Einleitung

Typ-2-Diabetes ist die häufigste Form der Erkrankung und macht 90 % der Fälle weltweit aus (Weltgesundheitsorganisation, 2011). Im Februar 2014 waren im Vereinigten Königreich 3,2 Millionen Menschen an der Krankheit erkrankt, ein Anstieg um 163.000 im Vergleich zu 2012, was bedeutet, dass derzeit 5 % der erwachsenen Bevölkerung von Typ-2-Diabetes betroffen sind. Dies ist der größte jährliche Anstieg der Diagnosen seit 2008.

Die Erkrankung kann sich bis zu 12 Jahre vor der Diagnose entwickeln, da die Patienten häufig nicht über die Hauptsymptome berichten – typischerweise vermehrter Durst und häufiges Wasserlassen -, die bei Typ-2-Diabetes im Gegensatz zu ihrem schnellen Auftreten bei Typ-1-Diabetes viel subtiler sind (Diabetes UK, 2008). Im Jahr 2012 wurde geschätzt, dass mehr als 850.000 Erwachsene einen nicht diagnostizierten Typ-2-Diabetes haben, was bedeutet, dass einer von 20 Menschen an dieser Krankheit leidet, ob diagnostiziert oder nicht (Diabetes UK, 2012).

Ein hoher Blutzuckerspiegel verursacht eine Vielzahl von Komplikationen (Kasten 1) sowie eine geringere Lebenserwartung und eine erhöhte Sterblichkeit. Bleibt Typ-2-Diabetes unbehandelt oder wird er schlecht behandelt, können sich diese schwerwiegenden Komplikationen ebenfalls entwickeln.

Es wird geschätzt, dass die Behandlung und das Management von Typ-1- und Typ-2-Diabetes und den damit verbundenen Komplikationen den staatlichen Gesundheitsdienst (NHS) derzeit etwa 10 Milliarden Pfund pro Jahr kosten, Das entspricht 10 % seines Budgets (Hex et al., 2012). Da die meisten Betroffenen an Typ-2-Diabetes erkrankt sind, haben die Verbesserung der Diagnose, der Behandlung und des Managements sowie die Verringerung weiterer Komplikationen für den NHS Priorität.

Pathophysiologie und Ursachen

Typ-2-Diabetes tritt in der Regel bei Menschen über 40 Jahren auf (Diabetes UK, 2012), obwohl er aufgrund von Übergewicht und Bewegungsmangel auch bei Kindern im Alter von sieben Jahren diagnostiziert wurde (Wilson, 2013; Rosenbloom, et al, 2009). Die Krankheit entsteht, wenn der Körper nicht in der Lage ist, genügend Insulin zu produzieren, um den Blutzuckerspiegel normal zu kontrollieren. Liegt zusätzlich Adipositas vor, kann das als Reaktion auf einen Blutzuckeranstieg freigesetzte Insulin nicht effektiv wirken, weil überschüssiges Körperfett seine übliche Wirkung auf die Zellen beeinträchtigt; dies wird als Insulinresistenz bezeichnet (Hauner, 2010).

Eine Reihe von Störungen trägt zur Entwicklung von Typ-2-Diabetes bei, wie das metabolische Syndrom, Fettlebererkrankungen und genetische Faktoren, aber Adipositas ist der größte Risikofaktor. Sie macht 80-85 % des Gesamtrisikos aus und ist die Ursache für die derzeitige weltweite Epidemie der Erkrankung (Diabetes UK, 2012). Fettleibigkeit verursacht jedoch keinen Typ-2-Diabetes – die Krankheit entwickelt sich auch bei Menschen, die nicht fettleibig sind, und diejenigen, die fettleibig sind, erkranken nicht immer daran.

Genetische und umweltbedingte Faktoren tragen ebenfalls zum Risiko bei, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, was bedeutet, dass Menschen, die enge Familienangehörige mit der Krankheit haben, ein zwei- bis sechsmal höheres Risiko haben als die Allgemeinbevölkerung (Vaxilliare und Froguel, 2010). Bei Menschen aus Südasien ist die Wahrscheinlichkeit, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, sechsmal höher als in der Allgemeinbevölkerung, vor allem im Alter von 25 Jahren, und bei Menschen afro-karibischer Herkunft ist die Wahrscheinlichkeit dreimal höher als bei Weißen (Department of Health, 2001).

Anzeichen und Symptome

Anhaltende Symptome wie übermäßige Urinausscheidung, erhöhter Durst, anhaltender Hunger, Müdigkeit, Taubheitsgefühle in den Füßen und Beinen und Veränderungen des Sehvermögens können unauffällig sein und werden daher nicht als bemerkenswert angesehen. Aus diesem Grund wird Typ-2-Diabetes möglicherweise erst dann diagnostiziert, wenn sekundäre Langzeitfolgen wie Durchblutungsstörungen, Augenerkrankungen oder periphere Nervenschäden aufgetreten sind.

