Alma Rystedt1, Kerstin Brismar2, Sten-Magnus Aquilonius3, Hans Naver4, Carl Swartling1,5*

1Clínica de Hidrosis, Estocolmo, Suecia
2Departamento de Medicina y Cirugía Molecular, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia
3Departamento de Neurociencia, Neurología, Universidad de Uppsala, Uppsala University Hospital, Uppsala, Suecia
4Departamento de Medicina Interna, Neurología, Nyköping Hospital, Nyköping, Suecia
5Departamento de Ciencias Médicas, Dermatología y Venereología, Uppsala University, Uppsala, Suecia

Abstract

La hiperhidrosis es una discapacidad social, emocional y laboral que afecta a cerca del 3 % de la población. Los pacientes con hiperhidrosis sufren un impacto extremadamente negativo en su calidad de vida, al mismo nivel que estar gravemente afectados por la psoriasis. La mayoría de los enfermos tienen la forma genética primaria de la hiperhidrosis. La hiperhidrosis secundaria a menudo puede omitirse basándose en los datos anamnésicos, pero a veces deben realizarse más exámenes.

El tratamiento tópico (por ejemplo, cloruro de aluminio) es la primera opción para la hiperhidrosis localizada. La toxina botulínica, la iontoforesis, la termólisis por microondas (miraDry®) y/o los medicamentos sistémicos están indicados si el tratamiento tópico es insuficiente o no es aplicable. La simpatectomía torácica endoscópica (STE) ya no se realiza en Suecia debido al perfil de efectos secundarios graves. En los países en los que todavía se realiza la STE, los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados y educados para comprender plenamente la posibilidad de una eficacia limitada y los riesgos de complicaciones, incluyendo, pero sin limitarse a ello, la sudoración compensatoria. Este tratamiento debe ser la última opción.

En esta revisión se presentan recomendaciones de examen y tratamiento basadas en las directrices internacionales y en la literatura.

La hiperhidrosis: ¿síntoma o trastorno?

La pregunta es importante, ya que pone de manifiesto la visión que el paciente, las personas de su entorno y el personal sanitario tienen de la enfermedad. Junto con otras reacciones somáticas fisiológicamente inadecuadas y preocupantes, como la taquicardia, las palpitaciones o las alteraciones del tracto gastrointestinal, la gravedad del síntoma puede variar, pero si un individuo presenta síntomas incapacitantes, la afección se denomina trastorno, del que el SII (síndrome del intestino irritable) es un ejemplo. En esta revisión, destacamos la hiperhidrosis como el trastorno «silencioso», un trastorno muy extendido que no se discute en los cursos para médicos y proveedores de atención y sobre el que, en consecuencia, hay un bajo nivel de conocimiento dentro de la profesión. Este artículo general destacará el diagnóstico, los pacientes y las opciones de tratamiento.

La función y la patología de la sudoración

La sudoración es el efector más importante en la termorregulación y se controla a través del hipotálamo1. El sudor en las palmas de las manos y en las plantas de los pies ayuda a tener un buen agarre, lo que ha sido importante para el ser humano durante la evolución y tener una humedad normal en las palmas de las manos es importante para nosotros a la hora de realizar actividades muy diversas como la artesanía, la manipulación de papel y el deporte. La sudoración palmoplantar, a veces llamada «emocional», se controla a través del córtex, el sistema límbico y a través de los nervios simpáticos (lucha y huida) (Figura 1)1

Figura 1: Sudamos en parte para enfriar nuestro cuerpo y en parte para obtener una buena función de agarre. Estas funciones se controlan desde diferentes partes de la parte «antigua» del cerebro: la función de agarre desde la corteza y el sistema límbico, la termorregulación desde los núcleos del hipotálamo. Dado que el hipotálamo es también un núcleo del sistema límbico, factores como el estrés también suelen hacer sudar a todo el cuerpo, y el calor/esfuerzo puede empeorar la sudoración de manos y pies. Lo que puede ser fisiológico puede transformarse en patológico en el 2,8% de las personas con predisposición genética. La figura se reproduce con permiso de Läkartidningen2.

Los reflejos desencadenados por la presión en la palma de la mano/suela del pie pueden desencadenar la sudoración palmoplantar.

