Patientenvorstellung
Eine 18-jährige Frau kam in die Klinik, um ihr Gewicht zu kontrollieren, nachdem sie 5 Monate zuvor eine Cholezystektomie hatte. Sie ging jetzt 3-4 Tage pro Woche spazieren und hatte einige ihrer Essgewohnheiten verbessert. Aus der Anamnese ging hervor, dass sie schon immer am oberen Ende des Body-Mass-Index (BMI) gelegen hatte, aber nach der Pubertät dramatisch an Gewicht zugelegt hatte und einen BMI von 44 erreichte. Im Laufe des vergangenen Jahres hatte sie intermittierende Bauchschmerzen, die vor 5 Monaten akut wurden und sie wurde in der Notaufnahme untersucht, wo eine akute Cholezystitis diagnostiziert wurde. Sie wurde eingewiesen und einige Tage später einer Cholezystektomie unterzogen. In der Pathologie wurden Cholesterinsteine festgestellt.

Die entsprechende körperliche Untersuchung ergab eine adipöse Frau mit einem BMI von 40,1. Der Blutdruck betrug 132/84. Sie hatte eine gut verheilte Narbe im oberen rechten Quadranten und abdominale Striae. Sie hatte keine Akanthosis nigracans. Es wurde die Diagnose einer fettleibigen Frau mit verbessertem BMI und Status nach Cholezystektomie gestellt. Der Arzt lobte ihre Bemühungen und sie besprachen Möglichkeiten, wie sie weiterhin langsam abnehmen könnte, einschließlich einer Überweisung an einen Ernährungsberater, den sie zuvor abgelehnt hatte.

Diskussion
Galle wird von der Leber produziert, um die Aufnahme fettlöslicher Vitamine und Lipide aus dem Magen-Darm-Trakt zu unterstützen und Bilirubin, Cholesterin und andere Stoffe in den Magen-Darm-Trakt zu transportieren. Die Galle ist die wichtigste Form der Cholesterinausscheidung. Gallensteine oder Cholelithiasis bilden sich, wenn das Gleichgewicht der Substanzen im hepatobiliären Trakt eine Übersättigung mit Kristallbildung und Gallensteinbildung begünstigt. Es handelt sich um einen dynamischen Zustand, da sich Gallensteine bilden können und auch eine hohe Resorptionsrate von bis zu 50 % haben. Gallensteine mit einer Größe von 3 mm werden als Gallensteine bezeichnet.

Gallensteine sind zwar nicht so häufig wie bei Erwachsenen (15-20 %), kommen aber in der pädiatrischen Bevölkerung vor. Häufig wird eine Prävalenzrate von 0,13-0,22 % angegeben. In einer Studie aus den Niederlanden, bei der ein Ultraschall-Screening durchgeführt wurde, stieg die Prävalenz auf bis zu 1,9 %. Kleinkinder und Jugendliche haben das höchste Risiko, so dass eine bimodale Verteilung vorliegt.

Die Patienten können asymptomatisch (~33 % in der Pädiatrie gegenüber 80 % bei Erwachsenen) oder symptomatisch sein. Diejenigen, die symptomatisch sind, zeigen möglicherweise nicht das klassische Bild von Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber und Leukozytose. Bei Kindern können verschiedene Probleme auftreten, darunter Übelkeit und Erbrechen, Gelbsucht, Unverträglichkeit fetthaltiger Nahrungsmittel, acholischer Stuhl und Fieber. Die Unterleibsschmerzen können generalisiert oder spezifisch auf eine Gallenkolik zurückzuführen sein. Das Murphy-Zeichen oder der Schmerz, der beim Abtasten der Gallenblase einen Atemstillstand verursacht, ist hilfreich, wenn er vorhanden ist, kann aber in der pädiatrischen Altersgruppe schwer zu erraten oder zu bestimmen sein.

Es gibt 4 Arten von Gallensteinen:

• Cholesterinsteine
  • Ein erhöhtes Cholesterin im Verhältnis zu den Gallensalzen führt zu übersättigten Cholesterinsteinen
  • Bestandteil – 70% Cholesterin und 30% andere Bestandteile, darunter auch Bilirubin, Eiweiß, Kalziumkarbonat
  • Erhöhte Inzidenz und Prävalenz aufgrund zunehmender Fettleibigkeit
• Schwarze Pigmentsteine
  • Erhöhte Unkonjugiertes Bilirubin und Kalzium bilden die Steine
  • Bestandteil – Kalziumbilirubinat
  • Häufig aufgrund erhöhter Hämolyse
  • Tritt bei 20-40% der Kinder mit Gallensteinen
• Braune Pigmentsteine
  • Erhöhte Fettsäure und Kalzium bilden die Steine
  • Bestandteil – Kalziumbilirubinat und Fettsäuren
  • Assoziiert mit Infektionen, entweder bakteriell oder helminthisch, in den Gallenwegen
  • Selten bei Kindern
• Kalziumkarbonatsteine
  • Möglicherweise aufgrund einer Verengung der Gallengänge, die die Ausfällung von Kalziumsalzen ausfällt
  • Bestandteil – Kalziumsalze
  • Nur bei Kindern zu beobachten

