Los pacientes con fibromialgia a menudo se resisten a ser remitidos a un psiquiatra porque temen que les digan que su dolor y otros síntomas somáticos están «en su cabeza». Cada vez hay más pruebas de que pueden estar literalmente en lo cierto: los síntomas de la fibromialgia parecen tener una conexión fisiológica con el sistema nervioso central. En los pacientes con fibromialgia se ha documentado una actividad anormal del SNC, incluyendo los patrones de sueño, la respuesta al estrés, el procesamiento del dolor y los niveles de neurotransmisores.
Como psiquiatras, podemos asegurar a estos pacientes -y a sus médicos de atención primaria y reumatólogos- que estamos en condiciones de ayudar porque:
- tenemos experiencia en la evaluación de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad y en el manejo de los antidepresivos, la medicación que los médicos prescriben con más frecuencia para la fibromialgia;
- son expertos en el uso del anticonvulsivo gabapentina, que se está utilizando en la fibromialgia por sus efectos analgésicos y sedantes;
- pueden ofrecer un apoyo muy necesario a través de la psicoterapia, ya que el dolor crónico y otros síntomas relacionados con la fibromialgia crean un gran estrés en la vida de estos pacientes.
Los antidepresivos se muestran prometedores como tratamiento eficaz para el dolor, la fatiga y la depresión en pacientes con fibromialgia en estudios realizados por nuestro grupo y otros. La siguiente información puede ayudarle a mantenerse al día con los conocimientos más recientes sobre esta dolencia.
Tabla 1
Criterios para diagnosticar la fibromialgia
| Historia del dolor generalizado | |
| Definición Dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo, dolor por encima y por debajo de la cintura, dolor esquelético axial (columna cervical o tórax anterior o columna torácica o espalda baja). En esta definición, el dolor de hombros y glúteos se considera como dolor de cada lado implicado. El dolor «lumbar» se considera dolor del segmento inferior. |
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| Dolor en 11 de los 18 puntos sensibles a la palpación digital | |
| Definición El dolor, a la palpación digital, debe estar presente en al menos 11 de los siguientes 18 puntos sensibles: |
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| Occipucio Bilateral, en la inserción del músculo suboccipital |
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| Cervicales bajas Bilateral, en la cara anterior de los espacios intertransversales de C5-C7 |
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| Trapecio Bilateral, en el punto medio del borde superior |
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| Supraespinoso Bilateral, en los orígenes, por encima de la espina de la escápula cerca del borde medial |
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| Segunda costilla Bilateral, en las segundas uniones costocondrales, justo lateral a las uniones en las superficies superiores |
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| Epicóndilo lateral Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos |
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| Glúteos Bilateral, en los cuadrantes superiores externos de las nalgas en el pliegue anterior del músculo |
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| Trocánter mayor Bilateral, posterior a la prominencia trocantérica |
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| Rodilla Bilateral, en la almohadilla de grasa medial proximal a la línea articular |
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| La palpación digital debe realizarse con una fuerza aproximada de 4 kg. Para que un punto sensible se considere «positivo», el paciente debe afirmar que la palpación fue dolorosa. «Sensible» no debe considerarse «doloroso» Fuente: American College of Rheumatology1 |
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Figura 1 UBICACIÓN DE LOS PUNTOS TENSORES DE LA FIBROMIALGIA
Para palpar los puntos sensibles, se aplica presión con la almohadilla del pulgar perpendicularmente a cada sitio y se aumenta la fuerza en 1 kg por segundo hasta alcanzar 4 kg de presión. Suele producirse un blanqueamiento del lecho de la uña del pulgar cuando se aplica la fuerza de 4 kg.
Trastornos del estado de ánimo en la fibromialgia
El diagnóstico de fibromialgia requiere el hallazgo de dolor generalizado y sensibilidad en puntos anatómicos específicos (Tabla 1, Figura 1).1 La mayoría de los pacientes también refieren fatiga, trastornos del sueño y rigidez matutina (Cuadro 1).2-5 Los criterios del Colegio Americano de Reumatología no exigen pruebas de exclusión como radiografías y análisis de sangre para el diagnóstico.
Los médicos de atención primaria realizan cada vez más el diagnóstico por sí mismos y remiten a los pacientes a los reumatólogos sólo cuando se sospecha de otras enfermedades distintas de la fibromialgia. El diagnóstico diferencial es amplio, y otros trastornos reumáticos y no reumáticos tienen síntomas similares, requieren un tratamiento diferente y afectan al manejo de la fibromialgia (Tabla 2).6
Los pacientes con fibromialgia a menudo informan de síntomas de trastorno depresivo mayor, como estado de ánimo deprimido, ansiedad, fatiga e insomnio.7 Muchos estudios psicológicos de estos pacientes han documentado un aumento de las tasas de síntomas depresivos.8 Los síntomas de depresión y ansiedad son comunes y con frecuencia graves, incluso entre los individuos con fibromialgia de la población general.9
Los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad de los pacientes se correlacionan en gran medida con el número de síntomas médicamente inexplicables y se asocian con la discapacidad funcional.10 La presencia de síntomas psicológicos predice la persistencia de los síntomas de la fibromialgia,11 y el malestar psicológico está fuertemente asociado con la gravedad de los síntomas.12
Evidencia de un vínculo con el SNC
Los mecanismos del SNC parecen contribuir al desarrollo de los hallazgos clínicos en la fibromialgia.
Sueño anormal Se ha identificado un defecto cualitativo en el sueño en pacientes con fibromialgia.13 Esta anomalía del sueño consiste en la intrusión inapropiada de ondas alfa (normalmente observadas durante la vigilia o el sueño REM) en el sueño profundo (normalmente caracterizado por ondas delta).13 Algunos investigadores creen que la intrusión del sueño alfa-delta está asociada con el dolor musculoesquelético crónico y la fatiga de la fibromialgia y, a su vez, está mediada por una anomalía en la neurotransmisión serotoninérgica central.14 Sin embargo, esta anomalía del sueño no es específica de la fibromialgia y puede encontrarse en otras afecciones.15 Continúa el debate sobre el papel de la desregulación del sueño en la fisiopatología de la fibromialgia.