Unsere Konsultation ist fast beendet, als sich mein Patient nach vorne beugt und sagt: „Also, Herr Doktor, in all der Zeit hat mir das niemand erklärt. Wie genau werde ich sterben?“ Er ist 80 Jahre alt, hat schneebedecktes Haar und ein von Erfahrung gezeichnetes Gesicht. Er hat eine zweite Runde der Chemotherapie abgelehnt und sich für eine palliative Behandlung entschieden. Dennoch ist er im Herzen ein Akademiker, der neugierig auf den menschlichen Körper ist und gute Erklärungen mag.
„Was haben Sie gehört?“ frage ich. „Oh, die üblichen Gruselgeschichten“, antwortet er leichthin, aber die Angst in seinem Gesicht ist unverkennbar, und ich fühle mich plötzlich beschützend vor ihm.
„Möchten Sie das heute besprechen?“ frage ich sanft und frage mich, ob er vielleicht seine Frau dabei haben möchte.
„Wie Sie sehen können, brenne ich darauf, es zu erfahren“, sagt er und freut sich über seinen eigenen Witz.
Wenn Sie ein Krebspatient sind oder jemanden mit dieser Krankheit pflegen, haben Sie vielleicht schon einmal darüber nachgedacht. „Wie sterben Menschen an Krebs?“ ist eine der am häufigsten gestellten Fragen bei Google. Dennoch ist es erstaunlich selten, dass Patienten diese Frage ihrem Onkologen stellen. Als jemand, der viele Patienten verloren und an zahlreichen Gesprächen über Tod und Sterben teilgenommen hat, werde ich mein Bestes tun, um dies zu erklären, aber zunächst könnte ein wenig Kontext helfen.
Einige Menschen haben eindeutig Angst davor, was aufgedeckt werden könnte, wenn sie die Frage stellen. Andere wollen es wissen, werden aber von ihren Angehörigen davon abgehalten. „Wenn man das Sterben erwähnt, hört man auf zu kämpfen“, ermahnte eine Frau ihren Mann. Der Fall einer jungen Patientin hat sich in mein Gedächtnis eingebrannt. Tage vor ihrem Tod flehte sie mich an, ihr die Wahrheit zu sagen, weil sie langsam verwirrt war und ihre religiöse Familie sie im Unklaren gelassen hatte. „Ich habe Angst, dass du stirbst“, begann ich, während ich ihre Hand hielt. Doch in diesem Moment kam ihr Ehemann herein und war wütend darüber, dass ich ihre Hoffnung zu einem kritischen Zeitpunkt auslöschte, nachdem er das Gespräch gehört hatte. Als sie sich mit ihren Augen entschuldigte, schrie er mich an und schickte mich aus dem Zimmer, dann brachte er sie gewaltsam nach Hause.
Es ist kein Wunder, dass Patienten und Ärzte zögern, über die Prognose zu sprechen, aber es gibt Belege dafür, dass eine ehrliche, einfühlsame Kommunikation und gegebenenfalls eine Diskussion über die Sterblichkeit die Patienten in die Lage versetzt, ihre gesundheitlichen Entscheidungen selbst in die Hand zu nehmen, ihre Angelegenheiten zu planen und von unnötig aggressiven Therapien Abstand zu nehmen. Entgegen weit verbreiteten Befürchtungen bestätigen Patienten, dass das Bewusstsein über das Sterben nicht zu größerer Traurigkeit, Angst oder Depression führt. Auch der Tod wird dadurch nicht beschleunigt. Es gibt Hinweise darauf, dass die Hinterbliebenen nach dem Tod weniger Angst und Depressionen haben, wenn sie in Gespräche über das Sterben einbezogen wurden. Im Großen und Ganzen scheint Ehrlichkeit die beste Politik zu sein.
Studien zeigen besorgniserregend, dass die Mehrheit der Patienten nichts von einer unheilbaren Prognose weiß, entweder weil man es ihnen nicht gesagt hat oder weil sie die Informationen missverstanden haben. Etwas enttäuschend ist, dass Onkologen, die ehrlich über eine schlechte Prognose sprechen, bei ihren Patienten weniger beliebt sind. Aber wenn wir die Prognose beschönigen, ist es verständlicherweise noch schwieriger, sich der Frage zu nähern, wie man sterben könnte.
