Abstracto

El aumento del pene es cada vez más buscado por los hombres que están insatisfechos con el tamaño y/o la apariencia de su pene. Sin embargo, los procedimientos de aumento todavía se consideran muy controvertidos, sin recomendaciones estandarizadas reportadas en la literatura médica y con datos de resultados limitados. No obstante, estos procedimientos siguen realizándose en un número cada vez mayor en el ámbito privado. Por lo tanto, es necesario que se desarrollen, evalúen y comuniquen en la literatura de investigación procedimientos seguros, eficaces y mínimamente invasivos. En este artículo, nos centramos especialmente en los procedimientos de aumento del grosor del pene, más que en los de alargamiento, ya que el grosor del pene parece ser especialmente importante para la satisfacción sexual. Discutimos las ventajas y desventajas de las técnicas comunes hasta la fecha, centrándonos en las técnicas de aumento de la circunferencia inyectables mínimamente invasivas. Basándonos en una considerable experiencia quirúrgica, ofrecemos nuestras propias sugerencias para la selección del paciente, la selección de la técnica y los cuidados perioperatorios.

El tamaño del pene es una cuestión importante para muchos hombres y se considera que simboliza la masculinidad y la destreza sexual.1,2 Los hombres suelen creer que «más grande es mejor» y que se necesita un pene grande para impresionar a sus parejas sexuales.3 Por lo tanto, cuando los hombres perciben que el tamaño de su pene es inadecuado, esto puede tener un gran impacto negativo en su autoestima y en su funcionamiento sexual.4 No debería sorprender que parezca haber un número creciente de hombres que buscan procedimientos para mejorar el tamaño de su pene.5,6 El número exacto de hombres que se someten a estos procedimientos rara vez se recoge en la literatura, por lo que las afirmaciones sobre el aumento suelen ser anecdóticas, pero se calcula que 10.000 hombres se sometieron a cirugía de pene por motivos estéticos en Estados Unidos entre 1991 y 1998.7 Sin embargo, los procedimientos de aumento de pene siguen considerándose muy controvertidos.5 La declaración de posición de la Sociedad de Medicina Sexual de Norteamérica sobre este tema afirma:

«La Sociedad para el Estudio de la Impotencia no ha encontrado estudios revisados por pares, objetivos o controlados de forma independiente, ni otros datos, que demuestren la seguridad o la eficacia de la cirugía de alargamiento y aumento de la circunferencia del pene. La Sociedad cree que, en los hombres que no tienen anomalías anatómicas congénitas del pene, la seguridad y la eficacia de la cirugía de alargamiento y aumento de la circunferencia del pene no se han establecido. Por lo tanto, la cirugía de alargamiento y realce del pene sólo puede considerarse una cirugía experimental. La Sociedad es consciente de las complicaciones y los resultados adversos que deben ser claramente informados a los pacientes que se plantean este tipo de cirugía. La Sociedad cree que las agencias gubernamentales encargadas de la regulación de la práctica médica y de la aplicación de las leyes que prohíben las afirmaciones publicitarias falsas o sin fundamento deberían prestar una cuidadosa atención a las afirmaciones realizadas con respecto a estos procedimientos quirúrgicos».8

A pesar de esta afirmación, los procedimientos de aumento del pene siguen desarrollándose y realizándose, principalmente en entornos privados.5

El aumento del pene se refiere a los procedimientos cuyo objetivo es aumentar la circunferencia/ancho del pene, aumentar la longitud del pene y los procedimientos para alterar la piel que rodea el pene.9 En este artículo, nos centramos especialmente en los procedimientos de aumento de la circunferencia del pene debido a la experiencia del primer autor (J.O.) con estos procedimientos (realizados más de 100). Además, según la bibliografía, la circunferencia parece ser más importante para la satisfacción sexual, especialmente desde la perspectiva de las parejas sexuales femeninas.10 Esto puede deberse a que un pene de mayor circunferencia estirará la abertura vaginal de forma que las estructuras profundas (es decir, la crura del clítoris y los bulbos vestibulares) se estimulen más, así como una mayor estimulación del glande del clítoris por el movimiento del pene.11 Además, la vagina está densamente poblada de receptores que están finamente sintonizados para detectar las sensaciones de estiramiento y, por lo tanto, detectan fácilmente la variabilidad de la circunferencia, a diferencia de las vibraciones y la temperatura.11