Las glándulas sudoríparas ecrinas con receptores muscarínicos colinérgicos reciben señales de las fibras simpáticas con acetilcolina como sustancia señal. Los cotransmisores CGRP y VIP son potentes vasodilatadores y conducen a una mayor permeabilidad vascular que es importante cuando se produce sudor. Una vez reabsorbido el NaCl en el conducto sudoríparo, el sudor ecrino se convierte en una solución salina hipoosmolar. La presencia de fibrosis quística significa que esta capacidad de reabsorción falta, lo que da lugar a un sudor extra salado, que es observado con bastante frecuencia por los padres de niños con la enfermedad.

Las axilas y las ingles tienen tres tipos de glándulas sudoríparas: ecrinas, apocrinas y apoecrinas híbridas (Figura 2).

Figura 2: Las axilas y las ingles tienen 3 tipos diferentes de glándulas sudoríparas que se distinguen histológica y funcionalmente. Las glándulas ecrinas producen el sudor amplio que consiste en una solución salina. El sudor apocrino constituye una pequeña cantidad de líquido aceitoso que contiene feromonas y, al descomponer las bacterias de la piel, da lugar al olor típico del sudor. La glándula apocrina es un híbrido que tiene una función similar a la ecrina y que puede producir grandes cantidades de sudor en forma de solución salina. La figura se reproduce con permiso de Läkartidningen2.

Las glándulas sudoríparas ecrinas y apocrinas producen la solución salina, «el sudor normal». Las glándulas apocrinas tienen algunas características de la secreción de las glándulas mamarias, ya que el sudor es rico en energía. El sudor consiste en una pequeña cantidad de consistencia aceitosa. El sudor apocrino no tiene principalmente olor, pero el olor característico del sudor se produce cuando descompone las bacterias de la piel en las axilas y las ingles. El olor pronunciado del sudor, con su impacto en la calidad de vida del individuo, se denomina bromhidrosis. El sudor apocrino contiene feromonas cuyas señales de olor también pueden ser significativas en lo que respecta a la atracción sexual en los seres humanos3.

La hiperhidrosis se caracteriza por una respuesta anormal al calor, el esfuerzo y el estrés con una sudoración pronunciada, ya sea en general o de forma focalizada. Puede considerarse como una extensión de la respuesta fisiológica en la que la hiperhidrosis general implica al «termostato», el hipotálamo, y la hiperhidrosis focal y simétrica a la corteza y al sistema límbico. Los pacientes con hiperhidrosis muestran un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático (sudomotor) ante la excitación (dolor, gritos, caricias)4.

Hiperhidrosis primaria

Un importante estudio estadounidense muestra que el 2,8% de la población padece hiperhidrosis5. La mayoría tiene la forma primaria, que es hereditaria, probablemente de herencia autosómica con penetrancia incompleta6. Puede dividirse en hiperhidrosis primaria focal y general. La focal es bilateralmente simétrica: manos, pies, axilas o ingles. La hiperhidrosis focal de la cara/cabeza se produce pero suele formar parte de la forma general. La sudoración generalizada suele afectar tanto a la cabeza como al tronco y, en casos graves, también a las extremidades y a las ingles/glúteos. La hiperhidrosis combinada focal y general se produce. Otras combinaciones comunes de hiperhidrosis focal son las manos y los pies, las manos, los pies y las axilas, y las ingles y las axilas. Sólo el 25 % de los pacientes de la Clínica de Hidrosis de Estocolmo (Suecia) padecen hiperhidrosis de una zona y el 50 % de dos o tres zonas, mientras que el 25 % suda de forma anormal por cuatro o más zonas (datos no publicados de 2010). Estas cifras están en paridad con las estadísticas de la clínica de hidrosis del Hospital Universitario de Uppsala, Suecia.

La hiperhidrosis de manos y pies suele comenzar durante la primera infancia, pero la hiperhidrosis axilar suele empezar en la adolescencia. Muchas personas que tienen hiperhidrosis general comienzan después de los 50 años. En el caso de muchas mujeres, si comienza tarde en la vida, se denomina hiperhidrosis posmenopáusica, incluso si faltan otros síntomas climatéricos y la sustitución de estrógenos es ineficaz7.

