Jeder, der in einer psychotherapeutischen Praxis tätig ist, weiß, wie wichtig eine gut geschriebene Verlaufsnotiz ist. Auch wenn der Dokumentationsprozess mühsam und langweilig sein kann, bilden diese Aufzeichnungen das Rückgrat eines jeden Behandlungsplans. Sie tragen auch dazu bei, Therapeuten vor rechtlichen oder ethischen Nachteilen zu schützen und die Einhaltung von Bundes-, Landes- und Versicherungsvorschriften nachzuweisen. Natürlich darf hier nicht an der falschen Stelle gespart werden.

Die Grundlagen

Ein guter Psychotherapiebericht muss mit einer sehr detaillierten Beschreibung des „Wer, Was und Wann“ beginnen. Hier sind einige gute Beispiele für jeden dieser Punkte:

• Wer – Wie ist das Alter, die Rasse, das Geschlecht, der Beziehungsstatus und der berufliche Werdegang Ihres Klienten? Ein solider Hintergrund kann hier in der Bewertungsphase Aufschluss geben.
• Was – Was ist die Hauptbeschwerde Ihres Kunden? Was sind die Symptome, die er oder Sie mit dieser Beschwerde in Verbindung bringen? Lassen Sie bei der Aufzeichnung dieser Notizen den Worten des Klienten den Vorrang. Sie können zwar eine effiziente Zusammenfassung erstellen, aber aus der späteren Analyse der Wortwahl können Sie viel lernen. Sie kann wertvolle Hinweise enthalten.
• Wann – Zu welchem Zeitpunkt begannen die Beschwerden, und wann traten die verschiedenen Symptome erstmals auf? Wenn ein Medikament zur Behandlung der Symptome verschrieben wurde, wann wurde das Medikament ein Bestandteil der Behandlung? In diesem Abschnitt werden auch die Termine des Klienten, die Therapieempfehlungen der Klinik und die genauen Zeitpunkte, zu denen eine Behandlung empfohlen wurde, festgehalten. Dies ermöglicht nicht nur eine äußerst genaue Erinnerung für die spätere Auswertung, sondern dient auch zu Ihrem Schutz, falls rechtliche Fragen auftauchen.

Fassen Sie das Wesentliche zusammen

Zusätzlich zu den Grundlagen sollten Sie sicherstellen, dass Ihre Psychotherapieaufzeichnungen umfassend sind und alle Aspekte der Behandlung abdecken. Sie müssen nicht sehr ins Detail gehen, da Ihre persönlichen Notizen den Großteil Ihrer Gedanken enthalten können, aber sie müssen klar genug sein, damit jeder andere den Stand und die Fortschritte der Behandlung Ihres Klienten leicht nachvollziehen kann. Zu den wichtigsten Punkten gehören:

• Verordnete Medikamente und deren Überwachung
• Ergebnisse aller klinischen Tests
• Angewandte Behandlungsarten und deren Häufigkeit
• Zusammenfassung der Diagnose, Symptome, Prognose, funktionellem Status und Behandlungsfortschritt

Klarheit ist das A und O

Vermeiden Sie unbedingt Zweideutigkeiten oder unnötige Beschönigungen der Behandlung, besonders wenn Sie diese Aufzeichnungen weitergeben. Halten Sie Einzelheiten der Behandlung und Ihre Einschätzungen fest, um sich zu schützen, indem Sie jede Entscheidung, die Sie in Bezug auf einen Klienten treffen, begründen. Eine abgerundete Beschreibung eines Problems ist viel wertvoller als das Problem selbst – anstatt nur zu sagen, dass ein Klient wütend ist, sollten Sie präzisieren, dass er zu Wutausbrüchen neigt, weint oder sich aufgrund einer bestimmten Situation hilflos fühlt.

Achten Sie außerdem darauf, dass Sie Formulierungen vermeiden, die als wertend aufgefasst werden könnten. Ihre Psychotherapie-Notizen sollten nicht als voreingenommen gegenüber einem Klienten aufgefasst werden und nur Ihre professionelle, eingehende Analyse seiner Anliegen enthalten.

Gute Notizen in jeder Psychotherapie-Praxis bieten ein Mittel zur Kommunikation, eine zuverlässige Aufzeichnung für künftige Referenzen und können als Schutzschild dienen, wenn rechtliche Fragen auftauchen. Jeder dieser Punkte ist von unschätzbarem Wert für den Fortbestand Ihrer Praxis. Wenn es also um Ihre Notizen geht, gibt es keine Abkürzungen.

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