Uno de los planes de seguro de salud más grandes de California se ha distinguido, y no en el buen sentido.

El Departamento de Atención Médica Administrada del estado golpeó a Anthem Blue Cross con $ 9,6 millones en multas desde enero de 2014 hasta principios de noviembre de 2019, según un análisis de California Healthline de los datos de la agencia. Eso es alrededor del 44% de los 21,7 millones de dólares en multas que el departamento emitió contra los planes de salud de servicio completo durante ese período.

Y, sin embargo, Anthem cubrió solo del 10% al 13% de los californianos con planes regulados por el departamento. Una media anual de 3,8 millones de californianos se inscribieron en el plan durante el periodo analizado.

En comparación, Kaiser Permanente cubrió a casi un tercio de los californianos con planes regulados por el departamento en ese periodo, pero recibió el 11% de las sanciones. (Kaiser Health News, que produce California Healthline, no está afiliada a Kaiser Permanente.)

«Una de las razones por las que Blue Cross tiene más acciones se debe a las fallas históricas del plan para identificar y manejar adecuadamente las quejas y apelaciones de los afiliados», dijo la portavoz del departamento Rachel Arrezola por correo electrónico.

Anthem dijo que toma todas las quejas de los afiliados en serio.

«Anthem ha estado haciendo cambios significativos en su proceso de quejas y apelaciones, así como las inversiones en mejoras del sistema para ayudar a asegurar que estamos simplificando la experiencia de atención médica para los consumidores», dijo el portavoz Michael Bowman a través de correo electrónico.

Las multas contra Anthem están relacionadas con muchas de las 553 acciones de aplicación que el departamento ha tomado contra el plan de salud por violaciones tales como tomar demasiado tiempo para responder a las quejas de los inscritos, negar inadecuadamente las reclamaciones y no cubrir el costo de la atención fuera de la red que debería haber sido cubierta.

Las sanciones contra Anthem constituyen más de un tercio de las 1.432 acciones de aplicación que el departamento emitió. Pueden incluir acuerdos de conciliación que obligan a los planes a cambiar las malas prácticas, órdenes de cese y desistimiento, sentencias judiciales y denuncias civiles.

«El objetivo principal de una acción de aplicación es cambiar el comportamiento del plan de salud para que cumpla con la ley», dijo Arrezola.

Las fechas de las acciones de aplicación no siempre coinciden con el momento en que se produjeron las violaciones. El departamento puede tardar años en procesar algunas acciones de aplicación y también procesa algunas en lotes, lo que hace que las comparaciones año tras año sean engañosas.

En 2017, el departamento emitió una multa de 5 millones de dólares a Anthem por no resolver repetidamente las quejas de los consumidores de manera oportuna. Pero después de largas negociaciones, el departamento y el plan de salud llegaron a un acuerdo en junio sobre una multa de 2,8 millones de dólares junto con un acuerdo de que Anthem invertiría 8,4 millones de dólares para hacer mejoras.

El Departamento de Atención Médica Gestionada, que supervisa los planes de salud que cubren alrededor de 26 millones de californianos, es el mayor regulador de seguros de salud del estado. Desde el año 2000, cuando se creó la agencia, ha impuesto 73 millones de dólares en multas a los planes de salud con licencia.

Anthony Wright, director ejecutivo del grupo de defensa Health Access California, dijo que las multas son una forma importante de proteger a los consumidores, pero ha abogado por sanciones aún mayores.

«No queremos que estas transgresiones sean el costo de hacer negocios cuando no han cumplido con las normas y las protecciones al consumidor que esperamos de ellos», dijo.

Wright dijo que es importante que los consumidores comprueben los registros de cumplimiento de los planes de salud antes de inscribirse, a los que se puede acceder a través del sitio web del departamento.

Pero Wright reconoció que muchas personas no tienen elección, lo que hace que el papel de supervisión del departamento sea aún más importante.

«Lo más importante son las multas y las acciones correctivas», dijo Wright, «para asegurarse de que estas prácticas terminen».

Esta historia fue producida por KHN, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.