Los pacientes con hiperhidrosis general dicen que el calor/esfuerzo es el factor más deteriorativo, y el estrés el segundo. Lo contrario se aplica a la hiperhidrosis focal de manos y pies, donde el estrés es el factor más deteriorativo y el calor/esfuerzo viene en segundo lugar. El hecho de que el «termostato», el hipotálamo, forme parte del sistema límbico puede explicar por qué los factores de deterioro del calor/esfuerzo y el estrés coinciden con la hiperhidrosis general y focal. No se conoce el pronóstico de la hiperhidrosis. Para algunos, los problemas pasan, pero para muchos permanecen de por vida. El trastorno también puede cambiar de carácter; por ejemplo, puede comenzar como una hiperhidrosis axilar en la adolescencia, seguida de un intervalo sin problemas y más tarde una hiperhidrosis general en los 60 años. Véase la tabla 1 para el diagnóstico de la hiperhidrosis focal primaria.

Sugiere una hiperhidrosis secundaria

síntomas de otra enfermedad que puede dar lugar a una hiperhidrosis secundaria

regional or asymmetrical sweating

Suggests primary hyperhidrosis

long anamnesis

early onset

heredity

focal, sudoración bilateral simétrica

la sudoración cesa por la noche

Tabla 1: En la mayoría de los casos, es fácil excluir o diagnosticar la hiperhidrosis secundaria sin necesidad de tomar muestras y realizar exámenes. La tabla se reproduce con permiso de Läkartidningen2.

La hiperhidrosis tiene un impacto extremadamente negativo en la calidad de vida. El Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI) se puede utilizar para objetivar esto, para evaluar los resultados del tratamiento y comparar los resultados con otras enfermedades de la piel que se encuestan utilizando el mismo cuestionario. Vemos que los pacientes con hiperhidrosis pueden tener una calidad de vida muy reducida, al mismo nivel que los pacientes de psoriasis más graves encuestados con el mismo cuestionario (Figura 3). En las clínicas especializadas en hidrosis de Estocolmo y Uppsala los resultados del DLQI son iguales a los de estos estudios publicados.

Figura 3: Recopilación del Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI) en estudios de psoriasis (n = 17) antes y después del tratamiento con medicamentos biológicos y de hiperhidrosis (n = 12) antes y después del tratamiento con toxina botulínica. El DLQI es una medida de la calidad de vida en la que se considera que los puntos superiores a 10 representan un efecto muy grande en la calidad de vida8. La recopilación incluye artículos de PubMed, disponibles en texto completo en la Biblioteca de la Universidad de Uppsala. Los valores medios del DLQI se han presentado en todos los estudios relativos a la psoriasis, mientras que los valores medios o la mediana se han presentado en los estudios relativos a la hiperhidrosis. La figura se ha reproducido con el permiso de Ugeskrift for Læger9.

Las historias de los pacientes pueden ilustrar las dificultades experimentadas con la hiperhidrosis en diferentes lugares (Tabla 2).

Ármbas

Mujer de 22 años

«No puedo tener la ropa que quiera. Siempre tengo que planificar lo que me voy a poner. Suelen ser jerséis negros y holgados. Llevo más jerseys del mismo color para poder cambiarme en el trabajo. A veces me pongo vendas bajo las axilas para evitar las manchas. Mis patrones de movimiento se ven afectados. Tengo miedo de levantar los brazos. No he levantado la mano en el colegio!»

Manos

Niño de 12 años

«¿Cuándo fue la primera vez que te diste cuenta de que te sudaban las manos?»
«Fue en la guardería y teníamos que andar por parejas. Mi amiga no quería cogerme de la mano.»
«¿Qué es lo que más te molesta ahora?»
«Todo lo que toco se moja o el hecho de que se me resbale el bolígrafo en la mano.»
«¿Hay algo que evites hacer porque te sudan las manos?»
«Si hay un baile o algo en el colegio no voy.»
«¿Habéis hablado tú o tus padres de tus problemas en el colegio?»
«No, no quiero.»

Pies

Hombre de 34 años

«Mis zapatos se destrozan en un mes y luego hay que tirarlos porque huelen mal. No me gusta ir a casa de la gente de improviso sin tener calcetines de sobra. Me da vergüenza hacer marcas en el parqué y no quiero quitarme los zapatos en el trabajo por el mal olor, pero al mismo tiempo sudo más cuando tengo los pies cerrados. Es un dilema. Una vez mis pies estuvieron a punto de congelarse porque seguía sudando a pesar de que hacía frío en el exterior.»