Dank der Fortschritte in der Medizin sterben viele Krebspatienten nicht, und die Zahlen werden immer besser. Zwei Drittel der Patienten, bei denen heute in den reichen Ländern Krebs diagnostiziert wird, überleben fünf Jahre, und bei denjenigen, die die Fünf-Jahres-Marke erreichen, verbessern sich die Chancen für die nächsten fünf Jahre, und so weiter. Bei Krebs handelt es sich jedoch um viele verschiedene Krankheiten, die sich auf sehr unterschiedliche Weise verhalten. Einige Krebsarten, wie z. B. Darmkrebs, sind, wenn sie früh erkannt werden, heilbar. Brustkrebs im Frühstadium ist gut heilbar, kann aber Jahrzehnte später erneut auftreten. Bei metastasierendem Prostatakrebs, Nierenkrebs und Melanomen, für die es bis vor kurzem nur wenig Behandlungsmöglichkeiten gab, gibt es jetzt immer mehr vielversprechende Therapien, die zu nie dagewesenen Überlebenszeiten führen.
Die ernüchternde Wahrheit ist jedoch, dass Krebs im fortgeschrittenen Stadium unheilbar ist und dass moderne Behandlungen zwar die Symptome kontrollieren und die Überlebenszeit verlängern können, aber nicht unbegrenzt lebensverlängernd sind. Deshalb denke ich, dass es für jeden wichtig ist, der wissen will, wie Krebspatienten tatsächlich sterben.
„Gedeihstörung“ ist ein weit gefasster Begriff für eine Reihe von Entwicklungen bei Krebs im Endstadium, die im Grunde dazu führen, dass sich der Zustand eines Menschen schrittweise bis zum Tod verschlechtert. Krebs wird durch ein ungehemmtes Wachstum von zuvor normalen Zellen verursacht, die sich geschickt den üblichen Abwehrmechanismen des Körpers entziehen, um sich in anderen Teilen des Körpers auszubreiten oder zu metastasieren. Wenn Krebs ein lebenswichtiges Organ befällt, wird dessen Funktion beeinträchtigt, und die Beeinträchtigung kann zum Tod führen. Leber und Nieren scheiden Giftstoffe aus und erhalten die normale Physiologie aufrecht – sie sind normalerweise Organe mit großen Reserven. Wenn sie versagen, steht der Tod unmittelbar bevor.
Krebszellen setzen eine Fülle von Chemikalien frei, die den Appetit hemmen und die Verdauung und Absorption der Nahrung beeinträchtigen, was zu fortschreitendem Gewichtsverlust und damit zu starker Schwäche führt. Dehydrierung ist keine Seltenheit, weil die Betroffenen keine Flüssigkeit zu sich nehmen oder nicht schlucken können. Der Mangel an Ernährung, Flüssigkeitszufuhr und Aktivität führt zu einem raschen Verlust an Muskelmasse und Schwäche. Metastasen in der Lunge sind häufig und können zu beängstigender Kurzatmigkeit führen – es ist wichtig zu verstehen, dass die Lunge (oder andere Organe) nicht völlig aufhört zu arbeiten, sondern unter großem Stress erschöpft wird. Es ist, als würde man ständig gegen ein schweres Gewicht ankämpfen.
Krebspatienten können auch an einer unkontrollierten Infektion sterben, die die üblichen Ressourcen des Körpers überfordert. Eine Krebserkrankung beeinträchtigt die Immunität, und die jüngste Chemotherapie verstärkt das Problem, indem sie das Knochenmark unterdrückt. Das Knochenmark kann als die Fabrik betrachtet werden, in der Blutzellen produziert werden – seine Funktion kann durch die Chemotherapie oder das Eindringen von Krebszellen beeinträchtigt werden.Der Tod kann durch eine schwere Infektion eintreten. Auch eine vorbestehende Leberschädigung oder ein Nierenversagen aufgrund von Dehydrierung kann die Wahl des Antibiotikums erschweren.
Sie werden feststellen, dass Patienten mit Krebs im Gehirn besonders unwohl aussehen. Die meisten Krebserkrankungen im Gehirn gehen von anderen Krebsarten wie Brust, Lunge oder Niere aus. Hirnmetastasen wirken sich auf verschiedene Weise aus: Sie können Krampfanfälle, Lähmungen, Blutungen oder Verhaltensstörungen hervorrufen. Patienten, die von Hirnmetastasen betroffen sind, können müde und desinteressiert werden und schnell gebrechlich werden. Schwellungen im Gehirn können zu fortschreitendem Bewusstseinsverlust und zum Tod führen.