A pesar de la literatura bastante limitada en el campo, hay varias revisiones publicadas sobre las técnicas de aumento del pene (tanto para la longitud como para la circunferencia)4,5,9,12 y, por lo tanto, una discusión extensa de estas técnicas no es el foco de este documento. En cambio, debido a la experiencia del primer autor en la realización de procedimientos de aumento del grosor del pene y a la experiencia del segundo autor (G.S.) en la investigación de las motivaciones psicológicas de los pacientes para la cirugía genital estética, ofrecemos recomendaciones basadas en la experiencia. En concreto, abordamos las motivaciones de los hombres para los procedimientos de aumento del grosor del pene, las técnicas y las complicaciones, así como las recomendaciones perioperatorias para ayudar a los cirujanos estéticos a hacer frente a la creciente demanda de este tratamiento cosmético tan poco conocido.

MOTIVACIONES

Los hombres que desean someterse a procedimientos de aumento del pene casi siempre tienen penes de tamaño normal.13 Según Vardi et al5 en su revisión crítica de los procedimientos de realce del pene, «la longitud y la circunferencia normales comunicadas de un pene flácido adulto oscilan entre 7,6 cm y 13,0 cm de longitud y 8,5 cm y 10,5 cm de circunferencia, y la longitud y la circunferencia normales comunicadas de un pene erecto oscilan entre 12,7 cm y 17,7 cm de longitud y 11,3 cm y 13,0 cm de circunferencia». Sin embargo, estos resultados han variado en los distintos estudios y han dependido de los métodos utilizados y de la población estudiada.5 A pesar de que la mayoría de los pacientes se encuentran dentro de estos rangos de tamaño normal del pene antes del aumento, manifiestan cierto grado de insatisfacción con la imagen corporal.14 Esta insatisfacción puede tener diversas repercusiones negativas en el funcionamiento psicológico y social, como ansiedades/inhibiciones en las relaciones sexuales y disminución de la autoestima. La insatisfacción con un pene de tamaño normal se denomina «síndrome del pene pequeño» (SPS) o «ansiedad por el pene pequeño» (SPA).2 Más concretamente, el SPS se define como una «ansiedad por el hecho de que se observen los genitales, directa o indirectamente (cuando se está vestido) debido a la preocupación de que la longitud y/o la circunferencia del pene flácido sea inferior a la normal para un varón adulto, a pesar de las pruebas de un examen clínico que contrarrestan esta preocupación.» 2 Aunque se necesita más investigación científica para identificar los factores específicos que contribuyen al desarrollo del SPS, hay informes que indican que la insatisfacción con el tamaño del pene puede estar relacionada con la exposición a la pornografía, en particular, los hombres que ven los penes grandes de los actores porno masculinos.13 Sin embargo, los pacientes también informan de que los comentarios sobre el tamaño del pene por parte de sus compañeros (amigos y parejas sexuales), así como de sus familiares, han desempeñado un papel en su insatisfacción con el tamaño.1 Además, parece existir una idea social más amplia de que el tamaño del pene es indicativo de la masculinidad, por lo que un pene pequeño se considera menos «varonil».13 Estas influencias socioculturales parecen llevar a algunos hombres a creer que su propio pene de tamaño normal es inadecuado y a buscar procedimientos de mejora del pene para abordar sus preocupaciones.

Los cirujanos estéticos también deben ser conscientes de que una proporción de hombres con SPS también puede cumplir los criterios de diagnóstico del trastorno dismórfico corporal (TDC).1 Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales – 5 (DSM-5),15 los criterios de diagnóstico del TDC son: «Preocupación por uno o más defectos percibidos o fallas en la apariencia física que no son observables o que parecen leves para los demás. En algún momento del curso del trastorno, el individuo ha realizado conductas repetitivas (p. ej., mirarse en el espejo, acicalarse excesivamente, hurgarse la piel, buscar seguridad) o actos mentales (p. ej., comparar su apariencia con la de los demás) en respuesta a las preocupaciones por la apariencia. La preocupación provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro en el ámbito social, laboral o en otras áreas importantes del funcionamiento.» Las diferencias entre los hombres que cumplen los criterios para el TDC centrado en el pene frente al SPS solamente se investigaron recientemente en una muestra comunitaria general.1 Los que cumplían los criterios del TDC mostraban más conductas de evitación (p. ej., evitar ir a vestuarios públicos, tener relaciones íntimas con la pareja) y conductas de búsqueda de seguridad (p. ej., cambiar de postura para evitar que se vea su pene, buscar soluciones para aumentar el tamaño del pene), y también experimentaban una mayor ansiedad al exponer su pene desnudo a otras personas (p. ej., pareja sexual, profesional médico) o al llevar pantalones/trajes de baño ajustados.