Groñas/Glúteos

Mujer de 22 años

«Llevo vaqueros oscuros porque tengo miedo de mojar la ropa interior y los pantalones. Me niego a sentarme en sillas de plástico porque hay un gran riesgo de que queden manchas. No quiero conocer a un hombre porque siento que tener relaciones sexuales sería inconcebible.»

Torso

Hombre de 60 años

«Sudo por todo el cuerpo, pero lo peor es el sudor de la espalda y el pecho. Estar constantemente mojado y pegajoso es un malestar. En verano puedo mojar una chaqueta si no lo planifico con cuidado. Por la mañana me doy una ducha lo más fría posible para no sudar después. Luego voy al trabajo en coche y siempre salgo con tiempo suficiente para poder sudar después y cambiarme el jersey. El problema es cuando hay reuniones espontáneas o hay que salir deprisa. Es entonces cuando ya no puedo planificar».

Cara/Cabeza

Mujer de 75 años

«Tenía 51 años cuando empecé la menopausia, pero mis dificultades comenzaron hace 4-5 años. Me salía literalmente de la frente a la cara con el mínimo esfuerzo. Y mi pelo parecía que acababa de salir de la ducha. Fui al ginecólogo y me dieron hormonas que he estado tomando hasta ahora, aunque no me ayudan. No puedo ir a comprar, pasar la aspiradora o salir a pasear sin que me corra. En verano sólo tengo que sentarme para que se ponga en marcha. Mi vida parece desesperada.»

Hombre de 45 años

«La gente cree que soy inseguro y que estoy nervioso cuando me suda la cara, pero no me siento inseguro, sino todo lo contrario. Mi madre y mi abuela tenían las mismas dificultades con la sudoración de la cabeza. Me han tratado con varios psicotrópicos y he ido a terapia, pero no ha funcionado. Ahora me han ascendido a jefa de departamento, pero lo he rechazado porque sería mucho más el centro de atención. Simplemente, ¡me siento fatal!»

Tabla 2: Relatos típicos de pacientes que visitan la Clínica de Hidrosis, Estocolmo. Con instrumentos validados como el DLQI para medir la calidad de vida, se puede objetivar el sufrimiento de los pacientes, evaluar los tratamientos y relacionar los resultados con otras enfermedades (véase la figura 3). La tabla se reproduce con permiso de Läkartidningen2.

Hiperhidrosis secundaria

La hiperhidrosis secundaria puede implicar a varias especialidades (Tabla 3). Una pequeña cantidad de datos anamnésicos suele ser suficiente para diferenciar la hiperhidrosis primaria de la secundaria (Tabla 1), pero a veces la anamnesis y el estado en el diagnóstico son insuficientes y es entonces cuando se hace relevante la toma de muestras y los exámenes complementarios.

Dermatología

Nevosidad ecrina

Hiperhidrosis focal unilateral idiopática

Deformidades vasculares deformities

Pretibial myxoedema

Gynecology

Postmenopausal hyperhidrosis

Iatrogenic

Medicines:

– metadona u otros opiáceos

– colinérgicos como la galantamina

– ISRS

– con varios medicamentos

Infección

Brucelosis

VIH

Crónica malaria

TBC

Endocarditis

With several infectious diseases

Surgery

Compensatory hiperhidrosis tras simpatectomía

Medicina

Diabetes (hiperhidrosis por neuropatía o hipoglucemia)

Enfermedades endocrinas:

• acromegaly

• pheochromocytoma

• hyperthyroidism

• hypogonadism

• insulinoma

Heart failure

Obesity

Neurology

Central or peripheral lesion

Harlequin syndrome

Horner’s syndrome

Compensatory hyperhidrosis

Ross syndrome

Parkinson’s

Polyneuropathies

Oncology

Carcinoid

Lymphoma

With several malignancies

Orthopedics

Hyperhidrosis from amputation stump

Psychiatry

Anxiety disorder

Psychotropic drugs

Social phobia

Ear, nariz y garganta

Síndrome de Frey

Tabla 3: La hiperhidrosis secundaria implica diagnósticos de varias especialidades. En la tabla aparecen ejemplos de causas de hiperhidrosis secundaria que es importante conocer al evaluar a los pacientes con hiperhidrosis. La tabla se ha reproducido con permiso de Läkartidningen2.

