen Sie dann nach P-Wellen und beachten Sie dabei die folgenden Grundsätze und Fallstricke:

• P-Wellen folgen dem QRS bei AVRT und AVRT; bei allen anderen SVTs gehen sie dem QRS voraus, sofern Ps vorhanden sind.
• Bei SVTs mit schnellen Herzfrequenzen werden die P-Wellen oft von den T-Wellen verdeckt, können aber als „Buckel“ auf der T gesehen werden.
• Eine Herzfrequenz von 150 sollte den Verdacht auf Vorhofflattern nahelegen.

Narrow QRS Complex SVT. Wenn die Tachykardie einen engen QRS-Komplex hat, ist es viel einfacher, sie als supraventrikuläre Tachykardie zu diagnostizieren. Bestimmen Sie den SVT-Typ anhand der Differenzialdiagnose im Algorithmus des American College of Cardiology (ACC) für SVT mit engem QRS-Komplex.

Weite QRS-Komplex-Tachykardie. Der Ursprung von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex kann entweder atrial (bei Vorhandensein eines Schenkelblocks oder einer akzessorischen Leitungsbahn) oder ventrikulär (V-Tach, V-Fib) sein, weshalb sie schwieriger und oft gefährlicher sind. Verwenden Sie den Algorithmus der American Heart Association (AHA) für die Differentialdiagnose von Wide-QRS-Tachykardien (und rufen Sie einen Kardiologen an).

How to Manage Supraventricular Tachycardia

Der Management-Algorithmus der AHA für Tachykardien bietet einen guten Überblick. Eine elektrische Kardioversion wird für alle instabilen Tachykardien mit Puls empfohlen (d. h. bei Hypotonie, verändertem Geisteszustand, Lungenödem, schwerem Leiden usw.). NEJM-Autor Mark Link argumentiert, dass Adenosin zuerst versucht werden kann, da es einige instabile Patienten in stabile umwandeln kann. Adenosin sollte nicht an Menschen mit „bronchospastischen Lungenerkrankungen“ verabreicht werden, d. h. vor allem an Asthmapatienten, bei denen es in der Vergangenheit zu erheblichen Bronchospasmen gekommen ist. Dr. Link rät auch von Kalziumkanalblockern als Erstlinientherapie bei der Diagnose/Behandlung von SVT ab, da sie den Blutdruck akut senken können.

Einige Experten raten zu vagalen Manövern, gefolgt von Adenosin 6 mg, falls dies bei stabilen Schmalkomplextachykardien erforderlich ist, und auch bei definitiv regelmäßigen Weitkomplextachykardien. Bei stabilen, unregelmäßigen Weitkomplextachykardien handelt es sich in der Regel um das Wolff-Parkinson-White-Syndrom oder um Vorhofflimmern mit abweichender Erregungsleitung, und Adenosin sollte nicht verabreicht werden, da es bei diesen Patienten zu Kammerflimmern führen kann. Diltiazem und Verapamil sollten hier nicht eingesetzt werden, da sie eine schwere und gefährliche Hypotonie verursachen können. Antiarrhythmika wie Procainamid, Ibutilid, Lidocain, Amiodaron und Sotalol sind sicherer und nützlicher bei stabilen unregelmäßigen Tachykardien mit breitem QRS-Komplex.

Ist bei Patienten mit hämodynamischer Instabilität die Tachykardie die Ursache oder eine Auswirkung? Vorhofflimmern kann beispielsweise häufig unter der Belastung eines septischen Schocks oder einer koronaren Ischämie auftreten; ob die Tachykardie auch zur Hypotonie beiträgt (und damit die SVT „instabil“ macht und eine Kardioversion erfordert), lässt sich oft nicht mit Sicherheit feststellen. Bei Patienten mit Vorhofflimmern mit einer Frequenz von weniger als 150 pro Minute ist die Arrhythmie nach Ansicht von Experten selten für eine hämodynamische Instabilität verantwortlich.

Quellen:

Zachary I Whinnett, S M Afzal Sohaib, D Wyn Davies. Diagnose und Management der supraventrikulären Tachykardie. BMJ 2012;345:e7769

Mark Link, MD. Bewertung und Erstbehandlung der supraventrikulären Tachykardie. NEJM 2012; 367: 1438-1448.