3.3.13. Evaluación de la seguridad (incluido el cálculo del MOS)

3.3.13.1 Cálculo del MOS

El SCCP opina que el riesgo de efectos sistémicos es bajo. Esto se apoya en el hecho de que el peróxido de hidrógeno que puede entrar en el torrente sanguíneo se metaboliza rápidamente. Sin embargo, se han observado efectos adversos en estudios de dosis repetidas en animales, lo que permite calcular una SdM de toxicidad sistémica. Son preocupantes los efectos irritantes debidos tanto a un efecto directo en la cavidad oral como en el sistema gastrointestinal tras la ingestión.

Pastos de dientes y enjuagues bucales

Dostoxicidad repetida

Se ha obtenido un NOAEL de 20 mg/kg pc/día de peróxido de hidrógeno a partir de un estudio de 100 días de ingestión en ratas basado en una reducción significativa del nivel de catalasa en plasma a niveles de dosis más altos

Exposición diaria estimada (SCCP, 2007):

Pasta de dientes: 480 mg/día

Enjuagues bucales:3000 mg/día

Concentración de peróxido de hidrógeno:0.1%

Pasta dentífrica: 0,48 mg/día, Exposición del sistema (0,48/60) 0,008mg/kg pc/d

MOS = (20/0,008) 2500

Enjuague bucal: 3,0 mg/día, Exposición del sistema (3,0/60) 0,05 mg/kg pc/d

MOS = (20/0.05) 400

Conclusión

Se considera que la MOS calculada para la dosetoxicidad repetida ofrece suficiente protección en relación con el uso de peróxido de hidrógeno al 0,1% en su forma libre o cuando se libera cuando se utiliza en productos de higiene bucal.

Productos de blanqueamiento dental

El cálculo de la seguridad de los productos de blanqueamiento dental debido al peróxido de hidrógeno puede realizarse mediante cálculos MOS basados en la exposición del sistema o comparando la exposición en μg/cm2 causada por los productos de blanqueamiento dental con la que causa un efecto adverso.

Cálculo MOS

La exposición diaria estimada de los productos de blanqueamiento dental que contienen peróxido de hidrógeno al 6% se estima en 0.2 mg/kg p.v./día (véase la discusión)

Dostoxicidad repetida

Se ha obtenido un NOAEL de 20 mg/kg p.v./día de peróxido de hidrógeno a partir de un estudio de 100 días de ingestión en ratas, basado en una reducción significativa del nivel de catalasa en plasma a niveles de dosis más altos

MOS = (20/0.2) 100

Conclusión

El MOS calculado para la dosetoxicidad repetida está en el límite de lo que se considera que da suficiente protección en relación con el uso de peróxido de hidrógeno al 6% en su forma libre o cuando se libera cuando se utiliza en productos de blanqueamiento dental. Para concentraciones de peróxido de hidrógeno superiores al 6%, el MOS será inferior a 100 y, por tanto, no se considerará seguro.

3.3.14. Discusión

Química

Se desconocen las posibles impurezas del peróxido de hidrógeno y del peróxido de carbamida, así como de las sustancias liberadoras de peróxido de hidrógeno mencionadas en el Apéndice (perborato de sodio, percarbonato de sodio y peroximonosulfato). No se ha presentado información sobre la estabilidad del peróxido de hidrógeno y de las sustancias liberadoras de peróxido de hidrógeno en los productos de higiene bucal.

Toxicidad aguda del peróxido de hidrógeno

La DL50 oral y dérmica en ratas es superior a 600mg/kg pc. La DL50 dérmica en conejos es de 630 mg/kg de peso corporal.

Un niño de 16 meses (peso corporal de 11,6 kg) murió tras la ingestión de unos 600 mg/kg de peso corporal.

Irritación y corrosividad

La irritación de la piel en conejos tras una exposición de 4 horas al peróxido de hidrógeno al 10% fue leve. Una solución de peróxido de hidrógeno al 5% fue ligeramente irritante para los ojos, mientras que una solución al 10% fue altamente irritante. El umbral de detección de la irritación fue de aproximadamente el 0,1% cuando el peróxido de hidrógeno se administró en forma de gotas directamente al ojo humano.