Hiperhidrosis general secundaria

Con la hiperhidrosis general puede ser difícil aclarar si es primaria o secundaria. Una anamnesis larga sin signos de otra enfermedad sugiere fuertemente que no se trata de una enfermedad endocrina, infecciosa o maligna.

Si hay una anamnesis corta se pregunta si hay síntomas B, se ha empezado a tomar medicación recientemente, hay signos de enfermedad endocrina o ha empezado la menopausia. Si no hay signos de enfermedad pero hay una anamnesis corta, se recomienda un cribado más pequeño con SR, CRP, estado de la sangre, pruebas de hígado y tiroides, IGF 1 (acromegalia), metanefrinas en plasma (feocromocitoma) y una radiografía de pulmón. Si en la anamnesis hay síntomas B distintos de la sudoración, se realizan exámenes adicionales y más específicos.

En los hombres, los niveles bajos de testosterona pueden dar lugar a una hiperhidrosis generalizada, pero otros síntomas como la pérdida de libido o los problemas de erección pueden orientar el diagnóstico10.

La obesidad rara vez es la razón de la hiperhidrosis general, pero puede ser un factor determinante.

Varios medicamentos pueden causar un aumento de la sudoración como efecto secundario y los ISRS y los opioides son los más comúnmente reportados. De los opioides, la metadona es especialmente problemática.

Las polineuropatías en las que los nervios sudomotores están dañados provocan una menor sudoración de las extremidades y una sudoración compensatoria de la cabeza y el torso. Esta sudoración compensatoria puede interpretarse erróneamente como hiperhidrosis general primaria. La polineuropatía puede conocerse como en un diabético, pero también puede descubrirse durante una exploración y entonces debe investigarse y tratarse si es posible.

La sudoración durante el día y la noche es un subsíntoma de la menopausia en muchas mujeres. Mientras que otros síntomas del climaterio desaparecen, la sudoración continúa en una parte importante de las mujeres. Hasta un 10% de todas las mujeres sufren hiperhidrosis posmenopáusica 10 años después de la menopausia11.

La sudoración con trastorno de ansiedad o fobia social puede explicarse por la activación repentina y potente de los nervios simpáticos. Veinte años de experiencia con pacientes de hiperhidrosis nos han enseñado que la hiperhidrosis rara vez se debe principalmente a un trastorno de ansiedad; en cambio, la hiperhidrosis puede provocar ansiedad, palpitaciones y conductas de escape. El trastorno psiquiátrico de los pacientes con ansiedad generalizada (SAD) diagnosticada por el DSM IV e hiperhidrosis axilar mejoró tras la eliminación del sudor de sus axilas con toxina botulínica12. Esto significa que los pacientes con síntomas de ansiedad e hiperhidrosis deben, por supuesto, recibir ayuda temprana para su trastorno somático.

Hiperhidrosis regional/asimétrica secundaria

La sudoración regional o asimétrica es una fuerte indicación de hiperhidrosis secundaria y debe buscarse un diagnóstico subyacente. La pérdida de sudoración en una zona del cuerpo puede provocar un aumento de la sudoración en otra. Esta hiperhidrosis «compensatoria» se puso de relieve en los medios de comunicación suecos en la década de 1990, cuando se debatió la simpatectomía más común para la hiperhidrosis. Las manos de los pacientes que se sometieron a la operación ciertamente se secaron, pero la mayoría, en cambio, sudó por debajo de los pezones. Muchos de estos pacientes dañados por la iatrogenia pueden recibir ahora ayuda con toxina botulínica, a veces combinada con anticolinérgicos (véase la descripción del caso).

El síndrome de Horner con pérdida de sudoración de un lado de la cara puede causar hiperhidrosis compensatoria del lado contralateral. Con la hiperhidrosis regional, es importante examinar el lado contralateral con respecto a los síntomas de déficit.

