Obwohl selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) häufig verschrieben werden1 und besser verträglich sind als ältere Antidepressiva, schränken Nebenwirkungen wie sexuelle Funktionsstörungen die Akzeptanz dieser Medikamente bei den Patienten ein. Das DSM-IV-TR kategorisiert medikamenteninduzierte sexuelle Funktionsstörungen als eine Art von substanzinduzierten sexuellen Funktionsstörungen.2 Diese Funktionsstörungen sind durch eine Beeinträchtigung verschiedener sexueller Reaktionsphasen gekennzeichnet (Tabelle 1).2,3
Eine Schätzung der tatsächlichen Inzidenz und Prävalenz von SSRI-bedingten sexuellen Funktionsstörungen kann schwierig sein. Zimmerman et al.4 verglichen die klinischen Einschätzungen von Psychiatern bei depressiven Patienten, die sich in fortlaufender Behandlung befanden, mit den Ergebnissen eines standardisierten Fragebogens zu Nebenwirkungen und stellten fest, dass, obwohl Psychiater regelmäßig nach sexuellen Nebenwirkungen fragten, die Patienten im Fragebogen höhere Raten von fast allen sexuellen Funktionsstörungen angaben. Die Häufigkeit von SSRI-bedingten sexuellen Funktionsstörungen kann auch deshalb schwer zu ermitteln sein, weil einige sexuelle Funktionsstörungen häufig mit einer primären psychiatrischen Störung5 oder einer körperlichen Erkrankung einhergehen. Balon6 geht davon aus, dass die Häufigkeit SSRI-assoziierter sexueller Funktionsstörungen bei 30 bis 50 % liegt, obwohl andere über eine höhere Häufigkeit berichtet haben.
Nur wenige qualitativ hochwertige Studien haben sich darauf konzentriert, die genaue Art und die Ursachen der durch SSRI-Behandlung hervorgerufenen sexuellen Funktionsstörungen zu ermitteln. In diesem Artikel werden Mechanismen beschrieben, die für SSRI-assoziierte sexuelle Funktionsstörungen möglicherweise grundlegend sind.
Tabelle 1
Sexuelle Dysfunktion und der sexuelle Reaktionszyklus
| Phase | Beschreibung | Dysfunktion/Störung |
|---|---|---|
| Wunsch | Charakterisiert durch sexuelle Phantasien und dem Wunsch, Sex zu haben | Hypoaktive Störung des sexuellen Verlangens |
| Sexuelle Aversionsstörung | ||
| Hypoaktive Störung des sexuellen Verlangens aufgrund eines allgemeinen medizinischen Zustands | ||
| Substanz-Substanzbedingte sexuelle Funktionsstörung mit beeinträchtigtem Verlangen | ||
| Erregung | Subjektives Empfinden von sexuellem Vergnügen und begleitende physiologische Veränderungen | Frauliche sexuelle Erregungsstörung |
| Erektile Störung | ||
| Erektile Störung aufgrund einer allgemeinen Erkrankung | ||
| Dyspareunie aufgrund einer allgemeinen Erkrankung | ||
| Substanz-Substanzbedingte sexuelle Dysfunktion mit beeinträchtigter Erregung | ||
| Orgasmus | Abklingen der sexuellen Lust bei nachlassender sexueller Spannung | Weibliche Orgasmusstörungen |
| Männliche Orgasmusstörung | ||
| Vorzeitige Ejakulation | ||
| Sonstige sexuelle Funktionsstörung aufgrund einer allgemeinen Erkrankung | ||
| Substanz-Substanzbedingte sexuelle Dysfunktion mit beeinträchtigtem Orgasmus | ||
| Resolution | Ein Gefühl der allgemeinen Entspannung, Wohlbefinden und Muskelentspannung | Postkoitale Dysphorie |
| Postkoitale Kopfschmerzen | ||
| Quelle: Literatur 2,3 | ||
Nicht nur Serotonin
Obwohl SSRIs relativ selektiv auf das serotonerge System wirken, beeinflussen sie auch andere Neurotransmittersysteme (Tabelle 2).7 So wird beispielsweise angenommen, dass Paroxetin in hohen Dosierungen die Wiederaufnahme von Noradrenalin blockiert und eine klinisch signifikante anticholinerge Wirkung hat. Auch Sertralin ist ein potenter Wiederaufnahmehemmer von Dopamin.8 Daher werden wir diese Neurotransmitter in unsere Überlegungen einbeziehen.