En el ámbito clínico, se desconoce el porcentaje de hombres que informan de preocupaciones sobre el tamaño del pene y que cumplen los criterios de diagnóstico del TDC.1 Algunos estudios han informado de que los pacientes tenían «trastorno dismórfico del pene» o «dismorfofobia del pene»,16 pero estos informes no se basaban en ninguna herramienta de diagnóstico establecida para el TDC y, por lo tanto, no podemos estar seguros de que estos individuos tuvieran TDC.1 Los individuos con TDC a menudo buscan tratamiento cosmético para tratar sus ansiedades y angustias relacionadas con la apariencia, sin embargo, esto generalmente no conduce a ninguna mejora o incluso a un empeoramiento de sus síntomas.17 También existe la preocupación de que estos individuos se dañen a sí mismos y/o a su cirujano. Por lo tanto, el diagnóstico de TDC se considera una contraindicación para el tratamiento estético.17 Sin embargo, actualmente no existen informes sobre los resultados específicos de los hombres con TDC centrado en el pene que se han sometido a un aumento de pene. Recomendamos que, si el cirujano tiene alguna duda, se lleve a cabo un cribado de los síntomas de TDC al principio del proceso de consulta, utilizando medidas estandarizadas de cribado de TDC (como la Escala de Cribado de Procedimientos Estéticos para el TDC relacionado con la apariencia del pene)18 , posiblemente en colaboración con un profesional de la salud mental. Además, los cirujanos deben explorar las expectativas de los pacientes en cuanto a los resultados del tratamiento para asegurarse de que son realistas y ayudar a prevenir la insatisfacción.4

TECHNIQUES

A medida que un número creciente de hombres con insatisfacción peneana busca un tratamiento cosmético para mejorar el grosor de su pene, existe la necesidad de desarrollar procedimientos simples, seguros, eficaces y mínimamente invasivos. Hasta la fecha, los materiales inyectables parecen ser los más prometedores para cumplir estos criterios, en lugar de los injertos más invasivos.5 Por lo tanto, el debate se centrará en los resultados de los materiales inyectables más utilizados. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, hasta la fecha, no existen indicaciones recomendadas para estos procedimientos en la literatura médica, ni se ha propuesto ninguna directriz.5 Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) no ha aprobado ningún material de relleno inyectable para su uso en el pene.19

Algunos de los primeros procedimientos de aumento del grosor del pene a principios del siglo XX incluían la inyección de parafina líquida/fundida u otros aceites minerales.12 Sin embargo, estas inyecciones a menudo provocaban efectos secundarios desastrosos, como la reacción a un cuerpo extraño, granulomas, infección, ulceración y el riesgo de pérdida del pene.12 Posteriormente, se utilizó la silicona líquida inyectable (LIS) para aumentar el grosor del pene con distintos niveles de éxito.5,12,20 Un estudio de 324 pacientes informó de un aumento medio del 27% en la circunferencia y de 0,84 cm en el diámetro después de la inyección de LIS, con una alta satisfacción del paciente y de su pareja. Además, no se produjeron complicaciones en el período de seguimiento de 1 a 36 meses.21 Sin embargo, Silberstein et al20 sugieren que las complicaciones de las inyecciones de SIL pueden no observarse durante varios años y, por lo tanto, pueden no haberse captado en el breve período de seguimiento de este estudio. Dichas complicaciones incluyen la migración de la silicona, la hinchazón, la distorsión del pene y las reacciones granulomatosas tardías, por lo que no se recomienda el uso del SIL para el aumento del pene.20