La ingestión en el estómago de 15 mg/kg de peróxido de carbamida (5,4mg/kg de peróxido de hidrógeno) produjo una ulceración de la mucosa gástrica en ratas observada después de 1 hora; las lesiones parecían estar curándose después de 24 horas. No se observaron efectos con 5 mg/kg de peróxido de carbamida (1,8 mg/kg de peróxido de hidrógeno) (Dahland Becher, 1995).

Las soluciones que contienen más del 5% de peróxido de hidrógeno están etiquetadas en la UE como nocivas debido a la irritación de los ojos y la piel.

Sensibilización cutánea

No se considera que el peróxido de hidrógeno cause sensibilización cutánea.

Absorción dérmica/percutánea

Las membranas biológicas son muy permeables al peróxido de hidrógeno. Por lo tanto, se espera que el peróxido de hidrógeno sea absorbido fácilmente por las células que constituyen las superficies de absorción, pero al mismo tiempo se metaboliza eficazmente, y no se sabe hasta qué punto la sustancia no cambiada puede entrar en la circulación sanguínea. Además, los glóbulos rojos tienen una inmensa capacidad metabólica para degradar el peróxido de hidrógeno.

Dosetoxicidad repetida

En un estudio de 90 días en ratones con peróxido de hidrógeno en la bebida, se encontró un NOAEL de 100ppm basado en reducciones relacionadas con la dosis en el consumo de alimentos y agua, y en la observación de hiperplasia de la mucosa del duodeno. Esto corresponde a 26 y 37 mg/kg de peso corporal/día para machos y hembras, respectivamente. En un estudio de 100 días en ratas, se encontró un NOAEL de 20 mg/kg de peso corporal/día, basado en un nivel de catalasa plasmática significativamente reducido a niveles de dosis más altos.

Un NOAEL de 20 mg/kg de peso corporal/día de peróxido de hidrógeno puede utilizarse para el cálculo del MOS para la dosetoxicidad repetida.

Mutagenicidad / Genotoxicidad

El peróxido de hidrógeno es amutágeno y genotóxico en una variedad de sistemas de ensayo in vitro. Las respuestas observadas fueron modificadas por la presencia de enzimas degradantes (catalasa), el grado de formación de radicales hidroxilo por la reacción de Fenton y la capacidad de reparación de las células.

Los estudios disponibles no apoyan una genotoxicidad/mutagenicidad significativa para el peróxido de hidrógeno en condiciones in vivo. Se necesitan más estudios sobre la genotoxicidad y la mutagenicidad de los tejidos en contacto directo con el peróxido de hidrógeno. Los estudios mecánicos sugieren que las células están adaptadas para reparar los daños en el ADN causados por los oxidantes; por otra parte, existen pruebas de que el peróxido de hidrógeno puede inhibir la reparación de las lesiones en el ADN causadas por otros tipos de sustancias químicas reactivas.

Carcinogenicidad

Un estudio sobre el agua potable en ratones demostró que el peróxido de hidrógeno causaba hiperplasia duodenal con una frecuencia elevada y carcinomas duodenales localizados con una frecuencia baja. Un estudio posterior con diferentes cepas de ratones mostró una fuerte correlación negativa entre la incidencia de los tumores duodenales y la actividad de la catalasa en la mucosa duodenal. En un estudio con ratas se encontró una alta incidencia de forestomachpapillomas tras recibir peróxido de hidrógeno al 1% en el agua de bebida. Aunque los seres humanos no tienen un forestomach, sí tienen tejidos de epitelio escamoso comparables en la cavidad oral y en la parte superior del esófago. Por lo tanto, en principio, los carcinógenos dirigidos al epitelio escamoso del estómago de los roedores son relevantes para los humanos. Además, los tejidos diana de los carcinógenos pueden diferir entre los animales de experimentación y los seres humanos, y un carcinógeno del estómago forestal en los roedores puede tener como objetivo un tejido diferente en los seres humanos. Algunos estudios de promoción de tumores indican que el peróxido de hidrógeno puede actuar como promotor.

El peróxido de hidrógeno tiene un débil potencial para inducir efectos cancerígenos locales. El mecanismo no está claro, pero no se puede excluir un mecanismo genotóxico. En lo que respecta a la promoción de los tumores, podrían operar varios mecanismos: genotoxicidad directa, alteración de la reparación del ADN e inflamación crónica.

Toxicidad reproductiva

No se dispone de estudios adecuados en animales para una evaluación completa de la toxicidad reproductiva y del desarrollo. Estudios limitados con ratones y ratas expuestos a peróxido de hidrógeno en el agua potable sugieren que no hay alteraciones graves en las funciones reproductivas masculinas o femeninas.