Behandlung von Typ-2-Diabetes

Die Behandlung von Typ-2-Diabetes sollte alle Aspekte des individuellen Lebensstils der Patienten berücksichtigen und auf ihre spezifischen Blutzuckerprobleme und anderen Gesundheitszustände zugeschnitten sein (National Institute for Health and Care Excellence, 2014a). Dazu gehört auch eine Ernährungsberatung durch eine entsprechend geschulte medizinische Fachkraft, bei der der glykosylierte Hämoglobinwert (HbA1c) über dem üblichen Zielwert von 6,5 % liegen kann, weil Patienten, die nur mit einer Diät behandelt werden, keine Mittel zur Senkung des Blutzuckerspiegels zur Verfügung haben, wie z. B. gespritztes Insulin.

Die Patienten werden in der Selbstkontrolle ihres Blutzuckerspiegels unterrichtet und lernen, wie wichtig diese ist und wie sie ihre Testergebnisse interpretieren können. Die Selbstkontrolle ist wichtig für Patienten, die entweder blutzuckersenkende Medikamente oder Insulin einnehmen (Typ-2-Patienten benötigen Insulin, wenn glukosesenkende Medikamente an Wirksamkeit verlieren), damit sie auf Veränderungen des Blutzuckerspiegels aufgrund von Krankheiten, Medikamenten oder Änderungen des Lebensstils reagieren können.

Patienten, die übergewichtig sind und deren Blutzucker durch Diät und Bewegung allein nicht ausreichend kontrolliert wird, wird das orale Biguanid-Medikament Metformin verschrieben, das auch zur Senkung des Blutzuckerspiegels bei nicht Übergewichtigen eingesetzt werden kann. Das Medikament hat jedoch gastrointestinale Nebenwirkungen und wird schrittweise eingeführt, um diese zu minimieren. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist es kontraindiziert, und bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen oder Herzschwäche ist Vorsicht geboten.

Für Patienten, die Metformin nicht vertragen oder nicht übergewichtig sind, können Insulin-Sekretagoga wie Sulfonylharnstoffe verschrieben werden. Acarbose kann als Alternative eingesetzt werden, wenn andere blutzuckersenkende Medikamente nicht vertragen werden, während Thiazolidindione wie Pioglitazon als sekundäre Blutzuckersenker zur Erstbehandlung mit Metformin eingesetzt werden können, wenn der HbA1c-Wert erhöht bleibt. Bei unzureichender Blutzuckereinstellung (HbA1c >7,5 %) kann eine Insulintherapie mit Metformin kombiniert werden, wobei die Patienten auf mögliche Hypoglykämien und deren Behandlung hingewiesen werden müssen.

Zur Behandlung des Typ-2-Diabetes gehört auch die jährliche Messung des Blutdrucks bei Patienten ohne Bluthochdruck oder Nierenerkrankungen, insbesondere bei schlechter Blutzuckereinstellung. Weitere Risikofaktoren sind die kardiovaskuläre Funktion, das Management der Blutfette, die Einführung einer antithrombotischen Therapie und die Bewertung der Entwicklung von Diabeteskomplikationen wie Retinopathie, Neuropathie und Nephropathie.

Ernährungsumstellung und Gewichtsabnahme

Obwohl es kaum Belege dafür gibt, dass eine Ernährungsumstellung allein eine Heilung des Typ-2-Diabetes bewirken kann, zeigen klinische Studien, dass eine Kombination aus Lebensstiländerung und Gewichtsabnahme bei übergewichtigen Patienten eine hochwirksame Umkehrung der Glukoseschädigung bewirkt (Ahmad und Crandall, 2010).

Der Nutzen einer kohlenhydratarmen Diät zur Gewichtsabnahme ist bei Typ-2-Diabetikern seit über 10 Jahren nachgewiesen (Harder et al., 2004; Yip et al., 2001). In den USA hat ein intensives Programm zur Änderung des Lebensstils, das eine kalorien-, kohlenhydrat- und fettarme Diät umfasste, bei fettleibigen Risikopersonen Typ-2-Diabetes vorgebeugt (Mayer-Davis et al., 2004).

