Frage

Wann ist Levalbuterol (Xopenex®) gegenüber Albuterol vorzuziehen?

Antwort von Darrell Hulisz, PharmD Assoziierter Professor, Abteilung für Familienmedizin, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; Clinical Pharmacist, University Hospitals, Case Medical Center, Cleveland, Ohio

Albuterol ist der am häufigsten verschriebene inhalative Beta-2-Agonist und gilt als Mittel der Wahl zur Umkehrung eines akuten Bronchospasmus. Albuterol ist ein 50:50-Razemat aus (R)-Albuterol (Levalbuterol), dem pharmakologisch aktiven Enantiomer, und (S)-Albuterol, das nur eine geringe oder gar keine bronchienerweiternde Wirkung hat. (R)-Albuterol zeigt eine 100-fach stärkere Bindung an Beta-2-Rezeptoren als (S)-Albuterol.

Die Entwicklung von Levalbuterol basierte auf den folgenden vorgeschlagenen Vorteilen gegenüber racemischem Albuterol: weniger Episoden von vorübergehender Tachykardie, bessere Verträglichkeit und ähnliche oder größere Wirksamkeit. Eine Untersuchung der Literatur zeigt, welche Patienten am meisten von Levalbuterol profitieren.

Bei erwachsenen und pädiatrischen Asthmapatienten haben klinische Studien niedrigere mittlere Herzfrequenzen bei Patienten gezeigt, die Levalbuterol im Vergleich zu Albuterol-Racemat verwenden. Das Ausmaß dieses Unterschieds ist bescheiden, kann aber bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte, strukturellen Herzerkrankungen oder Herzerkrankungen, die sich durch eine Tachykardie verschlimmern könnten (z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz), klinisch bedeutsam sein.

Andere Studien zeigen keinen Unterschied in der mittleren Herzfrequenz, wenn die beiden Arzneimittel direkt miteinander verglichen werden. Da die unerwünschte Wirkung einer erhöhten Herzfrequenz allen Beta-Agonisten gemeinsam ist, würde man erwarten, dass äquimolare Dosen von Levalbuterol und racemischem Albuterol zu einem ähnlichen Grad an Tachykardie führen. Mit anderen Worten, die vorübergehende Tachykardie, die sowohl bei Levalbuterol als auch bei racemischem Albuterol auftritt, ist höchstwahrscheinlich dosisabhängig.

Ob Levalbuterol besser verträglich ist, ist etwas umstritten. Zu den schädlichen Wirkungen von racemischem Albuterol, insbesondere bei übermäßigem Gebrauch, gehören Hypokaliämie, Tachyphylaxie und sogar erhöhte Sterblichkeit. (S)-Albuterol hat keine bronchienerweiternde Wirkung und wird 10-mal langsamer verstoffwechselt als Levalbuterol, und einige haben die Theorie aufgestellt, dass es auch negative Auswirkungen wie eine Verschlechterung der Reaktivität der Atemwege oder proinflammatorische Effekte haben könnte. Dies könnte zu einer bevorzugten Anhäufung des (S)-Isomers gegenüber (R)-Albuterol in der Lunge führen, was möglicherweise einen paradoxen Bronchospasmus zur Folge hat.

Nowak und Kollegen verglichen die Wirkung von vernebeltem Levalbuterol mit der von racemischem Albuterol bei 627 Erwachsenen mit einer akuten Asthmaexazerbation. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder mit Levalbuterol 1,25 mg oder Albuterol 2,5 mg alle 20 Minuten bei der Notfallaufnahme, dann alle 40 Minuten für drei weitere Dosen und dann so oft wie klinisch notwendig für 24 Stunden behandelt. Alle Patienten erhielten außerdem 40 mg Prednison. Levalbuterol steigerte das forcierte Ausatmungsvolumen um fast 40 % im Vergleich zu Albuterol-Racemic, was zu einer 40 %igen Verringerung der erforderlichen Krankenhausaufenthalte im Vergleich zu Albuterol-Racemic führte. Der Nutzen von Levalbuterol zeigte sich besonders bei Patienten mit schwerem Asthma, die hohe (S)-Albuterolspiegel (> 1095 mg/ml) aufwiesen. Es wird angenommen, dass hohe zirkulierende -Albuterol-Spiegel das Ergebnis einer übermäßigen Verwendung von racemischem Albuterol sind. Die Anzahl der Asthma-Rezidive, die 30 Tage nach der akuten Exazerbation auftraten, unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen.

In einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten, offenen Studie wurden hospitalisierte Patienten mit akutem Asthma oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) untersucht und die Behandlung mit vernebeltem Levalbuterol 1,25 mg alle 6-8 Stunden und die Behandlung mit racemischem Albuterol 2,5 mg alle 1-4 Stunden verglichen. Bei der Behandlung mit Levalbuterol waren deutlich weniger Vernebelungen insgesamt erforderlich, und während des 14-tägigen Krankenhausaufenthalts bestand kein erhöhter Bedarf an Rettungsaerosolen. Die meisten anderen Ergebnisse, einschließlich der Kosten und der Lungenfunktionsuntersuchungen, waren zwischen den beiden Gruppen ähnlich.

Truitt und Kollegen führten eine retrospektive Überprüfung der Krankenblätter von hospitalisierten Patienten mit Asthma oder COPD durch und kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen. In einer Literaturübersicht kamen Ameredes und Calhoun zu dem Schluss, dass der Nutzen von Levalbuterol gegenüber Albuterol bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Asthma am größten sein könnte, insbesondere bei Patienten mit übermäßigem Albuterolkonsum.

Beim Vergleich der beiden Wirkstoffe sind vor allem die Kosten von Interesse. Vor Januar 2009 waren generische Formulierungen von Albuterol in Dosieraerosolen weithin erhältlich und wesentlich preiswerter als Markenversionen von Albuterol (z. B. Proventil®, Ventolin®) und Levalbuterol. Viele Dosieraerosole enthielten jedoch Fluorchlorkohlenwasserstoffe und sind hierzulande nicht mehr erhältlich, da sie von der Food and Drug Administration aus Umweltschutzgründen verboten wurden. Daher sind generische Albuterol-Dosieraerosole nicht mehr erhältlich, und die Kosten für Marken-Albuterol sind fast identisch mit denen von Levalbuterol. Levalbuterol-Verneblung ist immer noch erheblich teurer als die verfügbare generische Albuterol-Verneblung.

Aufgrund der höheren Kosten von Levalbuterol und der eingeschränkten Aussagekraft von Studien, wie z. B. der geringen Stichprobengröße und der unzureichenden Aussagekraft, sind einige zu dem Schluss gekommen, dass die Verwendung von Levalbuterol anstelle von Albuterol in der Literatur nicht eindeutig belegt ist. In den folgenden Situationen kann Levalbuterol jedoch dem racemischen Albuterol vorgezogen werden:

• Patienten mit schwererem Asthma, die trotz angemessener Anwendung von Controller-Therapien häufige Dosen eines Beta-2-Agonisten benötigen;

• Patienten mit Asthma oder COPD und gleichzeitiger Herzerkrankung, insbesondere wenn sich diese Bedingungen durch Tachykardie potenziell verschlechtern könnten (z. B. schlecht kontrollierte Herzrhythmusstörungen, dekompensierte Herzinsuffizienz und Herzklappenerkrankungen); und

• Patienten, bei denen Albuterol häufig zu lästigen Tachykardien führt und die es ungern anwenden, was möglicherweise zu einer schlechten Adhärenz führen könnte.

Der Autor dankt Amanda Weaver, Pharmaziestudentin, für ihre technische Unterstützung.