Inicialmente se pensó que las inyecciones de grasa autóloga superaban algunas de las complicaciones observadas anteriormente, y se han notificado resultados positivos para esta técnica.5,12 Panfilov22 notificó un aumento de la circunferencia media de 2,65 cm en 88 pacientes un año después de las inyecciones de grasa, y 85 (97%) informaron de su satisfacción con los resultados. Kang et al23 informaron de un aumento de 2,71 cm en 52 pacientes después de 6 meses con tasas moderadas de satisfacción de los pacientes (n = 37, 71%). Sin embargo, la principal advertencia de estas inyecciones es la ruptura o reabsorción de los adipocitos inyectados, ya que posiblemente menos del 10% de las células sobreviven al proceso de inyección.5 Aunque algunos profesionales médicos han inyectado mayores volúmenes de grasa para compensar este importante porcentaje de muerte celular,4 este mayor volumen se asocia a un mayor riesgo de complicaciones, como la curvatura/asimetría del pene y la formación de nódulos de grasa calcificada que parecen ser permanentes.

Los geles inyectables a base de ácido hialurónico (AH) parecen mejorar eficazmente la circunferencia del pene sin complicaciones significativas.12 En el estudio de Kwak et al24 sobre 41 pacientes, en comparación con una circunferencia media basal de 7,48 cm (± 0,35 cm), se produjo un aumento significativo hasta 11,41 cm (± 0,34 cm) al mes de la inyección del gel, que se mantuvo hasta 18 meses después de la inyección (11,26 cm ± 0,33 cm). Los propios pacientes y sus parejas sexuales informaron de altos niveles de satisfacción a los 18 meses después de la inyección y no hubo reacciones adversas graves en este periodo de tiempo. Sin embargo, según Kwak et al24 «la mayoría de los pacientes» informaron de una pequeña disminución de la sensación táctil del cuerpo del pene. También se ha informado de resultados positivos en el aumento del glande con geles inyectables a base de AH.25 Hay que señalar, sin embargo, que se informó de una pérdida del 15% en la circunferencia glandular después de 5 años tras la inyección, en comparación con la medida tomada a los 6 meses tras la inyección.25 No obstante, los propios pacientes no notaron la pérdida de circunferencia y los niveles de satisfacción seguían siendo elevados.25 Según Kwak et al,24 la principal limitación del uso de geles a base de AH no es la eficacia, sino la necesidad de que el cirujano perfeccione sus habilidades en torno a la inyección del relleno. Además, desde la perspectiva del paciente, es probable que haya costes adicionales, ya que los geles a base de AH no proporcionan una solución permanente debido a su lenta reabsorción. Por lo tanto, los pacientes pueden necesitar más tratamientos.

Más recientemente, se ha informado del uso con éxito de un relleno de tejidos blandos no absorbible, las microesferas de polimetilmetacrilato (PMMA), para mejorar la circunferencia del pene con efectos duraderos. Yang et al26 informaron de un aumento de aproximadamente 2 a 4 cm en la circunferencia del pene a los 6 meses después de la inyección en 20 pacientes, pero con algunas complicaciones asociadas: una leve asimetría de la forma del pene y un pequeño nódulo en la zona inyectada. Un estudio de seguimiento de 18 meses indicó que los efectos de la PMMA eran duraderos, pero no se investigó si los pacientes estaban satisfechos con sus resultados.27 En este estudio de seguimiento se examinó la posibilidad de migración de las microesferas de PMMA y, de los 4 pacientes evaluados mediante resonancia magnética, no hubo pruebas de migración al escroto o la pared abdominal. En un estudio más reciente en el que participaron un mayor número de pacientes (N = 203) con períodos de seguimiento más largos, Casavantes et al3 informaron de un aumento medio de 3,5 cm en la circunferencia del pene hasta 7 años después de la inyección de microesferas de PMMA. Esto se acompañó de un alto índice de satisfacción (N = 168, 83%), pero también de una elevada tasa de complicaciones. Más de la mitad de los pacientes señalaron irregularidades del implante, como nódulos, crestas duras e hendiduras, y 3 pacientes (0,4%) requirieron la extirpación quirúrgica de nódulos. Como se informó anteriormente,27 no hubo evidencia de migración de PMMA. Sin embargo, tal y como indicó Alter28 en su comentario sobre este estudio,3 aún no se conocen las implicaciones a largo plazo de la inyección de microesferas de PMMA en el pene y esto debe investigarse. Un motivo de preocupación potencial es que la extracción de las microesferas de PMMA probablemente implique un «degloving agresivo» del pene3, por lo que el procedimiento no es fácil de revertir (Figura 1).