In meiner Arbeit habe ich bei fünf fettleibigen Patienten mit Typ-2-Diabetes eine Umkehrung des Typ-2-Diabetes durch Ernährungsumstellung und regelmäßiges Herz-Kreislauf-Training, das dreimal pro Woche durchgeführt wurde, beobachtet. Die Patienten verzichteten auf raffinierte Kohlenhydrate und bauten regelmäßiges Training in ihren Tagesablauf ein. Sie nahmen (unter ärztlicher Aufsicht) durchschnittlich zwei Kilogramm ab und erreichten einen HbA1c-Wert im nicht-diabetischen Bereich (20- 41 mmol/L). Sie behielten diesen Status ohne Metformin oder Insulin im Durchschnitt vier Jahre lang bei, wobei die Gründe für die Beendigung der Verhaltensänderung vielfältig waren, z. B. persönliche Entscheidungen und veränderte Lebensumstände. Dies zeigt jedoch, dass Menschen mit fettleibigkeitsbedingtem Typ-2-Diabetes unter ärztlicher Anleitung den Zustand umkehren und ihr Risiko für lebensbedrohliche Sekundärkomplikationen verringern können. Die Reduzierung des Körpergewichts muss jedoch beibehalten werden; wenn das Gewicht wieder zunimmt, kehrt der Typ-2-Diabetes zurück.

Vorangegangene Studien unterstützen die Erfahrungen der oben genannten Patienten. Westman et al. (2008) fanden heraus, dass 85 Probanden mit Typ-2-Diabetes mit einer dauerhaft kohlenhydratarmen Diät (<20 g pro Tag über 24 Wochen), aber ohne Kalorienrestriktion, niedrigere Glukosespiegel und eine bessere Blutzuckerkontrolle erreichten. Eine kohlenhydratarme Ernährung ist auch eine Ernährung mit niedrigem glykämischen Index, da sich Kohlenhydrate (Stärke) in Glukose umwandeln und den Blutzuckerspiegel erhöhen. Durch die Reduzierung der Kohlenhydrate konnte der Bedarf an blutzuckersenkenden Medikamenten bei den motivierten Probanden beseitigt oder verringert werden, was zu dem Schluss führt, dass eine Änderung des Lebensstils Typ-2-Diabetes verbessert. Andere Studien haben ähnliche Ergebnisse gezeigt (Boden et al., 2005; Vernon et al., 2003).

Gesunde Ernährung mit einer reduzierten Kohlenhydratzufuhr ist nicht dasselbe wie eine sehr kalorienarme Diät (VLCD), da kohlenhydratarme Diäten eine normale Fettzufuhr erlauben können und daher nicht kalorienarm sind. Für einige Patienten, die aus klinischen Gründen schnell abnehmen müssen, wie z. B. fettleibige Patienten, die auf eine Gelenkersatzoperation warten, kann eine VLCD-Diät (<800 Kalorien/Tag) erforderlich sein. Die Patienten sollten diese Diäten jedoch maximal 12 Wochen lang und unter ärztlicher Aufsicht beibehalten (NICE, 2014b), da sonst Komplikationen wie Vitamin- und Mineralstoffmangel wahrscheinlich sind.

Einige Patienten mit Typ-2-Diabetes und sekundären Komplikationen wären für eine eingeschränkte Diät nicht geeignet, z. B. Patienten mit eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion, Herzproblemen, Essstörungen oder anderen psychopathologischen Erkrankungen.

In den aktualisierten Leitlinien zur Behandlung von Adipositas wird empfohlen, mehr Menschen mit Typ-2-Diabetes eine Magenbandoperation anzubieten. Dies sollte bedeuten, dass die langfristigen Kosten für den NHS für die Behandlung von Diabetes reduziert werden (National Institute for Health and Care Excellence, 2014b). Eine Änderung des Lebensstils und eine stetige Gewichtsabnahme sind jedoch kostengünstiger als eine Operation und vermeiden das Risiko chirurgischer Komplikationen. Die ideale Strategie besteht daher darin, Patienten mit Typ-2-Diabetes zu motivieren und zu unterstützen, durch eine Änderung der Ernährung und des Lebensstils Gewicht zu verlieren, wo immer dies möglich ist, und die zugrunde liegenden Probleme anzugehen, die sie zu übermäßigem Essen veranlassen.

Schlussfolgerung

Überschüssiges Körperfett behindert die Wirkung von Insulin auf die Zellen, was zu Insulinresistenz und hohen Blutzuckerwerten führt, so dass eine Gewichtsabnahme die glykämische Kontrolle bei fettleibigen Personen verbessern kann. Das Erreichen eines normalen Körpergewichts ermöglicht eine korrekte Insulinwirkung, wodurch der Bedarf an blutzuckersenkenden Medikamenten entfallen kann.

Ernährungsumstellung und Bewegungsempfehlungen haben das Potenzial, Typ-2-Diabetes ohne die mit einer Gewichtsreduktionsoperation verbundenen Risiken umzukehren, aber die Programme müssen von entsprechend geschulten Ärzten auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten zugeschnitten werden. Eine Änderung des Lebensstils erfordert ein hohes Maß an Motivation, so dass die Patienten fortlaufend unterstützt werden müssen, um eine Gewichtsabnahme zu erreichen und beizubehalten und die zugrunde liegenden Probleme anzugehen, die die Fettleibigkeit verursacht haben.