Laboruntersuchungen umfassen Leberenzyme (AST, ALT, GGT), Bilirubin und alkalische Phosphatase, Amylase und ein vollständiges Blutbild. Diese Tests können auch bei akuter Cholezystitis normal sein. Der transabdominale Ultraschall ist in der Regel die erste bildgebende Untersuchung. Gallensteine können als echogene Schatten in der Gallenblase und möglicherweise im Hauptgallengang nachgewiesen werden (obwohl dies schwierig zu erkennen sein kann). Auch die Größe des Gallengangs und der Bauchspeicheldrüse kann per Ultraschall beurteilt werden. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) ist sowohl in diagnostischer als auch in therapeutischer Hinsicht hilfreich.

Die Behandlung umfasst die Überwachung (insbesondere wegen der hohen Auflösungsrate bei vielen Patienten), Medikamente zur Auflösung der Steine, einschließlich Ursodeoxycholsäure, die bei Cholesterinsteinen sehr hilfreich sein kann, extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Cholcystolithotomie (Entfernung der Steine, wobei die Gallenblase an Ort und Stelle belassen wird) oder Cholezystektomie. Die Cholezystektomie wird häufig bei Patienten mit Schwarzpigmentsteinen eingesetzt, die insbesondere durch Sichelzellenanämie verursacht werden. Bei Patienten mit Sichelzellenanämie ist die Wahrscheinlichkeit einer akuten Cholezystitis und von Komplikationen im Zusammenhang mit einer Cholezystektomie zum Zeitpunkt der akuten Cholezystitis größer. Sobald bei Patienten mit Sichelzellenanämie Gallensteine entdeckt werden, sollte daher eine prophylaktische Cholezystektomie erwogen werden.

Lernpunkt
Risikofaktoren für Gallensteine sind:

• Hämolytische Erkrankungen – Sichelzellenanämie, Thalassämie, Glucose-6-Phosphat-Mangel, hereditäre Sphärozytose, Gilbert-Syndrom
• Parenteralernährung
• Systemische Infektionen
• Nekrotisierende Enterokolitis
• Antibiotikaeinsatz – insbesondere Ceftriaxon
• Anatomische Anomalien des hepatischen/pankreatischen Systems und auch des terminalen Ileums (d.e. Morbus Crohn)
• Fettleibigkeit
• Genetisch bedingt – Mukoviszidose, amerikanische Ureinwohner, mexikanische Amerikaner
• Erhöhter Östrogenspiegel – Schwangerschaft, orale Verhütungsmittel, post-pubertäre Frauen
• Voreife
• Kongenitale Herzerkrankung und Herztransplantation
• Chirurgie – Darmresektion und Herzbypass

Fragen zur weiteren Diskussion
1. Was ist ein sonographisches Murphy-Zeichen?
2. Was sollte bei der Differentialdiagnose von Schmerzen im rechten oberen Quadranten berücksichtigt werden?
3. Was sind Komplikationen der Cholelithiasis?
4. Was ist die Differentialdiagnose von Bauchschmerzen? Siehe hier für Unterleibsschmerzen oder wiederkehrende Unterleibsschmerzen

Verwandte Fälle

Krankheit: Gallensteine | Gallenblasenerkrankungen | Adipositas

Symptome/Präsentation: Gesundheitserhaltung und Krankheitsvorsorge | Bauchschmerzen

Fachgebiet: Gastroenterologie | Chirurgie

Alter: Teenager

Mehr erfahren
Für pädiatrische Übersichtsartikel zu diesem Thema aus dem vergangenen Jahr siehe PubMed.

Informationen zur evidenzbasierten Medizin zu diesem Thema finden Sie auf SearchingPediatrics.com, im National Guideline Clearinghouse und in der Cochrane Database of Systematic Reviews.

Informationsvorschriften für Patienten finden Sie bei MedlinePlus zu diesen Themen: Gallensteine und Adipositas.

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Poddar U. Gallstone disease in children. Indian Pediatr. 2010 Nov;47(11):945-53.

Poffenberger CM, Gausche-Hill M, Ngai S, Myers A, Renslo R. Cholelithiasis and its complications in children and adolescents: update and case discussion. Pediatr Emerg Care. 2012 Jan;28(1):68-76.

Svensson J, Makin E. Gallstone disease in children. Semin Pediatr Surg. 2012 Aug;21(3):255-65.

Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Professor of Pediatrics, University of Iowa Children’s Hospital