Toxicocinética

El peróxido de hidrógeno es un metabolito normal en las células aeróbicas. Se produce a partir del anión superóxido de forma espontánea o como resultado de la actividad de la superóxido dismutasa (SOD). El peróxido de hidrógeno se produce en la mayoría de las condiciones en concentraciones submicromolares en el organismo. Como el peróxido de hidrógeno reacciona lentamente con los sustratos orgánicos, puede recorrer distancias considerables en los sistemas biológicos. Hay dos enzimas principales que metabolizan el peróxido de hidrógeno, la catalasa y la glutatión peroxidasa, que controlan la concentración de peróxido de hidrógeno. La catalasa se ocupa de las grandes cantidades de H2O2 que pueden generarse en los peroxisomas. La glutatión peroxidasa (GSHperoxidasa) metaboliza el H2O2 tanto en el compartimento citosólico como en el mitocondrial. Cantidades significativas de peróxido de hidrógeno aplicado tópicamente pueden penetrar en las membranas mucosas de la epidermis, seguido de una rápida descomposición espontánea catalizada por la orenzima a oxígeno y agua en el tejido subyacente. La descomposición local espontánea o catalizada por enzimas impide su entrada en la circulación general y, por tanto, su distribución sistémica.

En presencia de trazas de iones de metales de transición, el superóxidoanión y el peróxido de hidrógeno se someten a la llamada reacción de Haber-Weiss catalizada por el hierro que da lugar a la formación de OH-. El radical hidroxilo es muy reactivo y oxida todas las sustancias químicas orgánicas, incluidas las biomoléculas, cuando están presentes muy cerca del lugar donde se forma el radical hidroxilo. El superóxido y el H2O2 son menos reactivos y pueden alejarse de su lugar de formación, dando lugar a la generación de OH siempre que se encuentren con un metalión de transición «de reserva».

Los individuos acatalasémicos son más susceptibles a la exposición al peróxido de hidrógeno debido a un trastorno hereditario en sus enzimas metabolizadoras del peróxido de hidrógeno, es decir, la actividad de la catalasa en sangre.La acatalesemia es un defecto genético poco frecuente (frecuencia 0,2-0,4%) que se da sobre todo en Oriente. Otro grupo de individuos más sensibles a la exposición al peróxido de hidrógeno son las personas con deficiencia de G6PD. Se estima que alrededor de 400 millones de personas en todo el mundo son deficientes en G6PD. La frecuencia de la deficiencia de G6PD en Europa es de aproximadamente el 0,1%. La industria alegó que, debido a los bajos niveles de peróxido de hidrógeno en la saliva durante el uso de productos de blanqueamiento dental y la conversión de peróxido de hidrógeno exógeno en agua y oxígeno, no se esperaría que el peróxido de hidrógeno persistiera lo suficiente en el cuerpo como para llegar a los eritrocitos con deficiencia de G6PD y provocar una respuesta oxidativa.

Estudios sobre tipos de productos específicos

Pastos de dientes y enjuagues bucales

Exposición

Según el SCCP (2007) la cantidad total de pasta de dientes ingerida al día es de 480 mg. Suponiendo un 0,1% de peróxido de hidrógeno, la cantidad de peróxido de hidrógeno ingerida al día será de 0,008 mg/kg de peso/d de pasta de dientes. La cantidad de enjuagues bucales ingeridos es de 3 g por día. Suponiendo un peróxido de hidrógeno al 0,1%, la cantidad de peróxido de hidrógeno ingerida al día será de 0,05 mg/kg p.c./día a partir de los enjuagues bucales.

Irritación de las mucosas

Se observó una ulceración de la mucosa gástrica en ratas una hora después de la ingestión de una dosis correspondiente a 5,4 mg/kg p.c. de peróxido de hidrógeno, mientras que no se encontraron efectos con 1,8 mg/kg p.c. de peróxido de hidrógeno. Esto es (1,8/0,008) 225 veces más alto que la dosis esperada utilizando una pasta de dientes que contiene 0,1% de peróxido de hidrógeno. Por otra parte, es sólo (1,8/0,05) 36 veces mayor que la dosis esperada utilizando un enjuague bucal que contenga 0,1% de peróxido de hidrógeno.