Bei einigen Krebsarten wie Prostata-, Brust- und Lungenkrebs können Knochenmetastasen oder biochemische Veränderungen zu gefährlich hohen Kalziumspiegeln führen, die Bewusstseinsstörungen und Nierenversagen verursachen und zum Tod führen.
Unkontrollierte Blutungen, Herzstillstand oder Atemstillstand aufgrund eines großen Blutgerinnsels kommen vor – aber entgegen der landläufigen Meinung ist ein plötzlicher und katastrophaler Tod bei Krebs selten. Und natürlich können auch Patienten mit fortgeschrittenem Krebs einem Herzinfarkt oder Schlaganfall erliegen, die in der Allgemeinbevölkerung häufige Todesursachen sind, die nichts mit Krebs zu tun haben.
Sie haben vielleicht schon von dem so genannten „Doppeleffekt“ gehört, der bei der Verabreichung von starken Medikamenten wie Morphin gegen Krebsschmerzen auftritt, weil man befürchtet, dass die Erhöhung der Medikamentenspiegel den Tod beschleunigt. Doch Experten sagen, dass Opioide zur Linderung von Leiden unerlässlich sind und dass sie ein ohnehin schon begrenztes Leben in der Regel nicht verkürzen.
Es ist wichtig, sich bewusst zu machen, dass der Tod auf verschiedene Weise eintreten kann. Deshalb wollte ich das wichtige Thema ansprechen, was medizinisches Fachpersonal tun kann, um den Prozess des Sterbens zu erleichtern.
Dort, wo eine gute Palliativpflege verankert ist, kann ihr Wert nicht hoch genug eingeschätzt werden. Palliativpflegeteams bieten fachkundige Unterstützung bei der Bewältigung körperlicher Symptome und psychischer Probleme. Sie können sich mit heiklen Fragen befassen, ängstliche Familienmitglieder beraten und den Patienten helfen, ihr Vermächtnis in schriftlicher oder digitaler Form festzuhalten. Sie normalisieren die Trauer und helfen, in einer schwierigen Zeit eine Perspektive zu finden.
Personen, die neu in der Palliativmedizin sind, befürchten häufig, dass sie eine wirksame Krebsbehandlung verpassen, aber es gibt sehr gute Belege dafür, dass die Palliativmedizin das psychische Wohlbefinden, die Lebensqualität und in einigen Fällen auch die Lebenserwartung verbessert. Die Palliativmedizin ist ein relativer Neuling in der Medizin, daher kann es sein, dass Sie in einem Gebiet leben, in dem es keinen offiziellen Dienst gibt, aber es kann sein, dass es vor Ort Ärzte und medizinisches Fachpersonal gibt, die in Aspekten der Palliativmedizin geschult sind, also sollten Sie sich unbedingt erkundigen.
Abschließend noch ein Wort dazu, wie Sie Ihren Onkologen über die Prognose und damit über Ihren Tod befragen können. Sie sollten wissen, dass die Ausbildung in diesem heiklen Bereich der Kommunikation vielerorts völlig unzureichend ist und dass es Ihrem Arzt vielleicht unangenehm ist, dieses Thema anzusprechen. Aber das sollte keinen Arzt davon abhalten, es zu versuchen – oder Sie zumindest an jemanden zu verweisen, der Ihnen helfen kann.
Eine genaue Prognose ist schwierig, aber Sie sollten mit einer Schätzung in Wochen, Monaten oder Jahren rechnen. Wenn es darum geht, die schwierigsten Fragen zu stellen, sollten Sie nicht erwarten, dass der Onkologe zwischen den Zeilen lesen kann. Es geht um Ihr Leben und Ihren Tod: Sie haben ein Recht auf eine ehrliche Meinung, ein ständiges Gespräch und eine mitfühlende Betreuung, die übrigens von einer Vielzahl von Menschen kommen kann, darunter Krankenschwestern, Sozialarbeiter, Hausärzte, Seelsorger und natürlich diejenigen, die Ihnen nahe stehen.
Vor über 2.000 Jahren stellte der griechische Philosoph Epikur fest, dass die Kunst, gut zu leben, und die Kunst, gut zu sterben, eins sind. Vor kurzem erinnerte uns Oliver Sacks an diesen Grundsatz, als er an einem metastasierenden Melanom starb. Wenn wir sterben müssen, lohnt es sich, uns daran zu erinnern, welche Rolle wir spielen können, um einen friedlichen Tod zu gewährleisten.
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