Fragen Sie einen rekonstruktiven Beckenchirurgen nach der schwierigsten Herausforderung, und die Antwort ist wahrscheinlich der vordere Scheidenwandprolaps. Der Grund dafür: Die Vorderwand ist in der Regel der vordere Rand des Prolapses und die häufigste Stelle, an der es nach einer rekonstruktiven Operation zu einer Entspannung oder einem Versagen kommt. Dies scheint unabhängig von der Operationsmethode oder -technik zu gelten.

Die kurzfristigen Erfolgsraten von Vorderwandreparaturen scheinen vielversprechend, aber die Langzeitergebnisse sind nicht so ermutigend. Der Erfolg wird in der Regel behauptet, solange die Vorderwand oberhalb des Hymens bleibt, da die Patientin in diesen Fällen selten über Symptome berichtet.

Eine weitere Herausforderung ist die Verwendung von Allotransplantaten oder Xenotransplantaten, deren langfristiger Nutzen oder Risiken im Vergleich zu herkömmlichen Reparaturen nicht ausreichend untersucht wurden.

Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Anatomie der vorderen Vaginalwand und ihrer Stützen sowie über die chirurgische Technik und die Ergebnisse.

Warum die vordere Wand anfälliger für einen Prolaps ist

Eine Theorie besagt, dass die vordere Wand im Vergleich zum hinteren Kompartiment nicht so gut von der Levatorplatte gestützt wird, die den Auswirkungen der Schwerkraft und des Drucks im Bauchraum entgegenwirkt. Normalerweise ruht die vordere Wand horizontal auf der hinteren Wand, die wiederum auf der Levatorplatte ruht. Wenn die Levatormuskeln schwächer werden, fällt die vordere Wand als erste, da die Kraft auf die Bindegewebsstützen zunimmt.

Weitere Möglichkeiten: Die Befestigungen des vorderen Kompartiments an der Beckenseitenwand oder der Beckenspitze können schwächer sein, die vordere Wand kann elastischer oder weniger dicht sein als die hintere Wand, und die vordere Wand kann anfälliger für Schäden während der Geburt oder für die Auswirkungen von Alter und Östrogenverlust sein.

Wenn nur einige Defekte bei der Operation behandelt werden, ist ein Versagen wahrscheinlicher. Einige Experten sind der Meinung, dass sich die Beckenchirurgen bei Patientinnen mit gleichzeitiger Harninkontinenz zu sehr auf die urethrovesikale Verbindung und zu wenig auf die Aufhängung der vorderen Wand am Apex konzentriert haben.

Bei den meisten Frauen ist es wahrscheinlich eine Kombination aus vielen dieser Faktoren, die das vordere Kompartiment so anfällig macht.

Anatomie des Beckenbodens

Die vordere Vaginalwand ähnelt einer trapezförmigen Ebene aufgrund der ventralen und eher medialen Anhänge in der Nähe der Schambeinfuge und der dorsalen und eher lateralen Anhänge in der Nähe des Sitzbeinhöckers (ABBILDUNG 1).1 Dies hilft, die vielen Erscheinungsformen der Zystozele zu erklären. Die Art der Zystozele wird durch die Lage des Bruchs der Faszienansätze definiert.

Paravaginaler Defekt. Die trapezförmige Vorderwand ist beidseitig an der Parietalfaszie aufgehängt, die über den Musculus levator ani am Arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) liegt. Ein Prolaps kann auftreten, wenn die Aufhängung an der Beckenseitenwand an einem beliebigen Punkt zwischen Schambein und Sitzbeinhöcker verloren geht.

Erstmals von White2 beschrieben und später von Richardson et al.3 charakterisiert, wird dieser Verlust der seitlichen Aufhängung als paravaginaler Defekt oder Verdrängungszystozele bezeichnet (ABBILDUNG 2). Ziel der paravaginalen Reparatur ist es, die seitlichen Vaginalwände entweder abdominal, laparoskopisch oder vaginal wieder mit dem ATFP zu verbinden.

Zentrale Defekte, die seltenste Form des Vorderwandprolapses, beinhalten einen Verlust der Unterstützung in der Nähe des Schambeins und sind in der Regel kleiner. Die häufigste Manifestation ist eine Hypermobilität der Harnröhre.

Transversale Defekte treten auf, wenn sich der obere Teil der pubozervikalen Faszie vom Gebärmutterhals oder der Scheidenspitze löst, die beide am uterosakral-kardinalen Bandkomplex aufgehängt sind. Eine transversale Zystozele zeigt sich durch den Verlust der vorderen Fornix. Die vordere Wand scheint in der Mittellinie abgeschwächt zu sein, und die Vaginalschleimhaut ist blass, dünn und glatt (ABBILDUNG 3).

Ziele der traditionellen Reparatur. Die traditionelle anteriore Kolporrhaphie zielt darauf ab, den abgeschwächten transversalen Defekt durch Plikation der „endopelvinen Faszie“ in der Mittellinie der vorderen Vaginalwand zu entfernen oder zu verstärken. Die endopelvine Faszie ist keine echte Faszie, sondern die Muskularis der Vaginalwand. Sie besteht aus glatter Muskulatur und Elastin zusammen mit der kollagenen Adventitia-Schicht.4

Die Bedeutung der Wiederherstellung der apikalen Wandunterstützung wird deutlich, wenn man die trapezförmige Anatomie betrachtet. Die häufigsten Stellen für Defekte oder Ablösungen der Vorderwand befinden sich in der Nähe der seitlichen Sitzbeindornen. In einer operativen Fallserie von paravaginalen Defekten stellte DeLancey1 fest, dass die Defektstelle in 96 % der Fälle in der Nähe des Sitzbeindorns lag. Die Wiederbefestigung des Apex in der Nähe der Wirbelsäule wird zum höchsten Stützpunkt für die vordere Scheidenwand.