Datos clínicos de seguridad

Se han realizado varios estudios clínicos con pastas de dientes que contienen hasta un 3% de peróxido de hidrógeno. Todos los estudios fueron realizados por los fabricantes. La duración de los estudios varió de 48 horas a 6 meses. Sólo dos estudios con un total de 165 personas tuvieron una duración de 6 meses. No se mencionó ningún efecto adverso relacionado con el producto.
No se notificaron efectos relacionados con el tratamiento en dos estudios de 7 días con enjuagues bucales que contenían peróxido de hidrógeno al 1,5%. En un estudio en humanos en el que se utilizó un enjuague bucal que contenía peróxido de hidrógeno al 3% de 3 a 5 veces al día, se encontró irritación de la mucosa en 2 individuos con lesiones tisulares previas. Las lesiones preexistentes empeoraron tras la exposición al hidrogenoperóxido. Es necesario realizar estudios independientes a largo plazo tanto con la pasta de dientes como con los enjuagues bucales.

Productos de blanqueamiento dental

Exposición

Es difícil evaluar la exposición, que puede variar con el producto y el nivel de material activo (peróxido de hidrógeno) utilizado.

En un estudio en el que se determinó el peróxido de hidrógeno salival utilizando una tira de peróxido de hidrógeno al 6%, suponiendo un flujo salival de 0,3 ml/min, la exposición calculada a partir de 4 tiras al día fue de 0,08 mg/kg de peso corporal/d. Si se utiliza la media + 2SD, la exposición será de 0,17 mg/kg bw/d. Debe tenerse en cuenta que las cifras pueden ser mínimas, ya que la aplicación de las tiras probablemente estimulará el flujo salival, que puede ser tan alto como 2,0 ml/min. Por lo tanto, la exposición puede estar subestimada.

La cantidad total de peróxido (mg) liberada durante un período de blanqueo de 60 minutos se determinó a partir de recogidas de saliva entera con 4 regímenes de blanqueo diferentes (dos basados en bandejas (tray-based) y dos productos de pintura). Cantidad de peróxido de hidrógeno liberado; Whitestrips: 1,39 + 0,62 mg, Vivastyle: 2,47 + 0,82 mg, CrestNight Effects: 0,23 + 0,13 mg, y Colgate Simply White: 2,67 + 0,88 mg. En términos de cantidad de peróxido por kg de peso corporal, los sistemas de blanqueo dieron lugar a una única exposición de un máximo de 0,046mg/kg de peróxido de hidrógeno (Colgate Simply White). El tabaquismo no afectó a la degradación del peróxido de hidrógeno de los productos blanqueadores.

La concentración de peróxido de hidrógeno en contacto con los dientes se aproximará a la concentración del producto blanqueador. Se ha informado que la concentración gingival de peróxido de hidrógeno es de aproximadamente 0,7% y 0,6% 5 minutos después de la aplicación de una tira que contiene 10% y 6,5% de peróxido de hidrógeno. El nivel se redujo al 0,1% y al 0,2%, respectivamente, después de 30 minutos.

Se ha informado de que la concentración máxima de peróxido de hidrógeno en la saliva después del blanqueamiento dental es del 0,1%, lo que corresponde a unos 5 µg/cm2. La concentración en la saliva parece ser similar con una tira de 200 mg que contiene un 6,5% de peróxido de hidrógeno y una tira de 100 mg que contiene un 14% de peróxido de hidrógeno.

En el caso de las tiras de gel, se ha informado de que los usuarios pueden tragar ocasionalmente la tira, lo que da lugar a una exposición de unos 12 m de peróxido de hidrógeno (0,2mg/kg de peso corporal). Cuando se utilizan bandejas, el sobrellenado de la bandeja y el morder excesivamente la bandeja son factores que pueden causar una liberación adicional del agente blanqueador.

A partir de los estudios de exposición, se estima que la absorción sistémica de peróxido de hidrógeno está en el rango de 0,03 mg/kg de peso/d a 0,2 mg/kg de peso/d. Por consiguiente, en el cálculo de la seguridad puede utilizarse una exposición a productos de blanqueamiento dental con peróxido de hidrógeno al 6% de 0,2 mg/kg pc/d.