In ihrem dualen Kontrollmodell der männlichen sexuellen Reaktion erörtern Bancroft et al.9 das Zusammenspiel zwischen erregenden und hemmenden Mechanismen auf zentraler und peripherer Ebene. Sie beschreiben beispielsweise die Rolle der Noradrenalinvermittlung im zentralen Erregungssystem über die Enthemmung des dopaminergen und eines möglichen Testosteron-Mechanismus. Sie weisen auch auf eine mögliche Hemmung der zentralen sexuellen Erregung durch neuropeptiderge und serotonerge Mechanismen hin.
Die Beweise für einen Zusammenhang zwischen Serotonin und sexueller Dysfunktion sind nicht schlüssig, da es keine ausschließlich serotonergen Wirkstoffe gibt. Medikamente, die häufig zur Prüfung dieser Hypothesen verwendet werden, wirken sich häufig auf andere Neurotransmitter aus, was bedeutet, dass die Schlussfolgerungen nicht spezifisch für Serotonin sind. Tierstudien über die Auswirkungen von Serotonin-Agonisten und -Antagonisten auf den Sexualtrieb und die Ejakulation haben widersprüchliche Ergebnisse erbracht.10 Die unterschiedliche Rolle der Aktivierung von 5-HT1- und 5-HT2-Rezeptoren auf das Sexualverhalten könnte einige dieser Unstimmigkeiten erklären.8 In einer Studie wurde jedoch festgestellt, dass antiserotonerge pharmakologische Wirkstoffe die sexuelle Erregung bei Labortieren verstärken11 , und in einer anderen Studie wurde gezeigt, dass die Durchtrennung serotonerger Axone im medialen Vorderhirnbündel bei männlichen Ratten die Ejakulation erleichtert.12
Monteiro et al13 stellten bei zuvor orgasmischen Patienten nach der Einnahme von Clomipramin ein häufiges Auftreten von Anorgasmie fest, was teilweise auf die serotonerge Wirkung des Medikaments zurückgeführt werden kann. Dies veranlasste die Forscher zu der Hypothese, dass der zentrale serotonerge Tonus das Sexualverhalten hemmt. Auf der Grundlage der derzeitigen Erkenntnisse wäre es jedoch am besten, Serotonin als eine modulierende Wirkung10 – im Gegensatz zu einer vollständig hemmenden Wirkung – auf das menschliche Sexualverhalten zu betrachten.
In Bezug auf das parasympathische System wurde lange Zeit angenommen, dass cholinerge Innervationen die Erektion des Penis vermitteln. Eine plausiblere Hypothese könnte jedoch sein, dass die parasympathische cholinerge Übertragung bestenfalls eine modulierende Wirkung hat, wenn andere Neurotransmitter – in erster Linie das adrenerge System – durch gleichzeitige pharmakologische Eingriffe beeinflusst werden. Segraves10 schlug vor, dass die cholinerge Potenzierung der adrenergen Aktivität in erster Linie für die Bethanechol-induzierte Umkehrung der SSRI-induzierten sexuellen Dysfunktion verantwortlich sein könnte.
Es wird angenommen, dass das adrenerge System eine Rolle bei der Erektion und Ejakulation des Penis spielt.10 Adrenerge Fasern innervieren das Vas deferens, die Samenblasen, das Trigon der Harnblase und die proximale Harnröhre.14 Das kontraktile und erektile Gewebe des Penis wird reichlich durch adrenerge Nervenfasern innerviert.10 Die Ejakulation wird durch α1-adrenerge Rezeptoren vermittelt.10
Tabelle 2
Neurotransmitter, die von SSRIs beeinflusst werden