Abstract and Introduction

Abstract

Krebsbedingte Schmerzen sind weltweit ein großes Problem für die Gesundheitssysteme. Die gemeldete Inzidenz, die alle Stadien der Krankheit berücksichtigt, liegt bei 51 % und kann im fortgeschrittenen und terminalen Stadium auf 90 % ansteigen. Bei fortgeschrittenem Krebs sind die Schmerzen in etwa 40-50 % der Fälle mäßig bis stark und in 25-30 % der Fälle sehr stark oder quälend.
1986 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) analgetische Leitlinien für die Behandlung von Krebsschmerzen, die auf einem dreistufigen Schema und praktischen Empfehlungen beruhen. Diese Leitlinien dienen als Algorithmus für ein sequentielles pharmakologisches Behandlungskonzept, das sich nach der vom Patienten angegebenen Schmerzintensität richtet. Die WHO-Analgetika-Leiter ist nach wie vor das klinische Modell für die Schmerztherapie. Die seit ihrer Einführung gesammelten Erfahrungen haben gezeigt, dass die Schmerzintensität bei der Erstbeurteilung ein signifikanter Prädiktor für die Komplexität der Schmerzbehandlung und die Zeitdauer bis zur stabilen Schmerzkontrolle ist. Diese und ähnliche Daten deuten darauf hin, dass ein direkter Übergang zur dritten Stufe der WHO-Analgetika-Leiter möglich ist.
Trotz großer Fortschritte in den Bereichen Schmerztherapie und Palliativmedizin werden Schmerzen, die direkt oder indirekt mit einer Krebsdiagnose in Zusammenhang stehen, nach wie vor deutlich zu wenig behandelt. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über den derzeitigen Standard der Krebsschmerzbehandlung und stellt neue Behandlungsmethoden und gezielte Techniken vor.

Einleitung

Die Schmerzbehandlung bleibt eine Herausforderung, vor allem wegen ihrer hohen Prävalenz und der Beeinträchtigung der Lebensqualität von Krebspatienten. Heutzutage leiden 50 % der Patienten, bei denen Krebs diagnostiziert wird (bis zu 90 % bei fortgeschrittener Erkrankung), unabhängig vom Stadium der Erkrankung in gewissem Maße unter Schmerzen. Schmerzen betreffen jedoch nicht nur Patienten mit aktiver Krebserkrankung; eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse ergab, dass die Prävalenz von Schmerzen bei Krebsüberlebenden bei 33 % liegen kann.

In den letzten Jahren ist es der Forschung in diesem Bereich gelungen, einige der an der Schmerzpathogenese beteiligten Mechanismen aufzuklären, was zur Entdeckung neuer Medikamente oder zur Verbesserung des Zeitpunkts, der Verabreichungswege oder der Kontrolle der Nebenwirkungen starker Analgetika geführt hat.

Opioide sind die Standardbehandlung bei mittleren bis starken Schmerzen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat 1986 einen stufenweisen Ansatz für die Behandlung von Patienten mit Krebsschmerzen festgelegt. Ziel war es, Behandlungsrichtlinien zu erstellen, die von den Ärzten leicht befolgt werden können. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass 90 % der Patienten schmerzfrei sind, wenn die WHO-Behandlungsleitlinien befolgt werden. Diese Leitlinien zur Schmerzbehandlung legen nahe, dass sich die Wahl der analgetischen Pharmakotherapie an der vom Patienten angegebenen Schmerzintensität und nicht nur an der spezifischen Ätiologie orientieren sollte. In den WHO-Leitlinien bleibt Morphin ein Eckpfeiler für die Behandlung von Krebsschmerzen. Bei einer beträchtlichen Minderheit von Patienten, die mit oralem Morphin behandelt werden (10-30 %), ist die Behandlung nicht erfolgreich, weil die Nebenwirkungen zu stark sind, die Analgesie unzureichend ist oder eine Kombination aus beiden Nebenwirkungen und unzureichender Analgesie vorliegt. Es ist inzwischen anerkannt, dass die einzelnen Patienten sehr unterschiedlich auf die verschiedenen Opioide ansprechen. Patienten, die mit einem Opioid eine schlechte analgetische Wirksamkeit oder Verträglichkeit erzielen, vertragen häufig auch ein anderes Opioid. Opioide wie Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl und Buprenorphin haben sich bei der Linderung mittelschwerer bis schwerer bösartiger Schmerzen als äußerst wirksam erwiesen.

In jüngster Zeit hat die Entwicklung neuer Medikamente und Formulierungen verschiedener Opioide das verfügbare therapeutische Arsenal erweitert und ihre Verabreichung verbessert, was zu einer besseren Verträglichkeit von Nebenwirkungen beiträgt. Dadurch hat sich die dritte Stufe der Analgesie verändert, und Morphin ist nicht mehr das Mittel der ersten Wahl. Die Erfahrung mit der Anwendung der WHO-Leiter hat gezeigt, dass das einfache Prinzip der Eskalation von nicht-opioiden zu starken opioiden Analgetika sicher und wirksam ist. Die Rolle der schwachen Opioide bei der Behandlung von mäßigen Krebsschmerzen wurde jedoch in Frage gestellt, und einige Experten spekulieren, dass diese zweite Stufe der Leiter weggelassen werden könnte.

Im Folgenden geben wir einen Überblick über die WHO-Leiter für mäßige und starke Krebsschmerzen sowie über die neueste Opioidtechnologie und ihre Auswirkungen auf die Behandlung von chronischen und Durchbruchschmerzen bei Krebspatienten.