El ácido láctico se produce cuando hay una oxigenación tisular inadecuada para la respiración aeróbica y el lactato se produce como subproducto de la respiración anaeróbica catalizada por las acciones de la lactato deshidrogenasa sobre el piruvato, como se muestra a continuación:

La hiperlactemia se define como un nivel de lactato anormalmente alto entre 2 y 5mmol/L mientras que la acidosis láctica se define como un nivel de lactato superior a 5mmol/L y un pH inferior a 7.34.

Hay dos formas isoméricas de lactato: El D-lactato, un subproducto del metabolismo bacteriano, y el L-lactato, producido en los tejidos humanos por la respiración anaeróbica.

Cohen y Woods dividieron las causas de la acidosis láctica en 2 categorías:

Acidosis láctica de tipo A en la que hay evidencia clínica de perfusión u oxigenación tisular inadecuada.

Esto incluye:

Actividad muscular anaeróbica (por ejemplo, ejercicio)

Hipoperfusión tisular (por ejemplo, shock séptico)

Disminución de la entrega o utilización de oxígeno tisular (por ejemplo, anemia grave), y

Acidosis láctica tipo B en la que no hay evidencia clínica de mala perfusión tisular y que se subdivide en:

B1 – Asociada a enfermedades subyacentes (por ejemplo, cetoacidosis)

B2 – Asociada a varias clases de fármacos y toxinas (por ejemplo, biguanidas, salicilatos, isoniazida y alcohol)

B3 – Asociada a errores innatos del metabolismo (por ejemplo, deficiencia de piruvato deshidrogenasa).

La acidosis láctica asociada a la metformina es relativamente rara y se produce en 0,03 casos por 1000 pacientes-año. Se refiere a cualquier caso de acidosis láctica en un paciente que toma metformina en el que no están implicados otros mecanismos inductores de lactato, como la sepsis. En la mayoría de los casos, la contribución de la metformina es secundaria a factores del paciente, como la insuficiencia renal, la enfermedad hepática o los estados de bajo gasto cardíaco. Aunque sea secundaria, la metformina es importante. La presencia de hiperlactatemia asociada a metformina en pacientes de cuidados críticos se ha asociado a una mortalidad superior al 30%.

El paciente de este escenario sufría acidosis láctica inducida por metformina. Esto se refiere específicamente a una situación en la que el alto nivel de lactato no puede explicarse por ningún factor de riesgo importante que no sea la ingesta excesiva de metformina y es, por tanto, un tipo de acidosis láctica B2. La diferencia es que la acumulación de metformina puede coexistir con otros factores en la acidosis láctica asociada a metformina que contribuyen a la patogénesis de la acidosis láctica, mientras que en la acidosis láctica inducida por metformina, la acidosis láctica está causada puramente por cantidades excesivas de metformina.

La sobredosis deliberada con agentes hipoglucemiantes orales es una forma aún más rara de acidosis láctica inducida por metformina. Una revisión de la literatura utilizando la base de datos PubMed sólo puso de relieve unos pocos informes de casos y pequeñas series de casos, lo que demuestra lo poco frecuente que es la acidosis láctica debida a la sobredosis de metformina. Otras pruebas de la naturaleza inusual del caso provienen de una revisión de cinco años de exposiciones tóxicas notificadas a los centros de control de intoxicaciones de Estados Unidos. Dentro de la revisión, sólo 4.072 de los casi 11 millones de exposiciones incluían metformina, lo que corresponde a menos de una de cada 2.500 sobredosis tóxicas.

Los informes de casos anteriores de sobredosis deliberada de metformina muestran cómo individuos con un nivel de lactato excesivamente alto, que normalmente se consideraría incompatible con la vida, lograron sobrevivir. El informe de caso de Gjedde et al. lo demuestra, ya que un individuo ingirió deliberadamente 63 gramos de metformina y sobrevivió a pesar de tener un lactato inicial de 17,7 mmol/L. Una serie de casos de Teale et al. describió cómo individuos con acidosis metabólica grave, siendo la peor un pH de 6,9 y un nivel de lactato de 29mmol/L, sobrevivieron con un tratamiento adecuado.

Los datos publicados anteriormente coinciden en que el tratamiento adecuado para la sobredosis de metformina implica la hemodiálisis con bicarbonato.

Corregir la acidemia metabólica es de suma importancia en la acidosis láctica inducida por metformina. El bicarbonato sódico suele ser el método obvio; sin embargo, no siempre es eficaz debido a que el lactato se produce a tal velocidad que, incluso a dosis altas, el bicarbonato sódico no consigue mantener un pH sanguíneo normal. El dicloroacetato y el tri-hidroximetil aminometano son otras opciones que se han descrito.

La hemodiálisis mediante hemodiafiltración veno-venosa con líquido de sustitución de bicarbonato se considera más eficaz, ya que la metformina también se elimina a través del filtro. Sin embargo, esto requiere que el paciente esté hemodinámicamente estable. Otra forma de fomentar la excreción de metformina es utilizar furosemida para inducir una diuresis que conduzca a una mayor excreción de metformina inalterada en la orina.

En este caso, el paciente recibió CVVHDF con bicarbonato sódico al 8,4%, lo que resolvió rápidamente su acidosis láctica, como se muestra en la Tabla 2.

La asociación entre la acidosis láctica y un mal pronóstico se conoce desde hace décadas. Bakker y Jansen incluso sugirieron que el lactato era un mejor indicador del resultado del paciente que la medición de las observaciones y muchos intensivistas lo utilizan como guía de la mortalidad del paciente. Manini et al. demostraron cómo los niveles de lactato sérico eran un buen marcador pronóstico cuando se utilizaban para predecir la mortalidad por sobredosis de fármacos.

Dado el alto nivel inicial de lactato del paciente, las ideas y pruebas tradicionales habrían predicho una mortalidad muy elevada. De hecho, utilizando la Puntuación Simplificada de Fisiología Aguda nuestro paciente tenía una mortalidad predicha de casi el 80%.

Este caso pone de manifiesto cómo la medición del pH arterial y del lactato no es un indicador clínico tan preciso en la acidosis láctica inducida por metformina. Esto se ve respaldado por la reciente investigación de Vecchio y Protti, que sugiere que el pH arterial y el lactato no son buenos indicadores de mortalidad en pacientes con acidosis láctica asociada a la metformina. En su serie de casos de sobredosis de metformina, el pH arterial medio al ingreso era de 6,75 ± 0,13 y el lactato era de 19 ± 5mmol/L. Estos pacientes tenían una puntuación de fisiología aguda simplificada II de 88 ± 23 y su mortalidad prevista era del 96%; sin embargo, las tasas de supervivencia fueron mucho más altas, del 50%. En este trabajo también se comparó una acidosis láctica igualmente grave por causas no asociadas a la metformina y de los 31 pacientes, ninguno sobrevivió. Esto se ve respaldado por el trabajo de Nyirenda et al., que demostró una mortalidad real del 10% en la sobredosis de metformina frente a una mortalidad prevista del 55%.

Un mecanismo propuesto para explicar por qué la acidosis láctica inducida por la metformina, con un nivel de lactato tan alto y un pH tan bajo, puede ser más reversible, se pone de manifiesto en otro trabajo de Protti et al. en el que sugieren que las biguanidas inducen la acidosis láctica al deteriorar la función mitocondrial de los hepatocitos. La producción de lactato es, por lo tanto, un epifenómeno debido a la inhibición de la función mitocondrial y esto puede explicar por qué la eliminación rápida de la metformina ofensiva a través de la CVVHDF puede tratar eficazmente los niveles de lactato extremadamente altos.