Irritación de las membranas mucosas

Se observó una úlcera en la mucosa gástrica de las ratas una hora después de la ingestión de una dosis correspondiente a 5,4 mg/kg pc de peróxido de hidrógeno, mientras que no se observaron efectos con 1,8 mg/kg pc de peróxido de hidrógeno. Esto es sólo (1,8/0,2) 9 veces superior a la dosis esperada con productos de blanqueamiento dental que contienen 6,0% de peróxido de hidrógeno. En los casos en los que las tiras de gel se han ingerido accidentalmente, se han notificado síntomas gástricos.

Carcinogenicidad

Se encontró una frecuencia de tumores del 5% en ratones Sencar después de pintar la piel con el iniciadorDMBA seguido de pintar la piel con peróxido de hidrógeno a una concentración correspondiente a 470 µg/cm2día 2 veces por semana durante 25 semanas. Dado que la concentración máxima de peróxido de hidrógeno en la saliva tras el blanqueamiento dental es de aproximadamente 5 µg/cm2, la cantidad por cm2 en los usuarios de productos de blanqueamiento dental que también están expuestos a los hidrocarburos policíclicos cancerígenos del tabaco es sólo de aproximadamente (470/5) 94 veces la cantidad que da un 5% de tumor en los ratones.

Datos clínicos de seguridad

La industria cosmética y sus organizaciones han señalado que se dispone de más de 100 estudios clínicos publicados y no publicados, que comprenden aproximadamente 4.000 sujetos en total. Cabe señalar que sólo 9 de las 15 personas del estudio a largo plazo aceptaron someterse a un examen clínico. Seis estudios, todos con menos de 100 personas, tuvieron un seguimiento de hasta 6 meses. La mayoría de los estudios parecían haber durado menos de 1,5 meses y contaban con menos de 150 personas. Sólo se ha informado de un estudio de 28 días con adolescentes (de 12 a 18 años). Para que un estudio de casos de referencia detecte una duplicación del riesgo de un efecto adverso que se produce a un nivel de 1:1000 en el grupo de referencia, el grupo de estudio debe tener al menos 1000 personas. La mayoría de los estudios se consideraron de alto riesgo de sesgo y fueron patrocinados o realizados por los fabricantes. Por lo tanto, se necesitan estudios clínicos independientes y bien realizados durante el uso de productos de blanqueamiento dental, así como datos clínicos a largo plazo y estudios epidemiológicos que evalúen los posibles efectos adversos de los productos de blanqueamiento dental en la cavidad oral.

En una amplia encuesta realizada a dentistas, el 91% de 8.143 dentistas declararon que habían utilizado el blanqueamiento dental vital. Entre los efectos secundarios señalados por los encuestados se encuentran los siguientes El 62,2% señaló la hipersensibilidad de los dientes, el 45,9% la irritación de los tejidos blandos, el 2,1% los efectos sistémicos y el 18,8% no señaló ningún efecto secundario.

La sensibilidad dental es un efecto secundario común del blanqueamiento dental externo. Los datos de varios estudios sobre el blanqueamiento dental revelaron que hasta el 65% de los pacientes informaron de un aumento de la sensibilidad dental. La sensibilidad dental normalmente persiste hasta 4 días después del cese del tratamiento de blanqueamiento, pero se ha informado de una duración más larga, de hasta 39 días. En los ensayos clínicos de blanqueamiento con peróxido de hidrógeno o carbamida en cubetas hechas a medida, entre el 25 y el 40% de los pacientes informaron de irritación gingival durante el tratamiento.

Se evaluó la seguridad del uso de las tiras durante tres meses. El producto se diseñó para un uso de una semana y las condiciones actuales representan un uso excesivo de doce veces. Cuarenta sujetos se dividieron en dos grupos y se les asignó tiras de peróxido de hidrógeno al 6% o tiras de peróxido de hidrógeno al 9,5%. Los sujetos utilizaron el producto en los dientes maxilares durante 30 minutos dos veces al día durante 3 meses. En el caso de las tiras de peróxido de hidrógeno al 6%, el 6% de los sujetos tuvo efectos adversos en los tejidos blandos de la boca y el 44% informó de sensibilidad dental. Para las tiras de peróxido de hidrógeno al 9,5%, el 6% de los sujetos tuvo efectos adversos en los tejidos blandos orales y el 59% informó de sensibilidad dental. Se notificó un efecto adverso de sensibilidad dental grave con las tiras de peróxido de hidrógeno al 9,5%. Todos los efectos adversos se resolvieron cuando se interrumpió el uso del producto.