En la hiperhidrosis focal unilateral idiopática se observa una sudoración asimétrica inusual. Los ataques de sudoración profusa se producen en una zona delimitada, normalmente en la frente o en la parte superior de una muñeca. El paciente lo percibe como muy molesto. No hay nada que destacar del resultado de un examen neurológico, pero la PAD de una biopsia de piel puede mostrar un cuadro compatible con un nevus ecrino13.

Descripción de un caso. Hiperhidrosis compensatoria post-simpatectomía

«Hombre de 66 años que ha tenido sudoración compensatoria durante muchos años tras una simpatectomía en los años 70. Tras un pequeño esfuerzo, como caminar para coger el autobús o pasar la aspiradora, el sudor sale de su torso por debajo de los pezones. A veces el sudor sale mientras está sentado sin ninguna razón real. Nunca ha tenido el torso o las axilas realmente secos desde la operación de los años 70. Acudió a la Clínica de Hidrosis de Estocolmo».

Se le aplicaron inyecciones de toxina botulínica en las axilas y el torso. En la primera cita de regreso, 3 semanas después de las inyecciones, el paciente mostró una clara mejoría. El DLQI bajó de 23 a 11. Se empezó a tomar anticolinérgicos y, en una cita de vuelta una semana después, el paciente estaba completamente seco. El DLQI había descendido aún más, hasta 1. El paciente era ahora capaz de hacer esfuerzos sin que le sudara el torso. La descripción del caso se reproduce con permiso de Läkartidningen2.

Imagen 1: En la primera cita en la Clínica de Hidrosis, Estocolmo, el jersey del paciente estaba mojado por debajo de la zona denervada. Normalmente, los ganglios torácicos 2/3 (y 4) estaban simpatectomizados. Esto significa que está seco por encima y húmedo por debajo de los pezones.

Imagen 2: Tras el tratamiento con toxina botulínica y anticolinérgicos, el torso de la paciente estaba completamente seco, incluso después del esfuerzo.

Sudores nocturnos

Muchos pacientes describen los sudores nocturnos como bastante angustiosos. La ropa de cama mojada perturba el sueño nocturno. Los sudores nocturnos pueden estar asociados a la menopausia, a una infección, a un tumor o a una enfermedad endocrina. Al mismo tiempo, no es raro que los sudores nocturnos se produzcan sin una causa subyacente grave14. Las fluctuaciones en la profundidad del sueño debidas a la apnea del sueño, los dolores, las piernas inquietas, etc., parecen afectar a la termorregulación. Debe investigarse la causa de la apnea del sueño con sudoración nocturna15. En nuestra experiencia, algunos pacientes que tienen sudores nocturnos junto con dolores o pesadillas con un sueño superficial y fragmentado como consecuencia, suelen tener un buen efecto con 10-30 mg de amitriptilina por la noche. Los anticolinérgicos con una vida media larga, como 2 mg de tolterodina por la noche, también pueden ser valiosos.

Sudoración (gustativa) desencadenada por los alimentos

Alrededor de la boca y la nariz hay un residuo evolutivo de fibras parasimpáticas que inervan las glándulas sudoríparas. El reflejo gustativo fisiológico implica fibras sensoriales de la lengua (trigémino) que están conectadas al ganglio pterigopalatino y fibras parasimpáticas que inervan las glándulas sudoríparas oronasales. Todo el mundo sabe que la cara suda cuando se consume comida muy condimentada.

La hiperhidrosis gustativa patológica se debe a la denervación simpática de las glándulas sudoríparas de la mejilla con la reinervación de las fibras parasimpáticas que normalmente inervan las glándulas salivales oronasales y/o las glándulas sudoríparas. Esta hiperhidrosis gustativa se observa tras la cirugía de las glándulas salivales y se denomina entonces síndrome de Frey o tras las simpatectomías. El daño a los nervios sudomotores simpáticos también puede deberse a enfermedades como la neuropatía diabética o procesos expansivos intratorácicos con hiperhidrosis gustativa como consecuencia.

Evaluación del paciente

Diagnosticar las condiciones subyacentes a la hiperhidrosis secundaria. Si la anamnesis indica hiperhidrosis primaria, no es necesario tomar muestras (tabla 1).

