Aunque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se prescriben con frecuencia1 y son mejor tolerados que los antidepresivos más antiguos, los efectos secundarios como la disfunción sexual limitan la aceptación de estos medicamentos por parte de los pacientes. El DSM-IV-TR clasifica la disfunción sexual inducida por la medicación como un tipo de disfunción sexual inducida por sustancias.2 Estas disfunciones se caracterizan por el deterioro de varias fases de la respuesta sexual (Tabla 1).2,3

Estimar la verdadera incidencia y prevalencia de la disfunción sexual relacionada con los ISRS puede ser difícil. Zimmerman et al4 compararon las evaluaciones clínicas de los psiquiatras de los pacientes deprimidos que recibían tratamiento continuo con los resultados de un cuestionario estandarizado sobre efectos secundarios y descubrieron que, aunque los psiquiatras preguntaban regularmente sobre los efectos secundarios sexuales, en el cuestionario los pacientes informaban de tasas más altas de casi todas las disfunciones sexuales. La incidencia de la disfunción sexual inducida por los ISRS también puede ser difícil de determinar porque algunas disfunciones sexuales suelen acompañar a un trastorno psiquiátrico primario5 o a una enfermedad física. Balon6 sugirió que la incidencia de la disfunción sexual asociada a los ISRS es del 30% al 50%, aunque otros han informado de incidencias mayores.

Pocos estudios de calidad se han centrado en identificar la naturaleza exacta y las causas de la disfunción sexual emergente del tratamiento con ISRS. Este artículo describe los mecanismos que pueden ser fundamentales para la disfunción sexual asociada a los ISRS.

Tabla 1

Disfunción sexual y el ciclo de respuesta sexual

No sólo la serotonina

Aunque los ISRS son relativamente selectivos para el sistema serotoninérgico, también afectan a otros sistemas de neurotransmisores (Tabla 2).7 Por ejemplo, se cree que a dosis altas la paroxetina bloquea la recaptación de norepinefrina y tiene un efecto anticolinérgico clínicamente significativo. Además, la sertralina es un potente inhibidor de la recaptación de dopamina.8 Por lo tanto, nuestro análisis incluirá estos neurotransmisores.

En su modelo de control dual de la respuesta sexual masculina, Bancroft et al9 analizan la interacción entre los mecanismos excitatorios e inhibitorios a nivel central y periférico. Por ejemplo, describen el papel de la mediación de la norepinefrina en el sistema de excitación central a través de la desinhibición de la dopaminergia y un posible mecanismo de la testosterona. También señalan la posible inhibición de la excitación sexual central por mecanismos neuropeptídicos y serotoninérgicos.

Las pruebas que relacionan la serotonina con la disfunción sexual no son concluyentes porque no existen agentes exclusivamente serotoninérgicos. Los fármacos utilizados con frecuencia para probar estas hipótesis suelen afectar a otros neurotransmisores, por lo que las conclusiones no son específicas de la serotonina. Los estudios en animales sobre el impacto de los agentes agonistas y antagonistas de la serotonina en la monta y la eyaculación han informado de resultados inconsistentes.10 Las funciones diferenciales de la activación de los receptores 5-HT1 y 5-HT2 en el comportamiento sexual pueden explicar algunas de estas inconsistencias.8 Sin embargo, en un estudio se observó que los agentes farmacológicos antiserotonérgicos aumentan la excitación sexual en animales de laboratorio,11 y en otro estudio se demostró que la interrupción de los axones serotoninérgicos en el haz medial del cerebro anterior de las ratas macho facilitaba la eyaculación.12

Monteiro et al13 encontraron una alta incidencia de anorgasmia en pacientes previamente orgásmicos después de recibir clomipramina, lo que puede atribuirse en parte a la acción serotoninérgica del fármaco. Esto llevó a los investigadores a plantear la hipótesis de que el tono serotonérgico central inhibe el comportamiento sexual. Sin embargo, sobre la base de las pruebas actuales, sería mejor considerar que la serotonina tiene un efecto modulador10 -en lugar de un efecto inhibidor completo- sobre el comportamiento sexual humano.

Con respecto al sistema parasimpático, durante mucho tiempo se creyó que las inervaciones colinérgicas median la erección del pene. Sin embargo, una hipótesis más plausible podría ser que la transmisión colinérgica parasimpática tiene, en el mejor de los casos, un efecto modulador cuando otros neurotransmisores -principalmente el sistema adrenérgico- se ven afectados por intervenciones farmacológicas concomitantes. Segraves10 propuso que la potenciación colinérgica de la actividad adrenérgica puede ser la principal responsable de la reversión inducida por el betanecol de la disfunción sexual inducida por los ISRS.

Se cree que el sistema adrenérgico desempeña un papel en la erección del pene y la eyaculación.10 Las fibras adrenérgicas inervan los conductos deferentes, las vesículas seminales, el trígono de la vejiga urinaria y la uretra proximal.14 El tejido contráctil y eréctil del pene está ricamente inervado por las fibras nerviosas adrenérgicas.10 La eyaculación está mediada por los receptores α1-adrenérgicos.10

Tabla 2

Neurotransmisores afectados por los ISRS

.