Investigaciones especiales

Morfología y química de la superficie de la canela y la dentina. Se ha utilizado la microscopía electrónica de barrido (SEM) para analizar cualitativamente la morfología de la superficie de las muestras de esmalte y dentina tras el blanqueo. La mayoría de estos estudios in vitro indican que el peróxido de hidrógeno y los productos que contienen peróxido de carbamida no tienen efectos perjudiciales significativos en la morfología de la superficie del esmalte y la dentina, y que los estudios de contraste que muestran un efecto, en general, tienen algunas limitaciones en las metodologías in vitro utilizadas. No obstante, cabe señalar que se han notificado dos casos clínicos de efectos adversos graves sobre el esmalte asociados a agentes blanqueadores, ambos relacionados con el uso de productos de venta libre.

Microdureza superficial del esmalte y la dentina. La medición de la microdureza de la superficie (SMH) ha sido una técnica frecuentemente utilizada para evaluar los efectos del peróxido y de los productos de blanqueo en el esmalte y la dentina. Existen numerosos informes in vitro publicados en la literatura que detallan los efectos perjudiciales o la ausencia de efectos de los productos de blanqueamiento dental que contienen peróxido sobre la microdureza del esmalte, la resistencia del esmalte a la abrasión, la microdureza de la dentina, la rugosidad de la dentina y la microdureza de la restauración. Los resultados dependen de la metodología utilizada y de los materiales o productos probados. A menudo se observa un efecto con la saliva artificial que no contiene componentes orgánicos o si se utilizan tratamientos con noflúor para ayudar a la remineralización. Además, se ha descubierto que el esmalte bovino tiene una tasa de progresión de las lesiones tres veces más rápida que el esmalte humano. La mayoría de los estudios más recientes indican que el peróxido de hidrógeno y los productos que contienen peróxido de carbamida no tienen efectos nocivos significativos sobre el esmalte humano y la dentina SMH.

Esmalte subsuperficial y dentina. Dado que el peróxido de hidrógeno se difunde a través del esmalte hacia la unión esmalte-dentina, algunos estudios han investigado los efectos de los agentes blanqueadores en el esmalte sub-superficial y la dentina. Esto se consigue normalmente blanqueando dientes enteros o fragmentos y luego cortando y puliendo las muestras para revelar las áreas de esmalte y dentina de la subsuperficie interna, seguido de mediciones de microdureza. Un enfoque alternativo para investigar los efectos del blanqueo en el esmalte subsuperficial, la dentina y la unión esmalte-dentina es utilizar la microscopía confocal de escaneo láser, que permite investigar su ultraestructura. La mayoría de los estudios in vitro pertinentes indican que el peróxido de hidrógeno y los productos que contienen peróxido de carbamida no tienen efectos perjudiciales significativos sobre la microdureza o la ultraestructura del esmalte y la dentina. Aunque es difícil asociar clínicamente el agrietamiento o las fracturas del esmalte con los tratamientos previos de blanqueamiento, cada vez hay más pruebas de que pueden producirse cambios estructurales en el esmalte debido a la exposición a dichas sustancias.

Efectos de los desafíos ácidos y la abrasión en el esmalte/dentina blanqueado. Algunos estudios han informado de que el preblanqueo del esmalte y la dentina humanos con peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida no ha tenido ningún efecto nocivo posterior sobre la pérdida de esmalte y dentina causada por los desafíos erosivos del ácido cítrico o el cepillado con pasta de dientes.Otros estudios indicaron que los agentes ácidos o la larga duración del blanqueo pueden conducir a una mayor susceptibilidad a la pérdida de esmalte por la abrasión del cepillado dental.

Efectos sobre los materiales de restauración. La porcelana u otros materiales de restauración de cerámica, así como el oro dental, no suelen verse afectados por los procedimientos de blanqueamiento. Las restauraciones de composite, en general, parecen ser más reactivas a los efectos del blanqueamiento, pero esto puede incluir sólo un grabado o ablandamiento menor dependiendo de las condiciones del tratamiento. En los estudios realizados con geles blanqueadores en tiras, los glasionómeros no se vieron afectados en gran medida. Se ha observado que el cemento de fosfato de zinc es completamente solubilizado por el gel blanqueador de peróxido de acarbamida. Las amalgamas dentales muestran signos de reactividad oxidativa con los geles blanqueadores, con pequeñas manchas localizadas y cambios de color observados en las superficies de las amalgamas. Los estudios in vitro, en condiciones de uso exageradas, han demostrado la liberación de cantidades muy pequeñas de mercurio de las amalgamas, que se encuentran en niveles muy por debajo de los límites de exposición al mercurio establecidos en las directrices de la OMS.