¿Hay relación con el inicio de un medicamento? ¿Hay relación con una operación? ¿Simpatectomía con hiperhidrosis compensatoria o cirugía de las glándulas salivales con posterior sudoración (gustativa) de la cara provocada por alimentos (síndrome de Frey)?

Si hay un síntoma B, haga una investigación específica para detectar malignidad e infección. Si hay denervación, debe sospecharse una sudoración compensatoria. Si hay sudoración asimétrica, siempre debe sospecharse una causa neurológica. Examinar el lado hiperhidrótico y el contralateral donde no es raro que sea anhidrótico (por ejemplo, con el síndrome de Horner).

Entender las necesidades del paciente. Observe todas las localizaciones por las que el paciente tiene problemas y luego priorice las localizaciones que más perturban al paciente. Los sudores nocturnos pueden ser un gran problema para algunos y también hay que preguntar por ellos. Una vez destacadas las prioridades del paciente, establezca un plan de tratamiento; ¿qué zonas pueden tratarse con toxina botulínica? Si hay zonas restantes que no pueden ser tratadas con toxina botulínica, se puede comenzar con anticolinérgicos. Si hay sudores nocturnos, éstos también deben tratarse si es posible.

Los beneficios e inconvenientes de las distintas terapias deben indicarse antes del tratamiento.

Resumen del tratamiento

Dependiendo de la localización de la hiperhidrosis, existen diversas opciones de tratamiento. El tratamiento debe adaptarse individualmente con respecto a las contraindicaciones y el fracaso de la terapia, etc. La disponibilidad de los medicamentos puede diferir entre países debido a la falta de aprobación de las autoridades. A continuación se describen varias opciones de tratamiento y en la Tabla 4 se muestran las recomendaciones basadas en las directrices clínicas de la Sociedad Internacional de Hiperhidrosis16 , las recomendaciones del Grupo de Trabajo Multiespecializado para el Reconocimiento, Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperhidrosis Focal Primaria17 y el Tratamiento con Toxina Botulínica de los Trastornos Autonómicos: Hiperhidrosis focal y sialorrea18.

Tratamiento tópico

El tratamiento tópico, por ejemplo el cloruro de aluminio (AlCl), debería probarse en todas las hiperhidrosis localizadas16,17. Sin embargo, la aplicación puede ser difícil en el cuero cabelludo debido a la piel vellosa. El AlCl reacciona con las proteínas del conducto sudoríparo y forma un obstáculo mecánico que impide la sudoración. La solución se aplica sobre la piel completamente seca una vez a la semana o más, preferiblemente al acostarse y se deja actuar durante la noche. Algunos pacientes tienen problemas para utilizar la solución debido a la irritación de la piel.

Toxina botulínica tipo A (BTX A)

Las inyecciones locales intradérmicas con BTX A constituyen un tratamiento muy eficaz. Se han realizado importantes estudios multicéntricos aleatorizados en relación con la indicación de la hiperhidrosis axilar19,20 y varios estudios han demostrado también un buen efecto para otras localizaciones21-29. El BTX A provoca una denervación química local al impedir la liberación de acetilcolina. La duración del efecto difiere entre los individuos y el tratamiento suele tener que repetirse entre 1 y 4 veces al año. Los efectos secundarios más frecuentes son la sequedad de la piel y una ligera debilidad muscular. Cualquier efecto secundario suele ser local, transitorio y leve.

Toxina botulínica tipo B (BTX B)

El mecanismo de acción de la BTX B es similar al de la BTX A, pero el efecto sobre las neuronas α-motoras de los músculos parece ser mucho menor, ya que se necesitan dosis entre 50 y 100 veces mayores para tratar la distonía cervical. Sin embargo, nuevas investigaciones demuestran que BTX B puede diluirse a baja concentración en mayor medida y que el efecto inhibidor del sudor de 1 U de BTX A se corresponde con el de 1-2 U de BTX B30,31.

Estos resultados de la investigación han generado posibilidades de administrar el tratamiento en zonas extensas o en zonas donde existe un gran riesgo de efectos secundarios musculares locales, como en las palmas de las manos o en la cara32,33. Los pacientes con hiperhidrosis craneofacial33, hiperhidrosis general o hiperhidrosis posmenopáusica en los que los estrógenos por vía oral son inadecuados o ineficaces pueden recibir tratamiento con dosis relativamente pequeñas de BTX B. Las manos de los niños, los músicos u otras personas en las que la debilidad muscular local no es aceptable también pueden ser tratadas con BTX B con un pequeño riesgo de efectos secundarios34. Por grupos, la duración del efecto puede ser un poco más corta tras el tratamiento con BTX B en comparación con BTX A, pero no para todos los individuos.

