Technique
Cuando se examina el cuadrante superior izquierdo del abdomen, lo primero que debe pensar el examinador es si el bazo está agrandado o no. El examinador debe intentar palpar el bazo. Un examen superficial asumiendo que el bazo no va a ser palpable es la mejor manera de pasar por alto un bazo agrandado. El enfoque de esta parte de la exploración física debe ser operar con la hipótesis de que el bazo está agrandado y sólo convencerse de que esto es incorrecto si sus mejores intentos de confirmar la hipótesis fracasan.
Cada una de las cuatro técnicas de exploración física -inspección, auscultación, palpación y percusión- es importante para examinar el agrandamiento esplénico. El examinador debe comenzar observando el abdomen del paciente en la inspiración. En el caso de un bazo extremadamente agrandado, esto puede llevar a la observación del borde esplénico que desciende en el abdomen superior o inferior izquierdo o, en el caso extremo, en el abdomen derecho. Si no se puede ver el bazo, se debe auscultar el cuadrante superior izquierdo durante la inspiración. Tanto las maniobras de inspección como las de auscultación se incorporan con mayor eficacia en la parte inicial del examen abdominal completo. Se debe auscultar el cuadrante superior izquierdo y las costillas inferiores izquierdas anterior y lateralmente en busca de evidencia de un roce esplénico (es decir, un sonido áspero y rasposo coincidente con la inspiración). Se debe buscar especialmente un roce esplénico en los pacientes que se quejan de dolor en el cuadrante superior izquierdo o dolor en la parte superior del hombro izquierdo que se asocia con la inspiración, y en los pacientes con un traumatismo reciente en el cuadrante superior izquierdo.
La palpación del cuadrante superior izquierdo en busca de agrandamiento esplénico puede realizarse de diversas maneras. Cada examinador debe utilizar las técnicas con las que se sienta cómodo y realizarlas siempre de la misma manera y en el mismo orden. Un enfoque estándar es la clave para evitar errores. La palpación del agrandamiento esplénico debe comenzar con el paciente en posición supina y con las rodillas flexionadas. Utilizando la mano derecha, el examinador debe comenzar bien por debajo del margen costal izquierdo y palpar suave pero firmemente el borde esplénico empujando hacia abajo, luego cefálico y luego soltando (figura 150.1). Esta maniobra debe repetirse, trabajando hacia el margen costal izquierdo. Si el bazo no puede ser palpado por debajo del margen costal izquierdo con el paciente respirando tranquilamente, la mano izquierda debe ser colocada detrás de las costillas laterales izquierdas y la derecha justo por debajo del margen costal izquierdo (Figura 150.2). El paciente, siguiendo las instrucciones del examinador, debe inspirar profundamente. A continuación, la mano derecha del examinador debe repetir la maniobra de presionar hacia abajo, en sentido cefálico, y soltar. Esto debe realizarse con la mano derecha en el margen costal medio izquierdo y más lateralmente hasta que el examinador encuentre el bazo o esté convencido de que no puede palpar el borde esplénico. El borde esplénico es frecuentemente «afilado», pero puede sentirse «redondeado». Si el bazo sigue sin palparse, el paciente debe colocarse en posición lateral derecha y abordarse de una de las dos formas (véanse las figuras 150.3 y 150.4), según prefiera el examinador. En cualquiera de los dos casos, una vez que el examinador esté en posición, se deben repetir los mismos movimientos de la mano mientras el paciente inspira profundamente. Debe tenerse en cuenta que cuando esta maniobra se realiza con el examinador de pie detrás del paciente, los dedos están «enganchados» sobre el margen costal.
Figura 150.1
Al palpar sólo el borde esplénico en el margen costal derecho, es posible pasar por alto un bazo extremadamente agrandado por no palpar nunca lo suficientemente bajo para sentir el borde. La palpación del bazo debe comenzar muy por debajo del margen costal izquierdo utilizando los movimientos de la mano (más…)
Figura 150.2
Esta es la posición clásica para la palpación esplénica. Mientras el paciente inspira, el borde de un bazo agrandado desciende hasta la punta de los dedos del examinador.
Figura 150.3
Con el paciente en posición lateral derecha, se puede detectar un mínimo agrandamiento esplénico examinando por delante o por detrás del paciente. En la posición ilustrada aquí, el examen se realiza de forma muy parecida a la figura 150.2.
Figura 150.4
Algunos examinadores se sienten más cómodos examinando el bazo desde atrás del paciente, en la posición lateral derecha. En este caso, los dedos se «enganchan» sobre el margen costal.
Todas estas maniobras pueden realizarse en pocos minutos cuando el examinador tiene confianza en su técnica. Cuando se encuentra una masa en el cuadrante superior izquierdo, es importante considerar que podría no ser el bazo. El órgano más frecuente que se confunde con un bazo agrandado es un riñón izquierdo agrandado. La posición en el abdomen, las características del «borde» palpado y el movimiento en la inspiración suelen ser suficientes para identificar con seguridad un bazo agrandado. Sin embargo, si existe alguna duda, puede resolverse con una ecografía abdominal.
Si todas estas maniobras no consiguen demostrar el agrandamiento esplénico, es conveniente utilizar la percusión como paso final. Tanto en decúbito supino como en decúbito lateral derecho, se debe percutir el cuadrante superior izquierdo inmediatamente por debajo del margen costal y el margen costal inferior izquierdo en inspiración y espiración. Una opacidad que no está presente durante la espiración pero sí durante la inspiración debe sugerir la presencia de un bazo agrandado que ha descendido con la inspiración. En este caso, se debe repetir la palpación para intentar confirmar esta impresión.