Captación de blanqueadores y transporte a la pulpa dental.El peróxido de hidrógeno se transporta fácilmente a través del esmalte dental hacia la dentina y la pulpa. A pesar de esta captación, el desarrollo de daños pulpares asociados al blanqueamiento dental vital es bajo. Se señala que la concentración de peróxido del gel de peróxido de hidrógeno al 14% estaba muy por debajo de los niveles necesarios para la iniciación de una inhibición enzimática significativa. El blanqueamiento vital de los dientes produce evidencia histológica de una inflamación menor de las capas superficiales de la pulpa adyacente a la unión pulpa-dentina. La respuesta inflamatoria menor de la pulpa a la introducción del blanqueamiento parece coincidir con la respuesta de dolor expresada por los consumidores que tienen una mayor hipersensibilidad.

Los agentes blanqueadores también pueden entrar en la pulpa a través de las fugas de las restauraciones dentales, especialmente en la unión cemento-esmalte y tras el estrés térmico (Crim, 1992). La evaluación histológica de la pulpa después del blanqueo vital con peróxido de carbamida al 10% reveló cambios inflamatorios leves en 4 de 12 dientes, tanto después de 4 días como de 14 días de tratamiento, y ningún cambio después de 14 días de tratamiento seguido de una fase de «recuperación» de 14 días (González-Ochoa 2002).

La actividad de la catalasa en la pulpa dental es muy baja y prácticamente no hay actividad del peróxido de glutatión (Bowles y Burns, 1992). La aplicación de una solución de peróxido de hidrógeno al 3% a la dentina de los incisivos de rata provocó enfisema y estasis capilar, y ralentizó la circulación sanguínea en la pulpa subyacente. La aplicación directa de peróxido de hidrógeno a la propia pulpa causó un daño permanente a la red capilar (Gaengler, 1976). Este estudio describe, sin embargo, condiciones extremas que no se esperaría que estuvieran presentes cuando el peróxido de hidrógeno es utilizado por los seres humanos en los productos de higiene bucal.

Resumen

La normativa de la UE establece que el contenido de peróxido de hidrógeno de los productos de higiene bucal no debe superar el 0,1%. En el caso de las pastas dentífricas y los enjuagues bucales, los tiempos de exposición son cortos y se ha realizado una evaluación del riesgo basada en la MOS. Los productos de blanqueamiento dental están disponibles en muchas formas, por ejemplo, bandejas con gel, tiras de gel, gel en pasta. Además, aunque la mayoría de los productos contienen peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida, pueden utilizarse otras sustancias químicas como el percarbonato de sodio, el perborato de sodio y el peroximonosulfato de potasio. Estos últimos productos químicos se analizan brevemente en el Apéndice y deben regularse de forma similar al peróxido de hidrógeno en función de los productos de peróxido de hidrógeno u oxígeno reactivo liberados. El perborato de sodio cumple los criterios de una clasificación de tóxico para la reproducción de categoría 2 (R61). Además, existe una propuesta actual para que el perborato de sodio se clasifique así (https://ecb.jrc.it/classification-labelling/search-classlab/ (Search Working Database)).

En el caso de los productos de blanqueamiento dental, el tiempo de exposición será considerable. La seguridad de los productos de blanqueamiento dental se basa tanto en los cálculos de MOS como en la consideración de los posibles efectos agudos y a largo plazo.

Todos los ensayos con productos de blanqueamiento dental fueron de corta duración y la mayoría de los estudios se consideraron de alto riesgo de sesgo y fueron patrocinados o realizados por los fabricantes. La mayoría de los estudios son in vitro. Además, no se dispone de estudios in vivo que incluyan el uso múltiple de productos de blanqueamiento dental. Por lo tanto, para llevar a cabo una evaluación de riesgos sólida se necesitan datos clínicos y estudios epidemiológicos a largo plazo e independientes para evaluar los posibles efectos adversos en la cavidad bucal asociados al uso de productos de blanqueamiento dental. Estos estudios deben incluir participantes que representen a diversas poblaciones y deben llevarse a cabo tal y como se describe en el documento del CCPC «A guidance document on epidemiological and clinical studies ontooth whitening products» (SCCP/0974/06).