Iontoforesis

La iontoforesis puede ser una alternativa en el tratamiento de la hiperhidrosis palmar/plantar. Los iones se transportan a los conductos sudoríparos mediante una corriente débil y provocan un obstáculo en la sección más externa del conducto sudoríparo. Al principio, el tratamiento se administra 3-4 veces por semana durante 20-30 minutos en cada ocasión. A continuación, el intervalo se alarga y se adapta individualmente, siendo necesarios normalmente de 1 a 4 tratamientos al mes. El tratamiento requiere mucho tiempo para el paciente.

Termólisis por microondas

En los últimos años se ha desarrollado un método no invasivo que provoca la destrucción local de las glándulas sudoríparas mediante microondas (miraDry®) con resultados satisfactorios y permanentes35. Existen otros métodos invasivos o mínimamente invasivos para la hiperhidrosis axilar aislada si miraDry® está contraindicado.

Medicamentos sistémicos

Diferentes tipos de medicamentos anticolinérgicos orales pueden funcionar bien para la hiperhidrosis multifocal y, junto con BTX, producen efectos aditivos. La monoterapia suele tener un efecto inadecuado. Debido al impacto sistémico, el riesgo de efectos secundarios es mayor en comparación con el tratamiento local. La sequedad de boca es muy frecuente; además, se produce retención urinaria, sequedad ocular y alteraciones de la acomodación. Los indicios de un mayor riesgo de demencia cuando hay un mayor uso acumulado de medicamentos anticolinérgicos ha llevado a exigir una mayor concienciación sobre los riesgos potenciales del uso de anticolinérgicos y a reducir su uso a lo largo del tiempo (36). En pequeños estudios, los preparados perorales como los bloqueadores de los canales de calcio o los inhibidores de la anhidrasa carbónica (efecto directo sobre los canales de calcio de las glándulas sudoríparas o la anhidrasa carbónica) y la clonidina han demostrado tener un efecto y pueden probarse.

Simpatectomía torácica endoscópica (STE)

Debido a la frecuencia de los efectos secundarios graves e irreversibles, la STE ya no se realiza en Suecia. El perfil de efectos secundarios es desfavorable con efectos secundarios agudos y crónicos. El más común de los efectos secundarios notificados es la sudoración compensatoria (se ha notificado una incidencia del 80-95 % en varios estudios) y puede constituir una discapacidad de por vida, que para muchos es un trastorno significativamente mayor que el que justificó la operación (véase la descripción del caso)37,38.

En los países en los que todavía se realiza la HTA, los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados y educados para que comprendan plenamente la posibilidad de una eficacia limitada y los riesgos de las complicaciones, incluyendo, aunque no exclusivamente, la sudoración compensatoria16. Este tratamiento debe ser la última opción16,17.

Tabla 4: Recomendaciones de tratamiento basadas en las guías clínicas de la Sociedad Internacional de Hiperhidrosis16, las recomendaciones del Grupo de Trabajo Multiespecialidad del Reconocimiento, Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperhidrosis Focal Primaria17 y el Tratamiento con Toxina Botulínica de los Trastornos Autonómicos: Hiperhidrosis focal y sialorrea.18.

† La aplicación en el cuero cabelludo puede ser difícil debido a la piel vellosa.

*En los países en los que todavía se realiza la simpatectomía torácica endoscópica (ETS), los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados y educados para comprender plenamente la posibilidad de una eficacia limitada y los riesgos de complicaciones, incluyendo, pero sin limitarse a, la sudoración compensatoria16.

Conclusión

La hiperhidrosis es un trastorno muy extendido que suele ser idiopático pero que puede ser secundario a enfermedades de varias especialidades. Los exámenes muestran que existe un fuerte impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes con hiperhidrosis. Con los métodos de tratamiento actuales, la terapia adaptada individualmente puede dar muy buenos resultados.

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